WWW.LIB.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные матриалы
 


Pages:   || 2 |

«УРАЛЬСКИЙ ЖУРНАЛ ПСИХИАТРИИ, НАРКОЛОГИИ И ПСИХОТЕРАПИИ № 1 (2) «Танкоград» в годы Великой Отечественной войны. Население города составляет около 1150000 человек. Агломерация с ...»

-- [ Страница 1 ] --

УРАЛЬСКИЙ ЖУРНАЛ

ПСИХИАТРИИ,

НАРКОЛОГИИ

И ПСИХОТЕРАПИИ

№ 1 (2)

«Танкоград» в годы Великой Отечественной войны. Население города составляет около

1150000 человек. Агломерация с Копейском, Коркино и другими населёнными пунктами

позволяет говорить о 2,1 млн. населения.

Челябинск – крупный промышленный центр с предприятиями металлургии, машиностроения и металлообработки, приборостроения, лёгкой и пищевой промышленности, крупный транспортный узел (железные и шоссейные дороги; Транссибирская магистраль, аэропорт).

Город находится на границе Урала и Сибири, располагаясь на восточном склоне Уральских гор, на 201 км южнее Екатеринбурга. Высота над уровнем моря – около 200–250 м.

Челябинск стоит на реке Миасс. «Уральский» и «сибирский» берега Челябинска соединяет Ленинградский мост, являющийся, по сути, «мостом из Урала в Сибирь».

На обложке журнала:

– Вид на реку Миасс в Челябинске

– Проспект Ленина в Челябинске С 1920 по 1960 гг. главная улица Челябинска носила имя Спартака, представлявшая ранее улицы Южный бульвар и Болгарскую (Сербскую). Переименование в 1960 году улицы Спартака в проспект Ленина сблизило Челябинск с иными советскими крупными городами (Челябинск стал миллионником с 1976 года), где главная улица города обязательно носила имя вождя мировой революции.

Протяженность проспекта Ленина составляет 7 км (от ул. Линейной и проходной Челябинского тракторного завода до ул. Лесопарковой). Проспект шириной 60–95 метров проходит с востока на запад Челябинска по территории Тракторозаводского, Советского и Центрального районов города. Застройка проспекта относится к XX веку.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

УРАЛО-ТЮМЕНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ

И НАРКОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

СВЕРДЛОВСКОЕ РЕГИОНАЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА ПСИХИАТРОВ

СВЕРДЛОВСКОЕ РЕГИОНАЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ НАЦИОНАЛЬНОГО НАРКОЛОГИЧЕСКОГО

ОБЩЕСТВА

УРАЛЬСКИЙ ЖУРНАЛ

ПСИХИАТРИИ, НАРКОЛОГИИ

И ПСИХОТЕРАПИИ

Выпуск 1 Научно-практический журнал Екатеринбург

УРАЛЬСКИЙ ЖУРНАЛ ПСИХИАТРИИ, НАРКОЛОГИИ И ПСИХОТЕРАПИИ, № 1 (2)

- Екатеринбург: УГМА, 2014. – 99 с.

ISBN 978-5-89895-624-0

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

УРАЛО-ТЮМЕНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ И НАРКОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

СВЕРДЛОВСКОЕ РЕГИОНАЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА ПСИХИАТРОВ

СВЕРДЛОВСКОЕ РЕГИОНАЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ НАЦИОНАЛЬНОГО НАРКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

УРАЛЬСКИЙ ЖУРНАЛ

ПСИХИАТРИИ, НАРКОЛОГИИ И ПСИХОТЕРАПИИ

Главн

–  –  –

А.Р. БЕЛЯВСКИЙ, д.м.н. (Екатеринбург), Н.Д. ДАВЫДОВА, д.м.н., проф. (Екатеринбург), О.В. ЗАБРОДИН (Екатеринбург), Б.В. ИЗАРОВСКИЙ, к.м.н. (Челябинск), И.И. КАЗАНЦЕВ (Тюмень), О.П. КОВТУН, д.м.н., проф. (Екатеринбург), С.А. КОРОТКИХ, д.м.н., проф. (Екатеринбург), А.М. КОСОВ (Челябинск), К.Б. МИСЮРА (Ханты-Мансийск), Т.М. НИКОЛАЕНКО, к.м.н. (Екатеринбург), М.Г. ПЕРЦЕЛЬ (Екатеринбург), Е.В. РОДЯШИН (Тюмень), О.В. СЕРДЮК (Екатеринбург), А.У. САБИТОВ, д.м.н., проф. (Екатеринбург), Г.Г. СОБОЛЕВА (Курган), М.В. ТЮРИН (Салехард) Редакционный совет

Председатель:

Н.Е. БУТОРИНА, д.м.н., профессор (Челябинск) Е.А. БРЮН, д.м.н., проф. (Москва), Г.Г. БУТОРИН, д.пс.н., проф. (Челябинск), Н.В. ГОВОРИН, д.м.н., проф. (Чита), А.В. ГОЛЕНКОВ, д.м.н., проф. (Чебоксары), Л.Н. ГОРОБЕЦ, д.м.н., проф. (Москва), Ю.П. ДАНИЛОВ, к.м.н. (Мэдисон, Висконсин, США), Ю.В. ДРОЗДОВСКИЙ, д.м.н., проф. (Омск), А.Ю. ЕГОРОВ, д.м.н., проф. (Санкт-Петербург), М.В. ЗЛОКАЗОВА, д.м.н., проф. (Киров), М.В. ИВАНОВ, д.м.н., проф. (Санкт-Петербург), С.А. ИВАНОВА, д.м.н., проф. (Томск), А.М. КАРПОВ, д.м.н., проф. (Казань), Ю.В. КОВАЛЕВ, д.м.н., проф. (Ижевск), Ц.П. КОРОЛЕНКО, д.м.н., проф. (Новосибирск), Е.Н. КРИВУЛИН, д.м.н., проф. (Челябинск), Е.М. КРУПИЦКИЙ, д.м.н., проф. (Санкт-Петербург), В.И. КРЫЛОВ, д.м.н., проф. (Санкт-Петербург), И.В. МАКАРОВ, д.м.н., проф. (Санкт-Петербург), Е.В. МАКУШКИН, д.м.н., проф. (Москва), Е.В. МАЛИНИНА, д.м.н., проф. (Челябинск), В.Д. МЕНДЕЛЕВИЧ, д.м.н., проф. (Казань), А.А. ОВЧИННИКОВ, д.м.н., проф. (Новосибирск), И.В. ОЛЕЙЧИК, д.м.н. (Москва), Н.Н. ПЕТРОВА д.м.н., проф. (Санкт-Петербург), Б.Ю. ПРИЛЕНСКИЙ, д.м.н., проф. (Тюмень), Н.Г. НЕЗНАНОВ, д.м.н., профессор (Санкт-Петербург), Т.В. РАЕВА, д.м.н., проф. (Тюмень), Т.В. РОГАЧЕВА, д.пс.н., проф. (Екатеринбург), В.А. РОЗАНОВ, д.м.н., проф. (Одесса, Украина), Ю.А. РОССИНСКИЙ, д.м.н., проф. (Павлодар, Казахстан), В.А. РУЖЕНКОВ, д.м.н., проф. (Белгород), Н.С. СЕДИНИНА, д.м.н., проф. (Пермь), А.В. СЕМКЕ, д.м.н., проф. (Томск), Ю.П. СИВОЛАП, д.м.н., проф. (Москва), Г.Г. СИМУТКИН, д.м.н. (Томск), В.С. СОБЕННИКОВ, д.м.н., проф. (Иркутск), В.А. СОЛДАТКИН, д.м.н., проф. (Ростов-на-Дону), А.Г. СОФРОНОВ, д.м.н., проф. (Санкт-Петербург), А.А. СУМАРОКОВ, д.м.н., проф. (Красноярск), Г.М. УСОВ, д.м.н., проф. (Омск), Ю.В. УШАКОВ, д.м.н. (Москва), И.В. ШАДРИНА, д.м.н., проф. (Челябинск), В.К. ШАМРЕЙ, д.м.н., проф. (Санкт-Петербург), И.И. ШЕРЕМЕТЬЕВА, д.м.н., проф. (Барнаул), А.Б. ШМУКЛЕР, д.м.н., проф. (Москва), В.Л. ЮЛДАШЕВ, д.м.н., проф. (Уфа), К.К. ЯХИН, д.м.н., проф. (Казань)

–  –  –

Editorial Board Chairman: S.М. Кutepov, Prof. (Ekaterinburg) A.R. BELYAVSKIY, doc. med. sci. (Ekaterinburg), N.S. DAVYDOVA, prof. (Ekaterinburg), O.V. ZABRODIN (Ekaterinburg), B.V. IZAROVSKIY, Ass. Prof. in Ped. Sci. (Chelyabinsk), I.I. KAZANTSEV (Tyumen), O.P. KOVTUN, prof. (Ekaterinburg), S.A. KOROTKIH, prof. (Ekaterinburg), A.M. KOSOV (Chelyabinsk), K.B. MISYURA (Khanty-Mansiysk), T.M. NIKOLAENKO, ass. prof. med. sci. (Ekaterinburg), M.G. PERTSEL (Ekaterinburg), E.V. RODYASHIN (Tyumen), O.V. SERDYUK (Ekaterinburg), A.U. SABITOV, prof. (Ekaterinburg), G.G. SOBOLEVA (Kurgan), M.V. TYURIN (Salekhard) Editorial Council

Chairman:

N.E. BUTORINA, prof. (Chelyabinsk) E.A. BRYUN, doc. med. sci. (Moscow), G.G. BUTORIN, prof. (Chelyabinsk), Yu.P. Danilov, Phd, senior sci. (Madison, Wisconsin, USA), Yu.V. DROZDOVSKIY, prof. (Omsk), A.Yu. EGOROV, prof. (St.-Petersburg), A.V. GOLENKOV, prof. (Cheboksary), L.N. GOROBETS, prof. (Moscow), N.V. GOVORIN, prof. (Chita), M.V. IVANOV, prof. (St.-Petersburg), S.A. IVANOVA, prof. (Tomsk), A.M. KARPOV, prof. (Kazan), Ts.P. KOROLENKO, prof. (Novosibirsk), Yu.V. KOVALEV, prof. (Izhevsk), E.N. KRIVULIN, prof. (Chelyabinsk), E.M. KRUPITSKY, prof. (St.-Petersburg), V.I. KRYLOV, prof. (St.-Petersburg), I.V. MAKAROV, prof. (St.-Petersburg), E.V. MAKUSHKIN, prof. (Moscow), E.V. MALININA, prof. (Chelyabinsk), V.D. MENDELEVICH, prof. (Kazan), N.G. NEZNANOV, prof. (St.-Petersburg), I.V. OLEICHIK, doc. med. sci. (Moscow), A.A. OVCHINNIKOV, prof. (Novosibirsk), N.N. PETROVA, prof. (St.-Petersburg), B.Yu. PRILENSKIY, prof. (Tyumen), T.V. RAEVA, prof. (Tyumen), T.V. ROGACHEVA, prof. (Ekaterinburg), Yu.A. ROSSINSKIY, prof. (Pavlodar, Kazakhstan), V.А. ROZANOV, prof. (Odessa, Ukraine), V.A. RUZHENKOV, prof. (Belgorod), N.S. SEDININA, prof. (Perm), A.V. SEMKE, prof. (Tomsk), G.G. SIMUTKIN, prof. (Tomsk), Yu.P. SIVOLAP, prof. (Moscow), I.V. SHADRINA, prof. (Chelyabinsk), V.K. SHAMREY, prof. (St.-Petersburg), I.I. SHEREMETYEVA, prof. (Barnaul), A.B. SHMUKLER, prof. (Moscow), V.S. SOBENNIKOV (Irkutsk), A.G. SOFRONOV, prof. (St.-Petersburg), V.A. SOLDATKIN, prof. (Rostov-on-Don), A.A. SUMAROKOV (Krasnoyarsk), Yu.V. USHAKOV, doc. med. sci. (Moscow), G.M. USOV, prof. (Omsk), K.K. YAKHIN, prof. (Kazan), V.L. YULDASHEV, prof. (Ufa), M.V. ZLOKAZOVA, prof. (Kirov)

–  –  –

Резюме: работа посвящена исследованию связи такого психологического предиктора суицидального поведения как безнадежность, нозологически очерченных аффективных расстройств и некоторых аспектов социального и психологического благополучия у суицидентов с гипотетическим конструктом «безнадёжная депрессия». Полученные данные косвенно указывают на низкую нозологическую специфичность этого конструкта, а также на вероятную связь с гендерно-специфическими аспектами суицидальной предиспозиции.

Ключевые слова: суицид, депрессия, безнадёжность, безнадёжная депрессия, аффективные расстройства, дистимия, посттравматическое стрессовое расстройство.

<

–  –  –

Abstract: The study explore association of the Hopelessness (as psychological predictor of suicidal behavior), affective disorders and some aspects of social and psychological well-being of suicide attempters with a hypothetical construct of the “Hopelessness Depression”. The data obtained indirectly indicate low nosological specificity of this construct, as well as it’s probable association with the gender-specific aspects of suicidal predisposition.

Keywords: suicide, depression, hopelessness, hopelessness depression, affective disorders, dysthymia, post-traumatic stress disorder Суицидальное поведение (суицидальная попытка и суицид) относится к одной из актуальных медико-психологических проблем современности. Предсказание суицидального поведения опирается на диагностику аффективных расстройств [19], личностных расстройств («пограничное расстройство» [8, 20]) и личностных измерений (например, нейротизма [9]), а также на ряд психологических конструктов, прежде всего, на безнадёжность [14].

Безнадежность, как крайнее проявление жизненного пессимизма, по своей природе является комплексным аффективно-когнитивным феноменом [7]. Описанные группы риска и предикторы суицидальности являются слишком широкими и недостаточно специфичными категориями. В связи с этим последние десятилетия предпринимаются попытки «синтеза» и таксономической верификации различных подтипов депрессивных синдромов, которые могли бы улучшить ситуацию с оценкой риска суицидального поведения в практическом аспекте и помочь в развитии теоретических представлений суицидологии.

Предполагается, что такие синдромы в большей степени связаны с суицидальным поведением, чем стандартные диагностические категории, например, монополярные депрессии и пр. К числу подобных синдромов можно отнести так называемую безнадёжную депрессию (hopelessness depression, [2]), тесно связанную с суицидальностью [15], а также альтернативный конструкт – «мужское» депрессивное расстройство [18]. Несмотря на некоторые успехи, попытки «наполнить» конструкт безнадёжная депрессия (БД) конкретным клинико-феноменологическим смыслом приводят к противоречивым результатам [11], что позволяет рассматривать данный конструкт скорее гипотетическим. Аналогичной представляется ситуация и с «мужским» депрессивным расстройством [16].

В отечественной психиатрии исследованиям подобного рода конструктов уделяется недостаточно внимания. В то же время верификация данного конструкта в различных социокультурных условиях могла бы послужить цели более полного его описания. В настоящей работе мы попытались протестировать феноменологически доступные характеристики психического состояния лиц, совершивших попытку самоубийства (глубина депрессии и безнадежность, психосоциальное благополучие, выраженность депрессии и частота депрессивных эпизодов) на предмет их способности подтвердить клиническую адекватность такого конструкта как «безнадежная депрессия». Данная работа учитывала гендерный аспект, что продиктовано особой актуальностью исследований конструкта «мужская депрессия».

Как указывает Abramson L.Y., et al. [2], сама по себе безнадёжность не идентична БД, а является скорее конечной точкой ее развития. В связи с этим исходной, «рамочной» гипотезой в настоящем исследовании было предположение о том, что феномен безнадёжности (ФБ), выявляемый при помощи Шкалы безнадежности Бека, может служить феноменологическим маркером БД. Опираясь на это предположение, нами были сформулированы рабочие гипотезы, эмпирическая проверка которых позволила бы составить представление о возможных феноменологических границах данного конструкта.

Такими гипотезами оказались следующие:

1. Переживание ФБ пациентами с нозологически «оформленными» депрессивными расстройствами ведет к углублению депрессии, что можно верифицировать при помощи клинических шкал;

2. Переживание ФБ влияет на взаимосвязь глубины депрессии с субъективным и объективным аспектами психосоциальной адаптации;

3. Генезис ФБ связан, с одной стороны, с распространённостью в популяции некоторых психических расстройств, с другой – с усложнением структуры спектра депрессивных расстройств в тестируемой выборке.

Материал и методы Данные, использованные в работе, получены при выполнении шведско-украинского исследовательского проекта «Генетическое исследование суицида и суицидальных попыток» (рук.

– проф. Д. Вассерман, проф. В.А.Розанов, при финансовой поддержке Wallenberg Foundation). Из базы данных лиц, совершивших суицидальные попытки (СП), была отобрана группа суицидентов численностью в 650 человек (данная группа состояла из пациентов стационаров и амбулаторных учреждений города Одесса в возрасте от 18 до 79 лет). Критерием исключения было наличие сопутствующего интеллектуального снижения различного происхождения и психотические расстройства спектра шизофрении.

В группу вошли 337 мужчин (51,8%) и 313 женщин (48,2%). Средний возраст мужчин составил 23,00 ± 5,10 лет, женщин – 24,42 ± 5,01. В соответствии с целями исследования группа суицидентов была протестирована при помощи Шкалы безнадёжности Бека (Beck Hopelessness Scale) [7] в модифицированном (сокращённом) варианте, предложенном A-M. Aish и D. Wasserman [3]. Вследствие чего выборка была разбита на две подгруппы в соответствии с наличием или отсутствием ФБ. В первую группу лиц, обнаруживающих ФБ, вошли 225 (34,6%) человек, из них мужчин – 124 (55,1%), женщин – 101 (44,9%). Средний возраст мужчин и женщин в этой группе соответственно 23,65 ± 5,3 и 23,96 ± 5,04 года. Во вторую группу, не обнаруживающих ФБ, вошли 425 человек (65,4%), распределение по половому признаку в этой группе оказалось равномерным, по 213 человек мужчин и 212 человек женского пола. Средний возраст мужчин составил 24,07 ± 5,09, женщин – 24,36 ± 5,22.

Степень тяжести (летальности) СП оценивалась в соответствии с 8-балльной «Медицинской шкалой самоповреждений» (0 баллов без последствий, 8 баллов –летальный исход). В базе данных содержались сведения о лицах, совершивших попытки, оцениваемые в 2 балла и более (2 балла подразумевают наличие лёгких, но клинически отчётливых медицинских последствий). С целью диагностики определенного набора психических расстройств использовали структурированный диагностический опросник СIDI 2.1 «Комплексное международное диагностическое интервью Всемирной Организации Здравоохранения» (The WHO Composite International Diagnostic Interview) в компьютерном варианте в соответствии с критериями ICD-X и DSM-IV-R. Данный опросник представляет собой полностью структурированное интервью, предназначенное для использования в эпидемиологических и кросс-культуральных исследованиях, а также для клинических целей [13]. Количество случаев тех или иных расстройств с учётом гендерного признака, выявленных с использованием данного инструмента, представлено в табл. 1.

–  –  –

Для реализации поставленных в исследовании задач наряду со Шкалой безнадежности

Бека и описанным диагностическим интервью использовались следующие инструменты:

1. GAF – ось V диагностической системы DSM-IV предназначена для общей оценки функционирования («Глобальная оценка функционирования») и предполагает использование экспертной оценки на основе 100-балльной шкалы;

2. Шкала благополучия ВОЗ (WHO-5) [12] предназначена для измерения субъективного ощущения благополучия как части концепции качества жизни [6]. Психологическое благополучие рассматривается как антипод измерения «негативная аффективность», прежде всего депрессии. Шкала оценивает актуальное субъективное самочувствие индивида по пяти пунктам (оценка состояния бодрости, спокойствия, активности, утомляемости, степень интереса к жизни) в баллах от 0 до 5. Оценки ниже 13 баллов свидетельствует о неблагополучии, и являются показанием к обследованию на предмет депрессии по МКБ-10.

3. Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI) предназначена для оценки депрессивных симптомов у обследуемого на текущий период и представляет собой 22-пунктовую шкалу, описывающую наиболее часто встречающиеся депрессивные феномены. Сумма баллов менее 9 интерпретируется как отсутствие депрессии; сумма баллов от 10 до 18 – «умеренно выраженная депрессия», от 19 до 29 – «критический уровень» и от 36 до 63 баллов – «явно выраженная депрессивная симптоматика» [1].

Полученные результаты и обсуждение Гипотезы 1 и 2. На первом этапе нами были протестированы гипотезы о модерировании ФБ связи между: 1) частотой аффективных расстройств и глубиной депрессии;

2) уровнем социальной адаптации (общее функционирование личности по шкале GAF и Индекс благополучия ВОЗ) и глубиной депрессии. Для оценки выраженности и статистической значимости данных эффектов была построена многофакторная модель с применением регрессионного/дисперсионного анализа. В качестве меры модерирующего эффекта использовался статистический коэффициент p2. Выборка разбита на две подвыборки по половому признаку. В качестве независимой переменной в модель включались переменные «Любое аффективное расстройство» (отражает совокупную частоту всех депрессивных диагнозов в выборке (F3, см. Таблицу 1), в качестве зависимой – глубина депрессии по BDI. Аналогичная модель тестировалась и для независимой переменной F34.1 (Дистимия). Результаты моделирования представлены в табл. 2.

–  –  –

Как видно из представленных данных, эффекты ФБ гендерно-специфичны. На рис. 1, 2, 3 и 4 представлено графическое изображение полученных моделей. Графическое моделирование показало, что у мужчин ФБ делает более сильной (по модулю) связь между GAF и глубиной депрессии, у женщин модерация проявляется не в усилении или ослаблении связи, а в ее «сдвиге вправо», в сторону бльших значений. Таким образом, можно полагать, что для мужчин переживание ФБ означает «уязвимость» лишь в отношении депрессивного реагирования (например, в отношении различных потерь, в том числе – снижения социального статуса и подобного рода утрат). Следовательно, шкала GAF может оказаться легко доступной (в силу очевидности измеряемого параметра) и ценным диагностическим критерием в диагностике БД, отражая способность личности осуществлять свои обычные социальные и профессиональные роли.

Итак, для мужчин условно депрессогенной становится лишь тот ФБ, который связан с подобного рода «внешне верифицируемыми», т.е. социально-значимыми потерями. В то же время для «безнадёжных» женщин при снижении качества субъективно-переживаемого общего (социально-психологического) «самочувствия» выраженность депрессивной реакции более значительна по сравнению с теми, кто не отличается повышенным пессимизмом. Т.о. можно предположить, что для женщин уровень «внутреннего благополучия»

в свою очередь опосредует (медиирует) влияние травматических/негативных событий на аффективное состояние суицидента. Это предположение требует эмпирической проверки.

Видимо, для мужчин лишь «сдвиги» во внешних аспектах качества жизни (способность функционировать) способны приводить к таким последствиям, репрезентируя возможно специфическую мужскую нарциссическую уязвимость, ассоциированную с ФБ. Акцент на этом аспекте позволяет сделать ещё одно важное предположение в контексте заявленной для обсуждения проблематики: мужчины могут переживать дистресс, «реагируя» таким депрессивным спектром расстройств, которое не всегда может быть измерено инструментами, подобными Шкале депрессии Бека. Такая гипотеза совпадает с основным руслом исследований, посвященных специфической «мужской» депрессии как таксономической единицы, а также может частично объяснять т.н. суицидальный парадокс [10]. Суть этого парадокса (более высокая частота депрессивных расстройств, свойственная женщинам, сочетается с более высокой частотой завершённых суицидов у мужчин) может объясняться трудностями в диагностике такого рода гендерно-специфического расстройства.

Графическое отображение некоторых эффектов модерации безнадежностью связи между психопатологическими/психологическими переменными и уровнем депрессии (гендерный аспект).

Рис. 1. Изображение эффектов модерации, Рис. 2. Изображение эффектов модерации, если предиктором является любое если предиктором является любое аффективное аффективное расстройство (мужчины) расстройство (женщины)

–  –  –

Данные, представленные в табл. 6, показывают, что только в одном из случаев улучшение модели было близким к уровню статистической значимости – при добавлении 1-го блока у мужчин. Следует отметить, что одновременное включение в модель всех трех диагностических категорий в составе одного блока не улучшало регрессионную модель по сравнению с «нулевой» моделью ни у мужчин (2 = 4,535, df = 3, р = 0,209), ни у женщин (2 = 4,899, df = 3, р = 0,179). Также не приводило к статистически значимому улучшению моделей одновременное включение категорий F32 и F33 на втором этапе в качестве переменных второго блока (2 = 0,801, df = 2, р = 0,670 – у мужчин, 2 = 2,268, df = 2, р = 0,322 – у женщин).

Несмотря на то, что данные модели формально были статистически пригодными, (см.

результаты теста Хосмера и Лемешоу, Таблица 7), их прогностическая ценность оказалась низкой (на это указывают низкие значения коэффициентов детерминации). В целом иерархическое моделирование показало, что накопление в выборке диагнозов депрессивных расстройств практически не ведёт к росту вероятности встретить у суицидента такой психологический феномен, как безнадежность. Этот факт свидетельствует в пользу того, что

–  –  –

Таким образом, полученные результаты позволяют отвергнуть первую из тестируемых гипотез: доступная инструментальному измерению тяжесть депрессивного расстройства не связана с переживанием ФБ суицидентом. Иными словами, такие результаты отчасти говорят против возможности того, что конструкт БД ассоциирован с нозологическими единицами, учтёнными в настоящем исследовании и, тем более, вряд ли идентичен диагнозу монополярной депрессии. В своременной литературе высказывается предположение исследователей, утверждающих, что данный кoнструкт скорее отражает некое особое измерение в массиве психопатологических феноменов депрессивного круга [12].

Гипотеза 2 подтверждена частично, учитывая обнаруженные гендерные различия. Последние указывают на то, что гипотетический конструкт БД может иметь реактивную природу, причём у мужчин и женщин этот конструкт может быть связан с различиями в структуре стресс-диатезной предиспозиции. Частичное подтверждение третьей гипотезы также указывает на эту возможность: предсказание ФБ дистимией у мужчин и ПТСР у женщин поддерживает высказанную R.K. Pitman (1997) гипотезу о связи монополярных депрессий и ПТСР с разными сторонами переживания травматического процесса [17]. Полученные данные также ставят интересную проблему относительно связи ФБ и, соответственно, БД со спектром т.н. «подпороговых» диагнозов, т.е. диагностических случаев, не полностью соответствующих спискам критериев диагностики (в том числе и хронологическим). Некоторые исследования показывают существенную связь суицидальности с этим спектром психопатологии [5]. Слабая ассоциация ФБ с диагностическими категориями может объясняться накоплением в популяции суицидентов как раз с такими проявлениями, вероятно, характеризующимися скоротечностью и неполнотой клинической картины.

В целом, согласно результатам исследования можно заключить, что конструкт «безнадежная депрессия» является клинической реальностью. ФБ (как и БД), вероятнее всего, связаны с личностными особенностями человека, определяющими характер реагирования на стресс, что, несомненно, имеет клинико-прогностическое значение, определяя направления дальнейших исследований в данной области знаний.

Библиография

1. Бек А.Т., Раш Д.А., Шо Б.Ф., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии / А.Т. Бек, Д. А. Раш, Б.Ф. Шо, Г. Эмери. – Питер, 2003. – С. 298.

2. Abramson L.Y., Metalsky G.I., Alloy L.B. Hopelessness depression: A theory-based subtype of depression // Psychological Review. – 1989. – Vol. 96. – P. 358–372.

3. Aish A-M., Wasserman D. Does Beck’s Hopelessness Scale really measure several components? // Psychological Medicine. – 2001. – Vol. 31. – P. 367–372.

4. Alley J.C. Life-threatening indicators among the Indochinese refugees // Suicide and Life-Threatening Behavior. – 1982. – Vol. 12. – P. 46–51.

5. Balazs J., Bitter I., Lecrubier Y., Csiszer N. Prevalence of subthreshold forms of psychiatric disorders in persons making suicide attempts in Hungary // Eur. Psychiatry. – 2000. – Vol. 15. – P. 354–361.

6. Bech P., Olsen L.R., Kjoller M., Rasmussen N.K. Measuring well-being rather than the absence of distress symptoms: A comparision of the SF-36 Mental Health subscale and the WHO-five wellbeing scale // International Journal of Psychiatric Research. – 2003. – Vol.12 (2). – P. 85–91.

7. Beck A.T., Weisman A., Lester D., et al. The measurements of pessimism. The Hopelessness Scale. // J. Consult. Clin. Psychol. – 1974. – Vol.41. – P. 861 – 865.

8. Brodsky B.S., Malone K.M., Ellis S.P., Dulit R.A., Mann J.J. Characteristics of borderline personality disorder associated with suicidal behavior // Am. J. Psychiatry. – 1997. – Vol. 154. – P. 1715 – 1719.

9. Chioqueta A.P. Stiles T.C. Personality traits and the development of depression, hopelessness, and suicide ideation // Personality and Individual Differences. – 2005. – Vol. 38. – Iss. 6. – P. 1283–1291.

10. Gunnell D., Rasul F., Stansfeld S.A., Hart C.L., Davey S.G. Gender differences in self-reported minor mental disorder and its association with suicide. A 20-year follow-up of the Renfrew and Paisley cohort // Soc Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. – 2002. – Vol. 37. – Iss. 10. – P. 457–459.

11. Joiner T.E. Jr, Steer R.A., Abramson L.Y, Alloy L.B., Metalsky G. I., Schmidt N.B. Hopelessness depression as a distinct dimension of depressive symptoms among clinical and non-clinical samples // Behaviour Research and Therapy. – 2001. – Vol. 39. – Iss. 5. – P. 523–536.

12. Kaplan R., Bush J., Berry C. Health status: types of validity and the index of well-being // Healh Services Research. – 1976. – № 11. – P. 478–507.

13. Kessler R.C., stun T.B. The World Mental Health (WMH) Survey Initiative Version of the World Health Organization (WHO) Composite International Diagnostic Interview (CIDI) // International Journal of Methods in Psychiatric Research. – 2004. – Vol. 13. – № 2. – P. 93–121.

14. Kuo W., Gallo J., Eaton W. Hopelessness, depression, substance disorder, and suicidality – a 13-year community-based study // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. – 2004. – Vol. 39(6). – P. 497–501.

15. Miranda R., Fontes M., Marroquin B. Cognitive content-specificity in future expectancies: role of hopelessness and intolerance of uncertainty in depression and GAD symptoms // Behavior Res. Ther.

– 2008. – V. 46(10). – P. 1151–1159.

16. Mller-Leimkhler A-M., Ycel M. Male depression in females? // Journal of Affective Disorders.

– 2010. – Vol. 121. – Iss. 1–2. – P. 22–29.

17. Pitman R.K. Overview of biological themes in PTSD / R. Yehuda, McFarlane (Eds.) // Psychobiology of Post-Traumatic Stress Disorder. – N.Y., 1997.

18. Rutz W., Rihmer Z. Suicidality in men – practical issues, challenges, solutions // The Journal of Men’s Health & Gender. – 2007. – Vol. 4. – Iss. 4. – P. 393–401.

19. Witte T.K., Timmons K.A., Fink E., Smith A.R., Joiner T.E. Do major depressive disorder and dysthymic disorder confer differential risk for suicide? // Journal of Affective Disorders. – 2009. – Vol. 115. – Iss. 1–2. – P. 69–78.

20. Yen S., Shea T., Pagano M., Sanislow C.A., Grilo C.M., McGlashan T.H., Skodol A.E., Bender D.S., Zanarini M.C., Gunderson J.G., Morey L.C. Axis I and axis II disorders as predictors of prospective suicide attempts: findings from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study // J. Abnorm. Psychol. – 2003. – Vol. 112. – P. 375–381.

–  –  –

Резюме: приводятся результаты анкетирования пациентов с суицидальным поведением, где выяснялось их отношение к действиям близких и родственников, пытавшихся предотвратить суицидальную попытку. Родственники были обучены ряду несложных психотерапевтических вмешательств. В исследовании сравнивались четыре группы пациентов и их близких с учетом возможного конфликта между ними и с учетом наличия или отсутствия вовлеченного в профилактику родственника. Результаты свидетельствуют о положительном восприятии программы привлечения близкими пациентами с критическим отношением к суицидальной попытке.

Ключевые слова: самоубийства, родственники, профилактика, конфликт, вмешательство, программа.

–  –  –

Summary: The results of the survey of patients with suicidal behavior, where it was found out their relationship to the actions of friends and relatives who tried to prevent a suicide attempt. Relatives were training a number of simple psychotherapeutic interventions. The study compared four groups of patients and their loved ones with the possibility of conflict between them, taking into account whether or not involved in the prevention of a relative. The results indicate a positive perception of the program to attract close to patients with critical attitude to the suicide attempt.

Keywords: suicide, relatives, prevention, conflict, intervention, program.

Исследования эффективности превенции суицидальной угрозы представляются актуальными в связи с высокими показателями суицидальной смертности и социальной значимостью проблемы (3). К сожалению, возможностей по реализации мер предотвращения суицида непосредственно перед его совершением мало. Карточка с контактной информацией о специалисте и его телефон, некоторые фармацевтические средства, психологическая и психотерапевтическая помощь действенны, но часто недоступны в момент наивысшей суицидальной опасности, когда решение о суициде уже принято. В этот момент суицидент часто и не думает о возможности обращения за какой- либо помощью. Не принимает он ее даже и на следующий день после посещения специалиста, наличия всей информации и выписанных фармакосредств.

Причина феномена заключается в высокой аффективной напряженности, душевной боли, суженном сознании, реже с иными особенностями пресуицида (6). Человек в этом состоянии зачастую не способен сосредоточиться на поиске выхода из кризисной ситуации. В этот опасный период важным оказывается присутствие рядом другого, значимого для суицидента человека, который может и не быть суицидологом, но знает, что следует предпринять, а чего делать категорически не стоит, осведомлен о «сигналах» суицидальной опасности. Такими людьми чаще всего оказываются близкие пациента (1), а не врачи.

В этой связи, одной из основных задач становится обучение и подготовка, обеспечение условий для необходимых действий близких в ситуации высокого суицидального риска и его предупреждения.

В ряде стран для профилактики суицида проведены широкие психобразовательные кампании среди населения и активно вовлечены интернисты (2). В России пока не реализованы государственные и региональные программы предупреждения суицида. Однако существенным резервом неформальной помощи может стать институт семьи и близкородственных связей (4, 7). Таким образом, вовлечение близких потенциального суицидента в процесс обучения в роли активных помощников может способствовать предотвращению суицида.

В отделе суицидологии Московского НИИ психиатрии разработана программа превенции суицидов, включающая обучение близких суицидента доврачебному кризисному вмешательству, издано пособие для родственников (5). Важно отметить, что для целостной оценки складывающейся суицидальной ситуации более важна позиция самих суицидентов, что и послужило поводом к настоящему исследованию.

Цель исследования заключалалсь в выяснении отношения суицидентов к аспектам программы «Включения родственников в профилактику суицида».

Материал и методы Исследование проведено в группе из 69 пациентов (32 мужчины и 37 женщин) с личностным расстройством (МКБ-10) в возрастном диапазоне от 18 до 44 (29,2±6,1) лет, обратившихся в отдел суицидологии самостоятельно или по направлению специалиста в состоянии постсуицида или редукции пресуицида с критическим отношением к истинной суицидальной попытке или замыслам. При этом преобладали лица со средним образованием – 43 человека, учащиеся и лица с высшим образованием – по 13 человек. Все пациенты имели близких, с которыми вместе проживали. Включенные в исследование отличались соматоневрологическим здоровьем, были трудоспособны и дали информированное согласие на участие в анкетировании. Также в исследовании приняли участие соматически и психически здоровые близкие суицидентов.

Таким образом, выборка пациентов была разделена на следующие 4 группы. Следует отметить, что во всех группах, независимо от возможного актуального межличностного конфликта, были возможны постоянные связи суицидента с живущим рядом близким человеком.

1 группа (n = 9) – без включения близких в программу (БК) – нет конфликта.

2 группа (n = 15) – без включения близких (СК) – есть конфликт.

3 группа (n = 21) – с включением близких (АБК) – нет конфликта.

4 группа (n = 24) – с включением близкого (активного участника программы) (АСК) – конфликт.

Программа обучения близких состояла из следующих последовательных этапов:

1 этап – исследование возможности партнерства суицидента и включенного в программу близкого;

2 этап – исследование возможностей привлечения других лиц из микроокружения;

3 этап – заключение трехстороннего «суицидологического контракта», включающего близкого (или иных значимых для суицидента лиц);

4 этап – формализованное описание состояния пациента с привлечением визуально-аналоговых шкал;

5 этап – обучение близкого и/ или иных лиц;

6 этап – разработка протокола динамического контроля психического состояния и суицидального риска пациента (что, где, когда, как и какими способами будет измеряться, и какими шкалами);

7 этап – разработка режима микросессий, осуществляемых близким пациента (разговор в режиме «сострадательной эмпатии»; выявление мыслей, рождающих негативные переживания, и, по возможности, коррекция этих мыслей методами когнитивно-поведенческой психотерапии.

Навыкам микросессий близкие обучены за 2–3 часа, информированы о ресурсах экстренной помощи, возможна круглосуточная телефонная связь и/ или он-лайн (и/или офлайн) контакт с лечащим врачом.

В анкету-опросник суицидента включен ряд вопросов (на которые следовало ответить только «да» или только «нет»). Обращение к суицидологу помогло предотвратить самоубийство? Ваш близкий помог предотвратить самоубийство? Поведение Вашего близкого увеличило риск самоубийства? Контакты с близким вызывали у Вас негативные реакции?

Контакты с близким дали надежду решить проблему? Беседы, которые вел с Вами близкий по просьбе суицидолога, помогали предотвращению суицида? Если такие беседы велись, то беседы с Вашим близким по просьбе суицидолога были полезны? В остром состоянии Вы сами искали помощи у близких? Помощь близкого улучшила Ваши отношения?

Статистическая обработка данных с помощью программы StatPlus Professional Biostat (v. 2009). Применена описательная статистика и процедуры сравнения выборок непараметрическими методами. Близкие и пациенты не знали, в какую программу они включены, но это было известно исследователю (частичное ослепление). Рандомизация осуществлена блоковым методом, при этом включение в ту или иную группу было случайным.

Результаты исследования Данные полученные при анкетировании испытуемых всех четырех групп, представлены в виде абсолютных показателей утвердительных высказываний в таблице (иными словами частота ответа «да»).

Результаты анкетирования в группах (утвердительные высказывания) Вопрос анкеты/ группа БК СК АБК АСК

1. Ваше обращение к суицидологу помогло предотвратить самоубийство? 7 11 17 19

2. Ваш родственник (близкий) помог предотвратить самоубийство? 3 3 20 18

3. Поведение Вашего родственника увеличивало риск Вашего самоубийства? 2 9 2 6

4. Контакты с родственником вызывали у Вас негативные реакции? 4 12 4 8

5. Контакты с родственником давали надежду на решение проблем? 5 3 19 18

6. Беседы, которые вел с Вами Ваш родственник (или близкий) по просьбе --- --- 20 18 суицидолога помогали предотвращению суицида или нет? (если такие беседы велись)

7. Беседы, которые вел с Вами Ваш родственник (или близкий) по просьбе --- --- 17 17 суицидолога были для Вас полезными? (если такие беседы велись)

8. В остром состоянии, Вы сами искали помощи от родственника? 4 7 13 14

9. Вы считаете, что помощь Вашего родственника улучшила ваши отношения? 3 3 10 8 Всего человек в группе 9 15 21 24 Как видно из представленных данных, оценка полезности обращения к специалисту суицидологу (вопрос анкеты «Ваше обращение к суицидологу помогло предотвратить самоубийство?)» в разных группах отличалась незначительно. Статистически достоверные различия между группами БК и СК, группами БК – АБК, СК – АСК и АБК – АСК не обнаружены.

По второму вопросу анкеты в группах, где родственники занимали активную позицию в профилактической работе, различия были достоверными и между группами БК-АБК составили: хи-квадрат (df = 1) = 9,68 (р = 0,0018), йетса хи-квадрат = 7,1 (р = 0,007), тест МакНемара (степ. своб. = 1) = 8,3(3) при р=0,0039. Между группами СК и АСК различия также были достоверны, показатель хи-квадрат (df = 1) = 11,2 (при р=0,0008), йетса хи-квадрат = 9,13 (р = 0,0025), Мантель-Гензель = 10,9 (р = 0,0009), Тест МакНемара (степ. своб.=1) = 1,2 (р = 0,27).

По третьему вопросу анкеты обнаружено одно статистически достоверное различие между группами БК и СК по хи-квадрат (df=1) = 4,55 и уровне достоверности = 0,03. Однако в тесте йетса хи-квадрат и Мантель-Гензель данные не были достоверными, учитывая, что эти тесты рассчитаны на малые группы, результат статистической обработки скорее оценивается, как сомнительный.

В четвертом вопросе анкеты статистически достоверные различия обнаружили группы СК и АСК при хи-квадрат (df = 1) = 8,04 (р = 0,0045), йетса хи-квадрат = 6,28 при р = 0,01, Мантель-Гензель = 7,84 при р = 0,0051.

В пятом вопросе анкеты в группах с вовлекаемым в профилактику суицида родственником утвердительные ответы встречались значительно чаще, чем указания на то, что контакты с родственником не обнадеживали. Статистически достоверные различия выявлены между группой БК и АБК при хи-квадрат (df = 1) = 7,46 и уровне р = 0,006, йетса хи-квадрат = 5,11 и р = 0,02, Мантель-Гензель =7,2 (р = 0,007). Между группами СК и АСК определены еще более заметные статистически достоверные различия по хи-квадрат (df = 1) = 11,2 и р = 0,0008, йетса хи-квадрат = 9,1 и р = 0,0025, Мантель-Гензель = 10,9 при р= 0,0009.

При статистической обработке данных 6 и 7 вопросов анкеты сравнивались только группы АБК и АСК, различия между группами не выявлены. В ответах на восьмой вопрос анкеты статистически достоверных различий между четырьмя изучаемыми группами не было выявлено.

В ответах на последний вопрос анкеты выявлены различия между группой СК и АСК при хи-квадрат (df = 1) = 8,046 и р = 0,0045, йетса хи-квадрат = 6,28 и р = 0,01, Мантель-Гензель = 7,84 и р = 0,005.

Выводы В группах пациентов с активно вовлеченным в профилактику самоубийства родственником пациенты считают, что близкий человек помог предотвратить суицидальную попытку. Данная оценка, как выяснилось, не зависит от того, имелся с родственником или близким конфликт или нет.

Представляется значимым и тот факт, что вне зависимости от наличия или отсутствия конфликта вовлечение родственника способствовало более частому возникновению у пациентов ощущения надежды на возможность благополучного исхода кризисной ситуации.

В тех случаях, когда конфликт все же произошел, наблюдалось значительное улучшение отношений между родственниками, если один из них вовлечен в превенцию суицида.

Результаты исследования позволяют заключать, что активное вовлечение близких пациента в профилактику суицидального поведения имеет положительную оценку у больных, обратившихся за суицидологической помощью.

Библиография:

1. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сальникова Л.И. и др. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных // М., Медпрактика-М, 2007. – 179 с.

2. Йеннер Дж. Директивные интервенции в острой и социальной психиатрии. – Изд-во: «Глобальная инициатива в психиатрии», 2010. – 410 с.

3. Любов Е.Б., Морев М.В., Фалалеева О.И. Суициды: социо-экономическое бремя в России [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2013. – № 2 (19). – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: 25.08.2013).

4. Рябова Г. Б. Семьеведение. Учебное пособие. – Томск: ТМЦДО, 2004. – 171 с.

5. Харитонов С.В. Пособие по предотвращению суицидальных попыток. Рекомендации для родственников. – М.: ОООИ «Новые возможности», 2013. – 16 с.

6. Шнейдман Э. Душа самоубийцы/ Пер. с англ. – М., Смысл, 2001. – С. 165–171.

7. Шнейдер Л. Б. Функционально-Ролевая структура семейных отношений // Психология семейных отношений. Курс лекций. – М.: Апрель-Пресс, Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2000. – С. 132–133. – 512 с.

–  –  –

Резюме: использование краткой шкалы BVC (The Brset Violence Checklist) в течение дня позволило выявить проявления агрессивного поведения (АП) у 8,5% стационарных больных (из 590) с психическими расстройствами (ПР). АП чаще всего наблюдалось у больных шизофренией и органическими ПР. Предикторами АП являлись: наличие органических вредностей, злоупотребление алкоголем и противоправное поведение в прошлом. В ряде случаев АП провоцировали: закрытый режим психиатрического стационара, ограничение курения, скученность больных, нехватка медицинского персонала и его некорректные действия.

Ключевые слова: агрессивное поведение, распространенность, предикторы

–  –  –

Abstract: Use of the Brset Violence Checklist (BVC) during the day allowed to reveal aggressive behavior (AB) manifestations in 8.5% of inpatients (from 590) with mental disorders (MD). AB was most often observed in patients with schizophrenia and organic MD.

Predictors of AB were: existence of organic factors, abuse of alcohol and criminal behavior in the past. In some cases AB was provoked by: the closed mode of a psychiatric hospital, smoking restriction, density of patients, shortage of the medical personnel and its incorrect actions.

Keywords: aggressive behavior, prevalence, predictors Реферат Целью исследования являлось изучение распространенности агрессивного поведения (АП) в психиатрическом стационаре и выявление его предикторов. В течение одного дня была произведена выкопировка данных из журналов наблюдения за 590 больными (мужчин – 411, женщин – 179) в 9 отделениях Республиканской психиатрической больницы г. Чебоксары. Оценка АП проводилась по методике «The Brset Violence Checklist» (BVC).

Проявления АП были зарегистрированы у 50 больных (30 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 16 до 78 лет (средний – 45,1±15,4 года), что составило 8,5%. Чаще всего наблюдались «Раздражительность» (47,6%) и «Буйство» (33,3%). Среди групп психических расстройств (ПР) лидировали больные с шизофренией и органическими ПР, у которых в первую очередь выявлялась острая галлюцинаторно-бредовая симптоматика, помрачение сознания, выраженные аффективные нарушения. В ряде случаев АП провоцировали: закрытый режим психиатрического стационара, ограничение курения, скученность больных, нехватка медицинского персонала и его интолерантное отношение к пациентам. У части больных с проявлениями АП в анамнезе прослеживались перенесенные черепно-мозговые травмы, нарушения мозгового кровообращения, злоупотребление алкоголем (алкогольная зависимость), наличие судимостей и криминального опыта.

Профилактика агрессивного поведения (АП) психически больных имеет первостепенное значение в работе психиатрических учреждений [1–12]. В нашем предыдущем исследовании частота АП, с которым сталкиваются медработники психиатрического стационара, составила 45,1%; число нападений – от 5 до 61 в год. Без телесных повреждений было в среднем 71% инцидентов, в основном с легкими телесными – 29% [3]. Из научной литературы также известно, что АП и насилие нередко является причиной повторных госпитализаций больных, увеличивает длительность стационарного лечения, а значит, его стоимость [12].

В этой связи нами была апробирована методика BVC («The Brset Violence Checklist») в психиатрическом [1] и наркологическом [2] стационарных отделениях. Она оказалась удобным экспресс-инструментом для предсказания АП в течение всего наблюдения за больными. Лист наблюдения за агрессией (насилием) включает шесть показателей (помрачение сознания, раздражительность, буйство, словесные угрозы, физические угрозы, разрушительные действия), которые оцениваются медсестрой два раза в день по дихотомического принципу (есть – один балл, нет – 0). Методика существенно облегчает медсестрам оценку АП и его описание [1, 2, 4, 7–9].

По данным авторов, валидность BVC составляет 0,44–1, внутритестовая надежность – 0,2–0,3. Чувствительность методики (предположение о том, что два балла является риском АП в течение 24 ч наблюдения) – 0,74, специфичность (отличие больных с АП от таковых без АП по всем шести показателям) – 0,91 [7].

Цель исследования – изучить распространенность АП в психиатрическом стационаре и выявить его предикторы.

Характеристика респондентов и методы исследования 17 апреля 2013 г. была произведена сплошная выкопировка данных из журналов наблюдения за стационарными психически больными в 9 отделениях Республиканской психиатрической больницы г. Чебоксары. На момент проведения исследования на стационарном лечении находилось 590 больных с ПР (мужчин – 411, женщин – 179). Удалось собрать данные на 50 больных (30 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 16 до 78 лет (средний – 45,1 ± 15,4 года). С диагнозом шизофрения по МКБ-10 был 31 больной, органическое ПР (ОПР) – 12, эпилепсия – 4, личностные расстройства – 2, умственная отсталость – 1.

Оценка АП проводилась по методике BVC [7].

Математико-статистическая обработка осуществлялась с помощью описательной статистики (расчет среднего значения – М, стандартного отклонения – SD) и 2-распределения (22; 62).

<

–  –  –

Анализ показал, что больные шизофренией (2 = 13,15; df = 5; p = 0,005) и ОПР ( = 18,255; df = 5; p 0,001) отличались структурой АП от других групп больных. Достоверные различия выявлены между больными шизофренией и ОПР (2 = 15,416; df = 5;

p = 0,001).

Распространенность АП – 8,5%, обнаруженная в настоящем исследовании, незначительно превышает наше предыдущее наблюдения [1] (5,8%; 2 = 3,0; df = 1; p = 0,08). Однако показатели АП в женских отделениях при повторном исследовании достоверно различались (11,2% против 4,6%; 2 = 5,294; df = 1; p = 0,02), что можно объяснить вариабельностью в течении ПР. Было подтверждено, что АП чаще регистрируется у больных шизофренией и ОПР, которые существенно отличаются от других групп больных с ПР [1].

АП во многих случаях было обусловлено острой и выраженной галлюцинаторно-бредовой симптоматикой у больных, регистрировалось в первые дни госпитализации. На фоне лечения риск насилия существенно уменьшался.

Другими причинами АП являлись реакция на госпитализацию в психиатрической стационар и конфликты с медицинским персоналом по соблюдению режима отделения.

Причем в ходе анализа были выявлены отделения, в которых такие ситуации возникали намного чаще, чем в других подразделениях больницы. В них имели место скученность больных, острая нехватка персонала и его интолерантное отношение к пациентам. В ряде случаев АП провоцировало ограничение курения в отделении [11], запрет просмотра телепередач, недостаточное число культурно-развлекательных мероприятий [3, 4].

У части больных с проявлениями АП в анамнезе прослеживались перенесенные черепно-мозговые травмы, острые нарушения мозгового кровообращения, злоупотребление алкоголем (алкогольная зависимость), наличие судимости и криминального опыта (сумма АП по шкале BVC была достоверно выше в отделении принудительного лечения; p = 0,04).

На рисунке представлен алгоритм действий медицинского персонала по профилактике АП с помощью BVC. В связи с этим не лишне помнить рекомендацию о том, что «изоляция должна служить лечению пациента, а не потребностям медицинского персонала»

[5]. Если меры физического стеснения используются неправильно, они сопровождаются побочными эффектами, могут усиливать возбуждение и провоцировать агрессию и разрушительные действия. С изолированными больными нужно постоянно беседовать, обговаривать сроки изоляции, чтобы поддерживать их, укреплять и возобновлять хорошие отношения с ними. В повседневной работе медицинскому персоналу следует придерживаться стандарта ухода при психомоторном возбуждении пациента, законодательных актов Российской Федерации, касающихся психиатрической помощи и применения мер физического стеснения (методы изоляции и фиксации) к лицам с ПР [4, 5].

Около 20% актов насилия в психиатрических стационарах совершается больными с психотической симптоматикой, 80% – в состоянии помрачения сознания, импульсивности и/или коморбидных антисоциальных личностных расстройств [12]. Считается, что АП и насилие чаще всего встречается у больных шизофренией и биполярным аффективным расстройством [6, 9]. Причем самые брутальные случаи наблюдаются у больных в маниакальной фазе психоза [12]. Наличие коморбидных, вызванных употреблением психо-активных веществ ПР, резко увеличивает риск такого поведения [1–4, 8–12].

Из терапевтических рекомендаций клозапин является наиболее эффективным средством купирование АП при шизофрении. Оланзапин может рассматриваться препаратом второй линии выбора. При этом важно добиваться приверженности больных к лечению и дифференцированно использовать приемы когнитивно-поведенческой терапии [12].

–  –  –

Библиография

1. Голенков А.В. Агрессивные действия психически больных в стационаре: стандарты ухода и наблюдения // Медицинская сестра. – 2012.– №6.– С. 23–25.

2. Голенков А.В., Булыгина И.Е., Трофимова И.Н. Прогнозирование внутрибольничной агрессии в наркологическом стационаре и ее профилактика // Главная медицинская сестра. – 2011. – № 10. – С. 139–146.

3. Голенков А.В., Ожиганова Н.С. Удовлетворенность больных сестринским уходом и лечением в психиатрическом стационаре // Главная медицинская сестра. – 2010. – №8. – С. 143–153.

4. Голенков А.В., Седова А.А. Агрессивное поведение: результаты наблюдения и опроса персонала // Медицинская сестра. – 2011. – №7. – С. 7–10.

5. Применение мер физического стеснения в психиатрической практике: Метод. рекомендации / Сост.: О.А. Гузенко, А.Г. Соловьев. – Архангельск, 2007. – 23 с.

6. Abderhalden C., Needham I., Dassen T. et al. Frequency and severity of aggressive incidents in acute psychiatric wards in Switzerland // Clin. Pract. Epidemiol. Ment. Health. – 2007. – Vol. 4, №3:30.

7. Almvik R., Woods P., Rasmussen K. The Brset violence checklist (BVC): Sensibility, specificity and inter-rater reliability // Interpers. Violence. – 2000. – Vol. 15, №12. – P. 1284–1296.

8. Bjrkdahl A., Olsson D., Palmstierna T. Nurses’ short-term prediction of violence in acute psychiatric intensive care // Acta Psychiatr. Scand. – 2006. – Vol. 113, №3. – P. 224–229.

9. Bjrkly S., Hartvig P., Heggen F. et al. Development of a brief screen for violence risk (V-RISK-10) in acute and general psychiatry: An introduction with emphasis on findings from a naturalistic test of interrater reliability // Eur. Psychiatry. – 2009. – Vol. 24, №6. – P. 388–394.

10. Chang J., Lee Ch. Risk factors for aggressive behavior among psychiatric inpatients // Psychiatric Services. 2004. – Vol. 55, №11. – P. 1305–1307.

11. Harris G., Parle D., Gagn J. Effects of a tobacco ban on long-term psychiatric patients // J. Behav.

Health Serv. Res. – 2007. – Vol 34, №1. – P. 43–55.

12. Volavka J. Violence in schizophrenia and bipolar disorder // Psychiatr. Danubina. – 2013. – Vol. 25, №1. – P. 24–33.

АДДИКТОЛОГИЯ

–  –  –

Резюме: в статье обсуждается двадцатилетний опыт работы с больными с алкогольной и наркотической зависимостью. В ходе работы автором были созданы два метода лечения больных с алкогольной и наркотической зависимостью, отличающихся высокой результативностью. Метод «Кристаллизация мышления» оказался высокоэффективным для изменения мышления зависимого человека. Его сходство с естественным процессом замены одних убеждений на другие делает результаты стабильными и устойчивыми во времени, создает платформу для дальнейших поведенческих изменений. Метод «Суггестия в состоянии концентрации внимания по Гребневу» является естественным продолжением первого, позволяя закрепить достигнутые изменения, сделать их максимально устойчивыми. Метод подтвержден патентом и авторскими свидетельствами.

Ключевые слова: алкогольная, наркотическая зависимости, реабилитация, психотерапия, метод «Кристаллизации мышления», «Суггестия в состоянии концентрации внимания по Гребневу».

–  –  –

Abstract: This article refers to the twenty years of experience working with alcohol and drug dependencies. About how to form two new methods, and why they were the most effective in dealing with drug and alcohol addiction. The first method - a method of «Crystallization of thought» was highly effective in changing the thinking of a dependent person. Its resemblance to the natural process of replacing some beliefs on others makes the results of stable and sustainable over time, creates a platform for further behavioral changes. The second method – «Suggestion able to concentration of attention of Grebnev» – is a natural extension of the first and allows you to build on the changes to make them as sustainable. The method is confirmed by the patent and copyright certificates.

Keywords: alcohol, drug abuse, rehabilitation, psychotherapy, the method of “Crystallization of thinking”, “Suggestion able to concentration of attention of Grebnev”.

Комплексная психотерапевтическая программа работы с больными с алкогольной зависимостью была подготовлена и запущена в практику в самом начале 90-х г. прошлого века, а с больными с наркотической зависимостью – в 1993–1994 гг.

За эти годы были созданы две комплексные программы реабилитации (работы) пациентов с данной проблемой и два новых терапевтических метода. Комплексная программа реабилитации включала психотерапию, рефлексотерапию, и, в ряде случаев, психофармакотерапию и фитотерапию. Основной метод психотерапии включал определенную программу изменения мышления зависимого человека. Высокая результативность подтверждалась долгосрочными ремиссиями у пациентов с алкоголизмом. В работе с наркотической зависимостью эффективность технологии наиболее активно отслеживалась до 2001 г. За этот период курс реабилитации прошли более 500 человек с высокой степенью мотивации. После прохождения полного курса реабилитации у 60–65% пациентов отказ от наркотических средств составил от 1 года до 4-х лет. В настоящее время некоторые бывшие пациенты находятся в состоянии ремиссии более 15 лет.

Работа с алкогольной зависимостью начиналась на 3–4 день отказа от алкоголя, а с наркотической зависимостью на 7–10 день. Далее приводятся краткие сведения о принципе и характере работе с пациентами с алкогольной и наркотической зависимостью.

Работа с алкогольной зависимостью Психотерапевтическая работа с пациентами с алкогольной зависимостью формировалась на основании принципов и методов позитивной психотерапии, транзактного анализа, гипнотерапии, эриксоновской терапии, НЛП. Кроме того, был учтен опыт аверсивных методов (кодирование по Довженко, эмоционально-стрессовая терапия и другие варианты, включавшие собственные варианты). При этом активно изучались особенности мышления зависимого человека. В работе с клиентами наиболее эффективными оказались гипнотерапия (традиционная и эриксоновская), частично переработанные (авторские) техники НЛП, и, что наиболее важно, определенная последовательность работы, обеспечившая высокую эффективность. За первые 2–3 года работы сформировалось восемь основных тем для обсуждения, помогающих изучать и изменять убеждения, удерживающие человека в проблеме. Временные затраты на психотерапевтическую работу составляли около 10-12 часов группового, но чаще всего, индивидуального консультирования.

В 1998 г. была выпущена первая авторская книга «Психология и психотерапия алкогольной зависимости» с подробным описанием технологического процесса. Для ряда профессионалов эта книга стала настоящим пособием.

В последующие годы произошла незначительная трансформация предложенного метода. Изменения коснулись замены некоторых техник НЛП на новый, более эффективный метод консультирования «Кристаллизация мышления» (коммерческое название) и сопутствующий ему метод «Суггестия в состоянии концентрации внимания по С.А. Гребневу»

(о них речь пойдет ниже).

За прошедшие двадцать лет технология работы с алкогольной зависимостью не только зарекомендовала себя высоко результативной, но и практически вытеснила из частной практики автора статьи аверсивные подходы.

Работа с наркотической зависимостью Работа с наркотической зависимостью началась в 1993 году. Прямой перенос опыта работы с пациентами с алкогольной зависимостью на больных с наркотической зависимостью вызвал разочарование. Оказалось, что многие методы психотерапии, успешно зарекомендовавшие себя в работе с неврозами, психосоматическими расстройствами, алкоголизмом и рядом нехимических зависимостей, практически бесполезны, а иногда и вредны при наркотической зависимости. К примеру, некоторые техники НЛП (договор двух частей, успешно используемый при алкогольной зависимости), некоторые варианты гипнотерапии, приемы из когнитивной терапии, голотропное дыхание, эффект 25-го кадра, ряд аверсивных методов. Наряду с позитивным впечатлением у клиентов они зачастую провоцировали их на употребление наркотиков, либо были абсолютно бесполезны в работе.

В результате чего, от многих пришлось отказаться.

От технологии «12-ти шагов» решено было отказаться изначально, так как она не являлась медицинской моделью. Закрытые и полузакрытые реабилитационные центры не создавались в силу одной принципиальной особенности мышления зависимых: нет наркотического вещества или его невозможно достать (например, за рубежом, в тюрьме, тайге)

– и практически сразу исчезает влечение к нему. Появляется возможность, появляются причины, по которым возникает рецидив вне зависимости от срока ремиссии. В этой связи важно научить отказываться от наркотика в условиях, где они есть, и, вероятно, еще долго будут присутствовать.

К 2000 году активной работы с наркотической зависимостью (преимущественно пациенты с опийной наркоманией – ханка, опий-сырец, героин, реже – морфий) сформировалась программа последовательного изменения мышления зависимого человека. Она включила в себя 15 основных тем, которые обсуждались с клиентом, и два новых метода консультирования, которые стали ведущими в реабилитации.

На протяжении 8 лет происходила оценка эффективности метода и «шлифовка» фрагментов психотерапевтичексого воздействия. В результате в 2009 году метод был запатентован. В настоящее время он используется при зависимостях к амфетаминам, курительным смесям, включая «джи-ви-аш».

Метод включает в себя три основные части: основная часть – это психотерапевтическая программа и две дополнительных: рефлексотерапия и использование антагонистов опиатов.

Особенности использования психотерапевтических методов:

a. В поисках наиболее стабильных результатов постепенно сформировались два новых метода, которые оказались самыми эффективными. Первый метод получил название «Кристаллизация мышления» (КМ), а второй – «Суггестия в состоянии концентрации внимания по С.А. Гребневу». Методы получили авторские свидетельства. Кроме этого, была разработана последовательная программа, позволяющая изучать скрытые убеждения пациентов, удерживающих в проблеме и изменять их. В патенте обозначено 15 тем.

В реальности их гораздо больше. Они могут претерпевать видоизменения в зависимости от взглядов пациента.

b. Метод КМ относится к когнитивным методам консультирования. Особенностью метода является последовательность задаваемых вопросов, которая наикратчайшим путем позволяет изменить убеждения пациента, удерживающие его в проблеме. Этот процесс часто сопровождается периодическим озарением, поэтому найденный пациентом ответ становится более стабильным, чем ответ, взгляд или утверждения, предложенные ему специалистом. Последовательная проработка разработанных тем позволяет шаг за шагом делать изменения устойчивыми. Этому же процессу способствует метод «Суггестии в состоянии концентрации внимания». Как следует из названия, метод относится к суггестивным технологиям и имеет сходства с методами гипнотерапии, включая эриксоновский подход. Отличительной его особенностью является формирование и продолжительность транса, оригинальность суггестии.

c. В самом психотерапевтическом процессе, а если говорить более точно, то в процессе изменения мышления пациентов, в первую очередь уделяется внимание тем убеждениям (явным или скрытым), которые привели человека к проблеме, сформировались в процессе приема наркотиков и удерживают в зависимости. Следует отметить, что не все убеждения, которые необходимо изменить, напрямую связаны с употреблением наркотиков. Некоторые из них являются сопутствующими, но приводящими к проблеме.

Хотелось бы сделать следующий акцент. Когда в своей работе мы делали основной упор на изменениях поведения и окружения личности, то результаты были ниже по сравнению с теми, когда акцент в работе смещался на изменение убеждений пациента. Смена убеждений неизменно влекла изменение поведения и окружения. Казалось бы, что работа с ценностями зависимого должна способствовать еще более быстрым изменениям, но такого не произошло. Поэтому работа с восстановлением утерянных ценностей начиналась позднее.

В процессе работы изменения убеждений происходят незаметно для клиента.

Об этом можно судить по высказываниям пациентов:

«Я думал, что мне начнут говорить о том, как плохо принимать наркотики, а Вы просто поговорили на одну тему, затем незаметно затронули другую. Если бы не было первого разговора, то не было и последующего. И я как-то все понял сам».

Или … «Мы просто разговаривали с Сергеем Андреевичем, и он не то что, бы убеждал меня, нет, мы просто обсуждали эту проблему, и я все понял!».

d. Тем не менее, с 8–9-ой встречи акцент в работе смещается на изменение поведенческих реакций зависимого, восстановление утерянных навыков, восстановление доверия у родных и близких ему людей. Поскольку невозможно уйти от зависимости, не достигнув чего-либо, то обсуждаются вопросы новых целей и путей их достижения. Вырабатываются конкретные (измеримые) критерии, понятные и доступные для человека, по которым он ориентируется и убеждается в своих изменениях. Восстанавливаются прежние ценности, либо формируются новые. Работа носит последовательный характер с конкретными критериями изменения личности, которые говорят нам о необратимости процесса.

e. Работа проводится в амбулаторных условиях. Повторим важнейшую позицию еще раз. Человек учится отказываться от наркотиков в условиях, где они есть, и, вероятно, еще долго будут, а не в искусственных, изолированных условиях. У зависимых людей есть одна особенность – нет наркотического вещества или его невозможно достать, например, за рубежом, в тюрьме, тайге – практически сразу исчезает влечение к нему. Появляется возможность, появляются причины, по которым это происходит, независимо от срока отказа. Поэтому важно научиться отказываться от наркотика в условиях его присутствия.

Уменьшая количество желающих его принимать, мы уменьшаем распространение этой эпидемии.

f. При достаточном навыке врача работа осуществляется за 30–36 часов работы.

В среднем на это уходит около 3-х месяцев. При этом пациент продолжает заниматься своей профессиональной деятельностью, приносит доход в семью, полезен ей.

g. Критериями успешности являются изменившиеся суждения пациентов, изменения поведения его, восстановление доверия к нему со стороны родных и близких людей, восстановление утерянных и формирование новых навыков, изменение стиля жизни.

Данная программа подходит для людей, мотивированных на отказ от наркотиков, с различной продолжительностью приема наркотиков, без явных признаков деградации личности и отказавшихся от наркотиков не менее 7–10 дней самостоятельно или после устранения абстинентного синдрома в стационарных условиях.

Особенности дополнительных методов Особенности использования рефлексотерапии, способствующей быстрее справиться с явлениями постабстинентного синдрома, представленного бессонницей, сниженным настроением с раздражительностью, уменьшением влечения к наркотическому веществу, некоторым улучшением памяти и значительным улучшением самочувствия.

Особенности использования антагонистов опиатов – налтрексон, ревиа, антаксон – постепенное снижение дозы препарата на протяжении 6-ти месяцев после трех месяцев его регулярного приема.

Эффективность работы с алкогольной зависимостью В среднем продолжительность отказа от алкоголя составляла 3–6 лет, при этом качество жизни, по словам клиентов, было значительно выше, чем после краткосрочных методов. Часто длительный отказ от алкоголя (3–6 лет) был даже в тех случаях, когда человек уже многократно и безуспешно проходил различные аверсивные методы терапии, и его отказ от алкоголя составлял от 1 недели до 3–6 месяцев. Известны многочисленные случаи, когда бывшие пациенты отказывались от алкоголя более 10–15 лет. Об этом говорили некоторые новые клиенты: «Много лет назад вы лечили моего родственника (знакомого), прошло уже более 10–15 лет, а он не пьет. Можно и мне так?».

Эффективность работы с наркотической зависимостью Для понимания эффективности проводимой работы в период с 1999 по 2001 гг. нами проводилась акция. Так, для пациентов, прошедших реабилитацию в нашем центре три месяца и больше и отказавшихся от наркотиков на один год и более, два раза в году разыгрывалась туристическая путевка. Условия акции не позволяли скрыть даже «случайный» прием наркотиков. В результате сложилась следующая картина. Из тех пациентов, которые прошли реабилитацию к 2001 году на протяжении трех месяцев, отказывались от наркотиков год и более, около 60–65%.

За весь период работы прошли реабилитацию более 500 человек. Из них около 60% обычно проходят только месячную реабилитацию (10–12 сеансов). За этот промежуток времени обычно исчезают остаточные явления постабстинентного синдрома, резко снижается, а чаще всего исчезает желание в приеме наркотика, появляется уверенность в собственных силах, налаживаются отношения в семье. Родители чаще всего говорят: «Я узнаю своего ребенка. Он стал нормально с нами общаться, делиться своими проблемами».

Наши наблюдения говорят о том, что большая часть этой категории людей отказывается от наркотиков в пределах 6-8 мес. и только около 20% отказываются год и больше.

Полный трехмесячный курс реабилитации проходит около 40% клиентов. Из них 60– 65% отказываются от наркотиков на один год и более. На сегодняшний день у некоторых клиентов он составляет 13–16 лет. При этом меняется стиль жизни, восстанавливаются семьи, некоторые получают высшее образование, другие становятся успешными предпринимателями, в целом человек становится полезным обществу.

Перспективы развития Любые методы психотерапии и консультирования имеют свои ограничения. В настоящее время совместно с кафедрой психиатрии Уральского государственного медицинского университета исследуются возможности использования аппарата «Симпатокор», опосредующего влияние вращающихся электромагнитных полей на вегетативные шейные ганглии. В результате наблюдается сложный комплексный эффект в форме нормализации настроения, вегетативной стабилизации, восстановления сна. Метод зарекомендовал свою эффективность во многих областях медицины. Была отмечена и высокая результативность при устранении явлений абстинентного синдрома у больных с алкогольной зависимостью.

В дальнейшем предстоит оценить эффективность психотерапевтической помощи в комплексе с симпатокоррекцией у более сложных больных с наркотической зависимостью.

Библиография

1. Актуальные проблемы возрастной наркологии. \\ Материалы Всесоюзной междисциплинарной научно-практической конференции под ред. Е.Н. Кривулина, Н.А. Бохана. – Челябинск, 2012.

2. Анохина И.П. О единстве патогенетических механизмов алкоголизма и наркомании // Материалы VII всесоюзного съезда невропатологов, психотерапевтов и наркологов – М., 1988.

– Т. 1. – С. 307–310.

3. Ахмедов Т. Практическая психотерапия: внушение, гипноз, медитация. – М., Харьков, 2005.

4. Гребнев С.А. Психология и психотерапия алкогольной зависимости. – Екатеринбург, 1998.

5. Гребнев С.А. Наркотическая зависимость. Психотерапия или … структурирование мышления? Екатеринбург, 2013.

6. Евтушенко В.Г. Методы современной гипнотерапии. – М., 2010.

7. Лечение зависимостей: полный справочник. М.П. Быков и др. – М.: Эксмо, 2008. – 635 с.

8. Личность пациента и болезнь / В.Т. Волков, А.К. Стрелис, Е.В. Караваева, Ф.Ф. Тетенев. Томск, 1995. – 328 с.

9. Наркология: национальное руководство. / Под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 720 с. – (Серия «Национальные руководства»)

10. Пятницкая И. Н. Общая и частная наркология: Руководство для врачей. – М.: Издательство «Медицина», 2008. – 640 с.

11. Свядощ А. М. Неврозы (руководство для врачей). – С.-Пб., 1997.

12. Эриксон М., Гипноз. (в 3-х томах). – Харьков. 1994.

13. Эриксоновский гипноз (искусство изменений). Моделирование бессознательного. – М., 1995.

АДДИКТОЛОГИЯ

УДК 159.942: 159.922.7

ЗНАЧЕНИЕ МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ЭМОЦИОНАЛЬНОМ

РАЗВИТИИ РЕБЕНКА (ПРОТОТИПЫ РАЗВИТИЯ ПСИХИЧЕСКИХ

НАРУШЕНИЙ У ВЗРОСЛЫХ)

Ц.П. Короленко, Т.А. Шпикс ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России

–  –  –

Резюме: авторы рассматривают значение влияния различных форм дисфункциональных родительско-детских отношений, нарушающие нормальный процесс психобиологического симбиоза и приводящие к формированию у детей дезадаптивных патогенных психических организаций. Выделяются невротическая, пограничная и психотическая формы психических организаций. Дезадаптивные психические организации являются основой формирования различных психических расстройств, прежде всего, личностных расстройств. Имеется определенная прототипная специфика для отдельных типов личностных расстройств. Акцентуируется значение задержки эмоционального развития, связанное с дисфункциональным воспитанием, когда ребенок рассматривается лишь как продолжение родителей. Приводятся психологические характеристики детей и подростков, прототипные к развитию отдельных личностных расстройств (антисоциального, пограничного и личностного расстройства избегания), а также общие психологические черты, прототипные к различным личностным расстройствам.

Ключевые слова: дисфункциональное воспитание, дезадаптивная личностная организация, прототипы личностных расстройств у детей.

THE ROLE OF INTERPERSONAL RELATIONSHIPS IN THE CHILD’S EMOTIONAL

DEVELOPMENT (THE PROTOTYPES OF MENTAL DISORDERS IN ADULTS)

Ts.(Cr.).P. Korolenko, T.A. Shpiks Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health Development Abstract: Authors analyze an impact of various forms of dysfunctional parent-child relationship that inhibits the normal formation of psychobiological symbiosis and lead to the development of pathological mental organizations. Non-psychotic (neurotic), borderline, and psychotic types of maladaptive mental organization are estimated as possible prototypes of mental disorders in adults, especially, in formation of personality disorders. Psychological traits of the child connected with the possible future formation of schizophrenia spectrum of mental disorders and borderline, antisocial, avoidant personality disorders are discussed. The role of the influence of specific factors of dysfunctional upbringing when the existence of the child is considered only as an extension of the parents is emphasized.

Key Words: dysfunctional upbringing, the prototypes of mental disorders in children, maladaptive mental organization.

Реферат Целью работы являлось изучение в детском периоде прототипов формирования психических нарушений у взрослых, в особенности личностных расстройств, формально диагностируемых, начиная только с 18-летнего возраста. В ходе работы было обследовано 12 детей и подростков в возрасте от 9 до 15 лет (8 мальчиков и 4 девочки) с пограничной дезадаптивной психической организацией. В 6 случаях констатировалось Нарушение Поведения (DSM-IV-TR, 2000), в 6 случаях – предикты развития пограничного личностного расстройства. Устанавливалось значение различных форм дисфункциональных родительско-детских отношений, включая эмоциональную отверженность ребенка.

Концепция о значении ранних отношений ребенка с осуществляющими над ним опеку лицами формировалась постепенно. В ранней теории соблазна Фрейда токсическое воздействие соблазнителя/соблазнительницы рассматривалось в качестве причины возникновения психических нарушений. Ребенок рассматривался в виде чистого листа, коррумпированного внешними воздействиями. Эта теория была слишком простой, поскольку собственные желания и стремления ребенка не принимались во внимание.

Последующая теория Фрейда представляла собой уход от теории соблазна, что заменилось теорией инстинктов или драйвов, в которой значимые другие превратились в основном в объекты фантазий и выступали в виде производных врожденных драйвов.

Тем не менее, теория драйвов в определенной степени являлась прототипом теории объектных отношений. В ней придавалось основное значение скорее фантазиям в отношении действий других, чем их действительное содержание.

Замена теории соблазна теорией драйвов привела к тому, что значение воздействия событий и реальных лиц, хотя полностью не исчезло, но значительно ослабело. Содержание психических переживаний ребенка понималось как производная конституционально-генетических первичных фантазий, подобно эдипальному комплексу, переживаниям «первичных сцен» родительских совокуплений. Психоанализ стал по существу интрапсихической теорией, в рамках которой психическая жизнь индивидуума понималась как независимое, развивающееся по своим внутренним законам, «монадическое» существование. Другие лица выступали как случайные факторы, приобретающие значение только в связи с драйвами.

Мать ребенка в самом начале расценивалась в качестве «объекта, гратифицирующего потребность», который получал психическое значение лишь постепенно, посредством участия в редуцировании напряжения драйвов.

Центральное значение отношений длительное время недооценивалось. По-видимому, это было в определенной степени связано с автоматически проводимой аналогией между психическим и соматическим развитием. Соматическое развитие младенца, несмотря на его зависимость от физической заботы взрослых, происходит в большой степени, согласно генетически запрограммированной схеме последовательностей физического созревания, от относительной неподвижности к переворачиванию, к подниманию, ползанью, ходьбе. Возникало предположение, что психика развивается подобным же образом. Тем не менее, психика ребенка не формируется независимо, и поиск других не является вторичным. Психика фундаментально взаимосвязана со средой. По выражению Cavell [2], «субъективность возникает параллельно интерсубъективности и не является первичным состоянием».

В настоящее время наиболее принятая концепция драйвов трактует последние как телесно основанные сексуальные или агрессивные мотивы, происходящие из аффективных взаимодействий с ранними лицами, осуществляющими заботу. Драйвы включают содержание отношений с другими, имеют «relational character» [6].

Концепция отношений проходит осевой линией в большинстве основных теоретических школ аналитического мышления. Это находит выражение в работах по проекционной идентификации, проективных и интроективных влияниях [7], интерсубъективной теории [8].

Различные теоретические направления в современной психологии, социологии, психоанализе и психиатрии подчеркивают значение социопсихологических факторов среды, непосредственно окружающей ребенка, для его эмоционального и психобиологического развития.

Обследованы 12 детей и подростков в возрасте от 9 до 15 лет (8 мальчиков и 4 девочки с пограничной дезадаптивной психической организацией). В 6 случаях констатировалось Нарушение Поведения, в 6 случаях – предикты развития пограничного личностного расстройства. Все исследованные воспитывались в дисфункциональных семьях. В варианте с Нарушением Поведения (DSM-IV-TR, 2000) присутствовали элементы насилия в семье (в трех случаях криминалитет одного из родителей, в одном случае – инцестные отношения). В варианте с предикторами пограничного личностного расстройства и расстройства избегания устанавливалась дисфункциональность семьи, что выражалось в воспитании по варианту недостаточной опеки над ребенком в связи с дистантностью, эмоциональной холодностью или хроническим эмоциональным напряжением матери при длительном отсутствии отца или его агрессивности.

Благоприятное личностное созревание ребенка, начиная с младенческого периода, опосредовано достаточно длительным сохранением состояния психобиологического симбиоза с матерью или другим человеком, осуществляющим непосредственную заботу о младенце. Такой симбиоз возможен лишь при условии, когда интуитивная мать находится в коммуникации с младенцем в состоянии эмпатического созвучия с ним, ментализируя [3] содержание его психических переживаний, моментально реагируя на возникающие желания удовлетворения голода, жажды и психологического комфорта.

Психическое состояние матери, непосредственно контактирующей с ребенком, определяется во многом характером ее межличностных отношений. Психологический комфорт матери, без которого невозможен психобиологический симбиоз с младенцем, обеспечивается преобладанием в отношениях положительных форм зеркального, идеального и двойникового переноса [5], прежде всего, с близкими, членами ядерной семьи. Неизбежные, даже при благоприятных отношениях, периодические недоразумения, ссоры и конфликты обычно не разрушают психобиологического симбиоза.

Для нормального развития психики ребенка необходимо развитие эмоции и способность их выражения. В мифе о Нарциссе нимфа Эхо была не способна выразить себя, свои чувства, в силу чего погибает. Миф является живой метафорой необходимости находиться в контакте со своими чувствами.

Навык адекватной коммуникации чувств представляет собой монументальную задачу.

Если ребенок не обучен тому, что он имеет право чувствовать, он не обучен тому, как передавать свои чувства прямым и ассертивным способом.

Обучение переживанию чувств, их распознаванию, удерживанию, оценке и адекватному выражению чрезвычайно важно в формировании идентичности: «Если я не знаю, кто я, как я могу рассказать вам о себе. Модель обучения навыку эффективной коммуникации определяют формулой «я чувствую… я желаю». Формула включает вербальное выражение собственных чувств, сопровождаемое четким определением содержания желаний.

Например, «я чувствую себя рассерженным/рассерженной и обиженным/обиженной, потому, что ты не убрал свою комнату, хотя обещал это сделать, мне бы хотелось, чтобы ты это сделал сейчас».

Формула «я чувствую, я хочу» очевидна и проста, но люди очень часто не знают, как это сделать, особенно если они воспитывались в дисфункциональных семьях и не обучены ассертивности, способности выразить свои чувства и связанные сними желания четким, неагрессивным способом.

Родительская система, в которой ребенок существует исключительно ради родителей и которая способна лишь отражать самою себя, свои собственные желания, когда к ребенку относятся как к продолжению себя, своих потребностей и желаний, подобна нимфе Эхо.

Для нее характерна погруженность в себя, отстраненность, отсутствие эмпатии, фокусировка на заботе о собственном имидже.

Дети лишены привилегий иметь и выражать свои чувства, если они неприемлемы для родителей. Дети обучаются тому, чтобы манипулировать своими чувствами, не создавая выражением чувств проблем при контакте с родителями. Они обучаются подавлению, сублимации чувств, обманыванию себя, и, в конце концов, лишаются во многом способности самого переживания чувств.

Дисфункциональность родительского воспитания может носить открытый и замаскированный характер. В открытом варианте в семье отсутствуют все правила признания самостоятельности ребенка. Исключается приватность, ребенок лишается возможности обладать чем-либо исключительно для себя, включая время, неприкосновенность личных вещей и даже своего тела. Все является собственностью родителя, лица, осуществляющего заботу или более сильного сиблинга. В крайнем инцестном варианте, если ребенок не является хозяином своего тела, ему ничто не принадлежит, и он вообще не имеет никаких прав.

В скрытых дисфункциональных семьях присутствует непрямая коммуникация по треугольному типу, когда родители общаются друг с другом посредством третьего лица, обычно ребенка. Чувства подавляются по механизму, когда всякое выражение чувств расценивается как признак неполноценности, слабости, незрелости, отсутствия мужественности (у мальчиков), а также согласно девизу «не выносить сор из избы».

Задержка эмоционального созревания ребенка может приводить к формированию нескольких вариантов дезадаптивных психических организаций. К ним относятся невротическая, пограничная, психотическая организации [4]. Из этих психических организаций могут формироваться различные формы психических расстройств. Например, на основе невротической организации могут развиваться гистрионическое/истерическое, импульсивно-компульсивное личностные расстройства, личностные расстройства избегания, самопоражения (прежнее мазохистическое). На основе психотической и пограничной организации могут развиваться расстройства шизофренического спектра, а также пограничное, шизотипическое, параноидное, шизоидное личностные расстройства.

Stone [9] считает, что всем дезадаптивным психическим организациям свойственно подавление социально приемлемых импульсов в ситуациях межличностных контактов.

Это подавление носит «эго-дистонный» чуждый эго характер и вызывает субъективные страдания с осуждением себя за свое поведение. Такое самоосуждение отличает клиентов с невротической организацией от клиентов с пограничной организацией, которые не осуждают себя, а проецируют вину на других.

Члены семьи интроецируют на сознательном и бессознательном уровне в психику ребенка свой стиль поведения и межличностных отношений, что интернализуется (усваивается) и трансмутируется (становится органическим компонентом) его психической структуры. Воздействия могут быть дисфункциональными, и в связи с нарушением психобиологического симбиоза способны вызывать формирование неуверенности, базисного недоверия, патологических убеждений, а также других характеристик, являющихся прототипами личностных расстройств. Психика развивающегося ребенка в таких случаях отклоняется от нормальных параметров и продуцирует развитие индивидуума с проблемами психического здоровья, которые выражаются в формировании дезадаптивных психических организаций.

P. Kernberg [4] выделяет у детей и подростков общие характеристики, прототипные к различным личностным расстройствам.

Они включают:

• чувство неполноценности;

• предрасположенность к несчастным случаям;

• завязание в приводящих к неприятностям контактах с другими лицами;

• нервозность, эмоциональное напряжение;

• отрицательное отношение других детей;

• чрезмерная боязливость или тревожность;

• психологическая неуклюжесть;

• предпочтение нахождения в контакте с детьми старшего или младшего возраста;

• чрезмерная мрачность;

• чрезмерная говорливость;

• сверхценное отношение к сексуальной тематике;

• частый сарказм и передразнивание других.

Выделяется детско-подростковые характеристики, предрасполагающие к развитию отдельных форм личностных расстройств [1]. Например, развитию пограничного личностного расстройства предшествуют следующие характеристики:

• частые ссоры;

• жалобы на одиночество;

• проявление жестокости, издевательств и зловредности к другим;

• направленное самоповреждение и суицидальные попытки;

• разрушение собственного имущества;

• разрушение имущества, принадлежащего другим,

• жалобы на то, что их никто не любит;

• импульсивность или совершение поступков без их продумывания;

• физическая агрессия по отношению к другим, частый плач или рыдание;

• частые изменения настроения;

• приступы типа Temper Tantrum.

Признаки или детские характеристики, свидетельствующие о возможности развития антисоциального расстройства, включают:

• жестокость по отношению к животным;

• приставание зловредность по отношению к другим;

• разрушение вещей;

• отсутствие чувства вины, импульсивность, стремление к обману;

• побеги из дома;

• поджоги;

• воровство;

• непосещение школы;

• акты вандализма.

Детские характеристики, выделяемые перед развитием зависимого личностного расстройства, включают:

• поведение, соответствующее более раннему возрасту;

• прилипание к взрослым с чрезмерной зависимостью от них;

• чрезмерная озабоченность уступчивостью и мягкостью в отношениях с другими;

• накопление ненужных вещей (про запас);

• стенания.

Детско-подростковые черты, предшествующие развитию параноидного личностного расстройства:

• легкое возникновение зависти и ревности;

• чувство, что другие организовались против;

• секретность;

• прятанье вещей;

• подозрительность.

Детские черты, прототипные личностному расстройству избегания:

• легкая смущаемость;

• стеснительность;

• страх совершения действий, которые могут быть отрицательно оценены окружающими;

• страх отвержения.

На основании проведенных наблюдений можно считать перспективным выявление в детском возрасте ранних предикторов развития психических нарушений различного уровня, включая, прежде всего, нарушения спектра шизофрении и личностные расстройства.

Установление таких характеристик создает предпосылку для акцентуации внимания на необходимости ухода от дисфункциональных моделей воспитания, активизирующих наследственно-конституциональные предрасположенности.

Библиография

1. Achenbach, T., Howell, C., McConaughy, C., Stranger, C. Six-Year Predictions of Problemsin a National Sampleof Children and Youth: Cross-Informant Syndroms // Journal of the Academy of Child and Adolescent Psychiatry. –1995. – Vol. 34. – P. 336–347.

2. Cavell, M. The Psychoanalytic Mind: From Freud to Philosophy. – Cambridge, MA: Harvard University Press, 1993. – 288 p.

3. Fonagy, P., Bateman, A. Mentalizing and Borderline Personality Disorder // J. Ment. Health. – 2006. – Vol. 16 (1). – P. 83–101.

4. Kernberg, P., Weiner, A., Bordenstein, R. Personality Disorders in Children and Adolescents. – New York: Basic Books, 2000. – 289 p.

5. Kohut, H. Diagnosis and treatment of Borderline and Narcissistic Children and Adolescents // Bulletin of the Menninger Clinic. – 1980. – Vol.44 (2). – P. 147–170.

6. Loewald, H. Sublimation. – New Haven, CT: Yale University Pres, 1988. – 311 p.

7. Spillius, E. (1988) Melanie Klein Today: Developments in Theory and Practice. V. 1. London:

Routledge, 1988. – 358 p.

8. Stolorow, R., Orange, D. Projective Identification Begone // Psychoanal. Dial. – 1998. – Vol. 8. – P.

719–721.

9. Stone, M. Long-Term Outcome in Personality Disorders // British Journal of Psychiatry. – 199. – Vol. 162. – P. 294–313.

УДК616.89:615.851.82-055.2

ОПЫТ АРТ-ТЕРАПИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ

В ЖЕНСКОМ ПСИХИАТРИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ

Н.В. Остаркова ОГБУЗ СО Свердловская областная клиническая психиатрическая больница, Екатеринбург

–  –  –

Summary: This article deals with experience of group Arttherapy work chronificated patients in woman’s psychiatric department. The article demonstrates up-to- date approaches, conditions of work and characteristics of the psychiatric cohort, as well as advantages of the Arttherepy in terms of patients’rehabilitation. The technique and specificity of its application are described; the patients participated in the Arttherapy process are characterized.

Keywords: Arttherapy, group work, rehabilitation, uniqueness of relations between the art therapists and the patient.

Введение Появление арт-терапии в середине ХХ века было тесно связано со стремлением её пионеров гуманизировать подходы к лечению психических заболеваний и соответственно изменить практику в области образования (А. Нill, М. Реtrie – Британия, Е. Кramer – США).

Термин «арт-терапия» ввел в употребление Адриан Хилл (1938) при описании собственной работы с туберкулезными больными. Он заметил, что изобразительная деятельность сопровождается терапевтическим эффектом, и искусство может обладать само по себе целительным действием.

Обсуждая проблемы интеграции арт-терапии в общую систему лечения и реабилитации психически больных, Т. Мolloy (1997) отмечает, что в этой системе акцент, как правило, делается на достижении больными определенного уровня социальной адаптации.

При этом указанная система позволяет регулировать поведение больного, что расходится с установкой арт-терапии на признание ценности внутреннего мира и потребностей душевнобольного, независимо от его социальных достижений.

В связи с этим, V. Huet (1997) считает необходимым ознакомление персонала психиатрических учреждений с основами арт-терапии (разъяснение достоинств и особенностей этого метода), а сами арт-терапевты должны быть готовы к работе с некоторыми особыми группами пациентов, знать особенности заболевания и условия, в которых протекает их работа.

К основным принципам арт-терапевтической работы, согласно позиции Т. Мolloy (1997), относятся уважение и признание переживаний пациента, укрепление его идентичности. Cпецифические же условия работы и особенности психиатрического контингента проявляются длительной работой с больными и низкой вероятностью достижения видимых психотерапевтических результатов. Кроме того, чаще в ходе арт-терапевтических сессий наблюдается низкая вовлеченность в работу, допустимость нерегулярного посещения. Именно из-за нарушенных коммуникативных возможностей, затруднений устойчивого психотерапевтического контакта возникает острая необходимость жёсткой директивности.

Принимая во внимание то, что снижение у пациентов когнитивных возможностей и их эмоционально-волевые нарушения носят устойчивый характер, V. Huet (1997) предлагает постоянно побуждать пациентов к работе, акцентироваться на процессе работы больного с материалом и помогать ему в этом.

При хронических психических расстройствах многие психические процессы огрубляются, поэтому не следует вдаваться в психологические тонкости.

Среди ряда достоинств арт-терапии с позиции реабилитации пациентов Huet V. (1997) отмечает её преимущественно невербальный характер, позволяющий пациентам выражать свои сложные, плохо определяемые в словах чувства, которые в противном случае могут «выплескиваться» в поведении; её влияние на повышение самооценки пациентов и степени контроля ими своего поведения, что помогает принимать решения; возможность тренировки и совершенствования сенсомоторных возможностей, умение работать с разными материалами, активизация пациентов и сохранение у них важных практических навыков; возможность длительного контакта между пациентом и арт-терапевтом для создания определенного смысла в переживания пациента.

Материал и методы Основной контингент женского психиатрического отделения – больные с шизофренией, органическим поражением головного мозга, тяжелыми депрессивными состояниями, деменцией, умственной отсталостью с нарушениями поведения. Возраст пациентов, посещающих арт-терапевтические сессии (занятия), от 20 лет до 71 года.

Занятия проходят три раза в неделю по 40–50 минут. Группа является закрытой и состоит, как правило, из восьми человек. Отбор пациентов проводится при совместном обсуждении с лечащими врачами. К участию в работе группы не допускаются лица в состоянии острого психоза и психомоторного возбуждения.

Пожилой возраст не является исключением. Многие специалисты в области арт-терапии (Вилкс и Байерс, И. Ослер, Киллик и Аллан) разделяют мнение, что для людей с деменцией изобразительная и декоративно-прикладная деятельность является существенным потенциалом для стимуляции улучшения навыков общения и повышения самооценки. Арт-терпия – благоприятная возможность для самовыражения.

Групповые формы арт-терапевтической работы для хронифицированных пациентов в женском отделении ОБГУЗ СОКПБ осуществляются с 2007 года медицинским психологом по программе, созданной на основе анализа литературных источников и трудов ведущего специалиста нашей страны в области арт-терапии А.И. Копытина (2002, 2003).

Программа рассчитана на 9 занятий (если позволяет состав группы) и включает ряд рабочих моментов:

1. Повышенное внимание психолога (арт-терапевта) к организации рабочего места: у каждого пациента своё место и свой набор материалов.

2. Парная работа: за каждым столом напротив друг друга сидят два пациента. Предполагается, что каждый человек не только должен реализовывать свою потребность в автономности, но и может взаимодействовать с партнером, т.е. помогать ему и получать от него какое-то внимание и помощь.

3. Сформировать четкие представления у пациентов о нормах поведения в арт-терапевтическом кабинете.

4. Пациент должен быть знаком с определенной структурой хода занятий.

При этом нами выделяется 2 основные части:

а) невербальная, малоструктурированная изобразительная деятельность, лепка, коллаж (70% сессии);

б) вербальная, формально более структурированное словесное обсуждение, интерпретация нарисованного, вылепленного, сконструированного (30% сессии).

5. Свободный вход и выход из кабинета в любой момент сессии.

6. Критерием оценки результатов работы на последнем (9-м) занятии (сессии) может служить субъективный отчет участников сессии. Отвечая на вопрос арт-терапевта о своей степени удовлетворенности занятиями, об актуальном ресурсном состоянии, о возможности выразить свои чувства и проблемы, пациенты в большинстве своем положительно оценивают ход занятий, роль арт-терапевта, свои действия и укрепление уверенности в себе.

7. Для арт-терапевтической работы необходимо иметь широкий выбор материаловизобразительные средства: карандаши, краски, фломастеры, цветная бумага, пластилин, журналы (вырезки), набор кисточек, ножницы, скотч, разные типы клеев.

Первое занятие посвящено знакомству, объяснению арт-терапевтических целей, деятельности и правил поведения в группе. Первая сессия начинается с «разогрева», представленного выполнением несложных физических упражнений для улучшения двигательной активности рук. Затем следует выполнение несложных изобразительных техник.

Например, техника «автографа», техника «эстафеты линий» (с передачей листа другим члена группы), техника «изображения своего имени». Эти упражнения могут позволить испытать ощущение определенной творческой свободы. Так, пациенты оживляются, что отражает регресс напряжения. Задача арт-терапевта на этом этапе непроста. Он должен проявить и директивность, и одновременно поощрить активность, естественность. С разрешения участников группы идет демонстрация их работ. На всех занятиях арт-терапевт поощряет высказывания членов группы, стимулирует их к рефлексии, побуждает к сотрудничеству в парах и старается создать ощущение безопасности и уверенности у членов группы.

Основу следующих занятий составляют разнообразные рисовальные техники («передача листа», «завершение каракулей», выбор приятного и неприятного цвета и сравнение этих рисунков, работа в круге при свободной тематике).

4-я сессия посвящена работе левой рукой. Сейчас принято считать, что в силу наследственности у правшей (а большинство наших пациентов – правши) сильнее развита левая половина мозга, а при обратных условиях, т.е. при более сильном развитии правого полушария мозга, лучше функционирует левая рука. И если мы на занятиях даем задания для левой руки, то мы актуализируем работу правого полушария, которое отвечает за оперирование образами, ориентацию в пространстве, различение мелодий, распознавание сложных образов (ног-рук, человеческих лиц). Тем самым, удается активизировать визуальное мышление.

Данное занятие – одно из самых интересных, требующее при этом пристального внимания арт-терапевта: ведь надо не только выполнять рисунки, сначала каракули левой рукой, но потом рисовать с закрытыми глазами опять левой рукой. При этом, всё, что получится, образ, фигуру, доработать, уже будучи зрячим.

5 занятие – работа с цветной бумагой, создание коллажей на свободную тему по личному выбору. Здесь у некоторых пациентов возникают проблемы с ножницами из-за нарушенных навыков мелкой моторики. Они плохо, неумело вырезают задуманный образ.

Арт-терапевт помогает пожилым, беспомощным пациентам.

6 занятие – работа с пластилином, тактильное освоение материала. Один из этапов – это лепка с закрытыми глазами. Как показывает опыт, занятие нравится почти всем: всё, что лепят, сначала простые фигурки, «шарики», «сосуды», затем закрыв глаза, опять «шарики» (со слов больных, «блины» и «палочки»). Настроение у пациентов улучшается.

Арт-терапевт положительно оценивает их работы, усиливая в группе всеобщее оживление.

Идет обсуждение с оценкой достижений, анализом достоинств работы каждого участника.

Последующие три занятия тематически ориентированы: имеется четко сформулированная цель работы. Сначала пациенты отражают с помощью рисунков «самые яркие воспоминания детства», на 8-м занятии – «изображение партнера» (реалистическое, метафорическое) с последующим обменом рисунками. На 9-м, последнем занятии, создается «коллаж всей моей жизни» с помощью вырезанных из журналов заголовков, фигурок людей, вещей, животных, предметов. В результате оформляется композиция. При этом участники творческого процесса помогают друг другу наклеивать, вырезать картинки, переговариваются, дают советы. Энергичная, рабочая атмосфера способствует продуктивному обсуждению работ: задаются вопросы, что-то уточняется, идет обмен информацией в доброжелательной обстановке, с укрепляющими настрой комментариями арт-терапевта.

В качестве иллюстративных примеров приводятся следующие наблюдения.

Случай 1:

Ирина Д., 46 лет, со средне-специальным образованием, инвалид 2 группы бессрочно.

Диагноз: Шизофрения, параноидная форма, парафренный этап.

Контакт крайне формальный, с аутистическим рисунком поведения, эмоциональной выхолощенностью, вычурными движениями. При этом на арт-сессиях отличалась творческим подходом к предлагаемой работе, всегда следовала инструкциям, была дисциплинирована и работоспособна. Уже на первых занятиях при «изображении своего имени»

отличалась оригинальным подходом, красивым исполнением, используя многоцветие при создании коллажа из цветной бумаги, реалистично изобразила свою партнершу, хорошо передала тему «самые яркие воспоминания детства». После чего сумела рассказать о вложенном в рисунок смысле (характер детских игр, помощь маме в приготовлении пищи, сборе урожая в огороде). На 6-м занятии она вылепила «чёрта», «фужер», «стол» и детские игрушки. Примечательно, что эта пациентка с аутизмом, эмоциональным оскуднением, проблемами вербализации своих переживаний проявила интерес к арт-терапевтической группе, приходила в кабинет одной из первых, сдавала свои работы для показа другим членам группы и даже пыталась осуществить партнерские взаимоотношения.

Катя Г., 20 лет, закончила 9 классов вспомогательной школы, инвалид 1 группы.

Диагноз: Шизофрения, злокачественная юношеская форма, апато-абулический дефект.

Манерна, вычурна в движениях, весьма подвижна; эмоционально неадекватна, с постоянными гримасами, дурашливостью. Катя зачастую не следовала инструкциям. Все листы заполнены с обеих сторон стереотипными «снежинками» и знаками «плюс». Работа левой рукой – в форме каракуль. В подражание партнерам, Катя постаралась изобразить корабль, цветы, которые помещала потом во всех работах.

На 6-м занятии вылепила «снеговика», «гантель» и «кресло». Вместо партнера на 8-м занятии нарисовала свою младшую сестру. С трудом, но справилась с коллажем из цветной бумаги: дом, дерево, солнце, цветы и небо. «Самые яркие воспоминания детства» – её семья, сестра. Катя предстала как семейно ориентированный человек. Она и на занятиях, когда выполняла рисунки, любила рассказывать (несколько сумбурно) о своих родных, о жизни дома. Бывала шумной, бестолковой. Арт-терапевт уделял ей немало внимания.

Анастасия Л., 27 лет, среднее-специальное образование, инвалид 2 гр.

Диагноз: Шизоаффективное расстройство, параноидный синдром со смешанным аффектом. Тревожная, назойливая, Настя на всех занятиях заставляла арт-терапевта, других участников группы обращать на себя внимание. Говорила без конца, громко и выразительно. Активно обращалась за инструкциями, но их игнорировала. Хвалила свои работы, критиковала других. Четкого выполнения заданий не было. Её интересовала география, названия городов, вместо сюжетных композиций часто рисовала круг, свою любимую форму, в котором помещала «снежинки» и названия разных городов; даже на 8-м занятии вместо портрета партнера создала коллаж «Екатеринбург – столица Урала». Тема «детства» представлена геометрическими фигурами, перекрещенными линиями, кругами, снежинками, названными «школьным выпуском 2000 года». Единственная из всех членов группы просила арт-терапевта об открытии выставки работ в отделении.

Людмила К., 71 год, высшее образование.

Диагноз: деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом. Настроение с аффектом благодушия, спокойная, тихая. Речь малосодержательная, ответы на вопросы бестолковые. Плохо усваивала инструкции, нуждалась в контроле и постоянной помощи арт-терапевта. Тем не менее, охотно рисовала. Под спонтанными рисунками-каракулями подписывалась: «птицы», «корм», «рыбешки», «дождь приносит радость». Теме «дождя»

она уделила внимание на 2–3-х занятиях, объяснив, что любит дождь. Неплохо справилась с техникой коллажа из цветной бумаги. Так, вырезала «траву», «елку», «солнце» и после их наклейки на бумагу, пририсовала деревья. Композиция получилась сложная и четко организованная. Ей помогала партнерша. Испытывала сложности и с лепкой. Но предоставленное желание и возможность быть самой собой, проявить индивидуальный стиль, темп, общаться в группе побеждали.

Елена Г., 21 год, образование – 8 классов вспомогательной школы, инвалид 2 группы бессрочно.

Диагноз: пфропфшизофрения, галлюцинаторно-параноидный синдром, одигофреноподобный дефект. Эмоционально выхолощенная, аутичная, абсолютно бездеятельная (все время в пределах постели), интеллектуально примитивная, проявляющая импульсивность.

Посетила все занятия, но ни с кем не общалась, напряженно молчала, иногда следовала инструкциям арт-терапевта. В рисунках – незавершенность образа. Рисовала людей, как правило, без ног. Рисунки носили стереотипный характер. На 4-м занятии при работе левой рукой пожелала рисовать красками, изобразила треугольники. Цветовая гамма была достаточно богатая. Самостоятельно выполнила коллаж из цветной бумаги с примитивными дорисовками «дом и гора». Сделала также и «коллаж моей жизни», достаточно аккуратно наклеив разные вырезки из журналов (море, одежда, люди, женские губы). Оставила коллаж без комментария, упорно молчала. Однажды поинтересовалась про праздник Новый Год и подарки. Помогая пациентке, арт-терапевт акцентировал не только деятельную сторону работы, но и позволял свободно выражать себя в рамках её особенного, отстраненного молчаливого поведения.

Обсуждение Таким образом, формирование группы из пациентов с самыми различными потребностями и формами поведения не препятствует ее эффективной динамике. Недостаточное понимание необходимости и цели своего участия в арт-терапевтических занятиях не являлось ограничением. Арт-терапевт не подавлял инициативы пациентов, но стремился к тому, чтобы сессия не приобрела хаотический характер.

Длительная групповая арт-терапевтическая работа является дополнительным средством поддержки больных. Для многих работа выступает в качестве своеобразной «формы бытия». Процесс становления многих важных психических функций в условиях арт-терапевтической группы осуществляется с опорой на творческую деятельность пациентов, особый социальный контекст и психотерапевтические отношения. Это в немалой степени способствует психосоциальной реабилитации пациентов. Даже при отсутствии активной вербальной коммуникации художественная деятельность пробуждает атмосферу высокой взаимной терпимости и открытости. Вероятно, данная ситуация способствует актуализации и развитию системы потребностей душевнобольных людей, повышению их самооценки и самостоятельности.

Намного сложнее судить об оценке эффективности арт-терапии. Эффект психотерапевтического воздействия трудно поддается формализации и количественной оценке. Именно уникальность отношений арт-терапевта и пациента в процессе психотерапии, их качество можно отнести к решающему фактору в достижении положительной динамики терапии.

Основным принципом деятельности арт-терапевта становится «бытие с другими», гибкость и удовлетворение от понимания своих пациентов. Арт-терапия – это «интегральное лекарство», способное внести свой весомый вклад в достижение повышения адаптационных возможностей пациентов.

Библиография

1. Копытин А.И. Теория и практика арт-терапии. – С.-Пб., Питер, 2002.

2. Копытин А.И. Руководство по групповой арт- терапии. – С.-Пб., Речь, 2003.

3. Арт-терапия: хрестоматия. – Под ред. А.И. Копытина. – С.-Пб., Питер, 2001.

4. Практикум по арт- терапии. – Под ред. А.И. Копытина. – С.-Пб., Питер, 2000.

5. Moloy T. Artterapy and psychiatric Rehabilitation: Harmonious Partnership or Philosophical Collision. – Inscape, Summer 1984.

6. Huet V. Challenging professional confidenсе: Arts therapy and Psychiatric rehabilitation. – Inscape 1997.

7. Wilks, Byers. Art Therapy with Eldery People in Statuary Care. Art Therapy: А Handbook/ Buckingham: Open University Press, 1992.

–  –  –

Резюме. Опрос 340 студентов-медиков первого и пятого курсов университета показал невысокий уровень осведомленности о психотерапии, ее содержании, месте и роли в оказании специализированной помощи населению. По мнению студентов, врачи-психотерапевты мало чем отличались от врачей- психиатров, а различия с психологами касались в основном особенностей образования и врачебных функций. Студенты старших курсов и респонденты женского пола показали более высокий уровень информированности о психотерапии и врачах-психотерапевтах.

Ключевые слова: психотерапия, врач-психотерапевт, осведомленность, студенты-медики

PSYCHOTHERAPY AND PSYCHOTHERAPISTS IN REPRESENTATIONS OF

MEDICAL STUDENTS

A.V. Golenkov The Ulyanov Chuvash State University, Cheboksary Abstract. The poll of 340 medical students of the first and fifth courses of university showed low level of awareness on psychotherapy, its contents, place and role in rendering of specialized assistance to the population. According to students, psychotherapists were little different from clinical psychiatrists, and distinctions from psychologists concerned generally features of education and medical functions. Senior students and female respondents showed higher level of knowledge of psychotherapy and psychotherapists.

Keywords: psychotherapy, psychotherapist, knowledge, medical students Реферат Целью исследования являлось изучение осведомленности студентов о психотерапии. Опрошено 340 студентов (69 юношей, 271 девушка), обучающихся на первом (159;

27 и 122) и пятом (181; 42 и 139) курсах Медицинского факультета Чувашского госуниверситета. Использовалась оригинальная анкета из 11 вопросов (пять вопросов были закрытыми, а другие шесть вопросов – открытыми, направленными на сбор аргументов респондентов в пользу того или иного утверждения).

Не знали, в чем заключается деятельность врача-психотерапевта 17,9% студентов.

Однако более-менее правильно охарактеризовали его деятельность только 7,9%. Только 54,4% опрошенных подтвердили отличия между врачом-психотерапевтом и врачом-психиатром, а 75,6% – с медицинским (клиническим) психологом.

59,4% знали, где в Чувашии можно получить психотерапевтическую помощь; правильно указали учреждения с психотерапевтической помощью – 51,9%. Большинство приводили ссылку на психиатрические больницы республики и крупные многопрофильные лечебно-профилактические учреждения. Согласились с утверждением, что психотерапия – опасный метод лечения 11,5%; только 28,2% из них указали зависимость от психотерапевта (психотерапии) и ухудшение состояния в процессе или после лечения.

72,1% студентов-медиков для получения необходимой информации пользовались Интернетом. На старших курсах вуза число его пользователей составляло около 85%, на первом курсе – 57,9%.

В настоящее время психотерапия все шире применяется при лечении многих расстройств, поэтому с ее основами и терапевтическими возможностями должен быть знаком каждый врач [5–7, 9–11]. Б.Д. Карвасарским с коллегами написан учебник по психотерапии для студентов медицинских вузов, который с 2000 г. выдержал уже четыре издания. В нем рассматриваются основные проблемы этой специальности и близких к ней областей пограничной психиатрии и медицинской психологии. Учебник позволяет будущим врачам узнать роль психотерапии в лечении самых разных заболеваний [7]. Правда, не во всех медицинских вузах идет преподавание психотерапии, что связано с различием в вариативных частях учебной программы и перечнем элективов.

Наши предыдущие опросы студентов показали, что пограничные психические расстройства (ПР) (неврозы, психопатии и др.) до изучения ими психиатрии указываются редко (6,7%); шизофрения, к примеру, встречалась в 37,3% ответов. Различные виды психотерапии (гипноз, психоанализ, гештальттерапия, нейролингвистическое программирование, психосинтез, аутотренинг) указали 29,1% студентов; на первом месте лечения ПР была медикаментозная терапия – 64,1%. Стресс являлся самой частой причиной ПР – 65% [1].

После изучения полного курса психиатрии студенты начинают часто неправильно рекомендовать психотерапию как метод лечения ПР. Так, например, в случае с затяжной и выраженной послеродовой депрессии, требующей назначения электросудорожной терапии и высоких доз антидепрессантов. Интересно, что студенты, знакомые только с общей психопатологией, таких рекомендаций, как правило, не давали [3].

Цель исследования – изучить осведомленность студентов о психотерапии.

Характеристика респондентов и методы исследования Опрошены 340 студентов (69 юношей, 271 девушка), обучающиеся на первом (159; 27 и 122) и пятом (181; 42 и 139) курсах Медицинского факультета Чувашского госуниверситета. Расчет необходимого размера (доверительная вероятность 95%) выборки (322 чел.) производился на калькуляторе при доверительном интервале – 5,0% для 2000 студентов факультета [8].

Использовали оригинальную анкету из 11 вопросов, созданную на основе [2, 4]. Для пяти вопросов применялась 4-балльная оценка: «Да» – 4, «Скорее да – 3, «Скорее нет» – 2, «Нет» – 1. Другие шесть вопросов были открытыми, направленными на сбор аргументов респондентов в пользу того или иного утверждения.

Математико-статистическая обработка осуществлялась с помощью критерия Пирсона ( ) для таблицы 22.

Результаты и обсуждение Не знали, в чем заключается деятельность врача-психотерапевта 17,9% студентов (таблица), существенно больше таковых оказалось среди учащихся первого курса (33,3 vs 4,4% на старших курсах; p 0,001) и девушек (21,0 vs 5,8% у юношей; p 0,01). Однако более-менее правильно охарактеризовали его деятельность только 7,9%. Это были указания на так называемые пограничные психические расстройства (ПР) (неврозы, психосоматические, психогенные и стрессовые расстройства), использование в лечении психотерапии (гипноза), по мнению двух студенток, психотерапевт «лечит психику через психику».

Утвердительные ответы на вопросы анкеты, % Пол Курсы Вопрос (утверждение) Оба пола мужской женский младшие старшие Знаю, в чем заключается деятельность 94,2 79,0 66,7 95,6 82,1 врача-психотерапевта 51,6 40,3 Врач-психотерапевт тот же психиатр 45,6 55,1 43,2 13,8 57,9 Врач-психотерапевт тот же психолог 34,4 30,4 35,4 Знаю, где можно в Чувашии получить 78,3 54,6 91,2 23,3 59,4 психотерапевтическую помощь Лечение у психотерапевта вредно 11,5 14,5 10,7 10,5 12,6 (опасно) для здоровья * Жирным шрифтом отмечены достоверные различия между сравниваемыми группами (объяснения в тексте).

Правильные ответы достоверно чаще давали старшекурсники (10,4 vs 2,8% у студентов младших курсов; p 0,001) и девушки (9,8 vs 1,5% у юношей; p 0,001). Большинство характеристик деятельности психотерапевта содержали лечение психически больных (ПР, заболеваний) без уточнения их особенностей. Видимо, не случайно, что только 54,4% опрошенных подтвердили отличия между врачом-психиатром и врачом-психотерапевтом; студенты пятого курса делали это чаще (59,7 vs 49,4% у студентов первого курса; p 0,04). Только в их ответах фигурировали ссылки на специализацию по психотерапии после трех лет работы психиатром, пограничные ПР и использовании у них психотерапии (p 0,001).

75,6% указали какие-либо различия между врачом-психотерапевтом и медицинским (клиническим) психологом; старшекурсники, естественно, намного чаще давали такие ответы (86,2 vs 42,1% у студентов младших курсов; p 0,001). Однако аргументы в основном касались различий в образовании, что врачи ставят диагнозы, лечат, назначают лекарства, а психологи – нет. У психотерапевтов более «сложные (тяжелые) больные с ПР», а у психологов – «легкие, здоровые люди». Не встречали указания на то, что психолог осуществляет мероприятия по психопрофилактике, психокоррекции, психологическому консультированию, посредством чего оказывает помощь пациентам, их родственникам и медицинскому персоналу. Психологические исследования, работа психолога, направленная на восстановление психического здоровья, выявление условий, способствующих формированию его нарушений, встречались в единичных ответах студентов [5–7].

Знали, где в Чувашии можно получить психотерапевтическую помощь 59,4% опрошенных. Чаще такие ответы давали респонденты мужского пола (78,3 vs 54,6% у женского пола; p 0,001) и студенты старших курсов (91,2 vs 23,3% у студентов младших курсов;

p 0,001). Однако правильно указали учреждения, в которых можно получить психотерапевтическую помощь 51,9%. Большинство приводили ссылку на психиатрические больницы республики и крупные многопрофильные лечебно-профилактические учреждения и центры медико-психологической помощи.

Согласились с утверждением, что психотерапия – опасный метод лечения – 11,5%. Однако разумные доводы привели только 28,2% из них. Это были зависимость от психотерапевта (психотерапии) и ухудшение состояния в процессе или после лечения [6]. Среди других аргументов приводились побочные эффекты психофармакотерапии, неквалифицированная помощь.

Большинство студентов-медиков (72,1%) для получения необходимой информации пользуются Интернетом. Причем на старших курсах вуза число его пользователей составляют около 85%, тогда как на первом курсе – 57,9% (p0,001).

Сочетанное применение в анкете закрытых и открытых вопросов о психотерапии позволило получить максимально объективную информацию и глубже проанализировать уровень осведомленности будущих врачей. Студенты оказались намного лучше проинформированы о психотерапии, чем население в целом, что является вполне закономерным результатом и не требует пояснений [1–3]. Однако рассмотрение содержательной стороны ответов показало весьма поверхностные знания и зачастую дилетантские представления о психотерапии.

Проведенное исследование продемонстрировало далекий от удовлетворительного уровень осведомленности студентов-медиков о психотерапии. Удручает плохая дифференциация психотерапевтов и психологов, незнание их роли и участия в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи. Психотерапевтическая помощь в представлениях респондентов мало чем отличается от психиатрической, оказывается, по мнению студентов, в психиатрических больницах. Внедрение в учебный процесс Государственного образовательного стандарта последнего поколения, в котором психиатрия и медицинская психология должна преподаваться вместе и на более раннем этапе обучения (на IV курсе вместо V), скорее всего не предоставит дополнительных возможностей будущему врачу разобраться в теоретических основах психотерапии, что будет препятствовать ее адекватному применению в здравоохранении.

Библиография

1. Голенков А.В. Априорные представления студентов о сущности, этиологии и лечении психических расстройств. // Вестник Чувашского университета. – 2010. – №3. – С. 93–97.

2. Голенков А.В., Демакова Т.А., Сафронов С.А., с соавт. Результаты опроса населения о врачах-психотерапевтах и психотерапевтической помощи. // Психическое здоровье. – 2013. – №12. – С. 23–28.

3. Голенков А.В., Филоненко А.В. Организация помощи женщинам с послеродовой депрессией (по результатам опроса студентов-медиков). // Российский медицинский журнал. – 2012. – №5. – С. 8–11.

4. Деларю В.В., Горбунов А.А. Анкетирование населения, специалистов первичного звена здравоохранения и врачей-психотерапевтов: какой вывод можно сделать о перспективах психотерапии в России? // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева.

– 2011. – №3. – С. 52–54.

5. Организационно-правовые аспекты работы психотерапевтического кабинета: метод. указания / Сост. А.Б. Козлов, Е.Л. Николаев, Ф.В. Орлов, А.В. Голенков, Л.Н. Никитин. – Чебоксары, 2001. – 64 с.

6. Психотерапевтическая энциклопедия // Под ред. Б.Д. Карвасарского. – 3-е изд. – СПб., Изд-во Питер, 2006. – 944 с.

7. Психотерапия: Учебник для вузов // Под ред. Б.Д. Карвасарского. – 4-е изд. – СПб., Изд-во Питер, 2012. – 672 с.

8. Сурин А. Калькулятор выборки. Расчет выборки маркетингового исследования. http:// marketolog.biz/index.php?pid=75.

9. Angermeyer M.C., Breier P., Dietrich S. et al. Public attitudes toward psychiatric treatment. An international comparison // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. – 2005. – Vol. 40, № 11. – P.

855–864.

10. Furnham A. Psychiatric and psychotherapeutic literacy: attitudes to, and knowledge of, psychotherapy // Int. J. Soc. Psychiatry. – 2009. – Vol. 55, №6. – P. 525–537.

11. von Sydow K., Reimer C. Attitudes toward psychotherapists, psychologists, psychiatrists, and psychoanalysts. A meta-content analysis of 60 studies published between 1948 and 1995 // Am. J.

Psychother. – 1998. – Vol. 52, №4. – P. 463-488.

УДК 159.942: 159.922.7

ТЕНЕВАЯ ФОРМА АНТИСОЦИАЛЬНОГО ЛИЧНОСТНОГО

РАССТРОЙСТВА СО СТЕРЕОТИПНО-МАНИПУЛЯТИВНЫМ

ПОВЕДЕНИЕМ (СИНДРОМ КАРЛСОНА)

Ц.П. Короленко, М.В. Маркатун ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России

–  –  –

Резюме: авторы рассматривают теневую форму антисоциального личностного расстройства, не включенную в классификаторы (МКБ-10, ICD-10, DSM-5). Описывается и анализируется двадцать случаев (7 женщин и 13 мужчин). Устанавливается особый навык производить яркое положительное впечатление на окружающих. В противоположность лицам с антисоциальным личностным расстройством, клиенты с теневой формой антисоциального личностного расстройства не нарушают законы. Их поведение ограничивается нарушением морали и этики, включая круг лиц, вступающих с ними в близкий, и, особенно, в длительный контакт. Для них характерно отсутствие совести, какого-либо сожаления по поводу нанесенной ими психической травматизации, отсутствие чувства благодарности. В работе приводятся клинические примеры выявленных особенностей.

Ключевые слова: теневая форма антисоциального личностного расстройства, способность производить положительное впечатление, ограниченный харизматический эффект, отсутствие сочувствия и сопереживания, стереотипно-манипулятивное поведение, синдром Карлсона.

SHADOW FORMS OF ANTISOCIAL PERSONALITY DISORDER WITH

STEREOTYPICAL MANIPULATIVE BEHAVIOR (CARLSON’ SYNDROME)

Ts.(Cr.).P. Korolenko, M.V. Markatun Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health Development Abstract: Shadow forms of antisocial personality disorder that is not included in ICD-10, DSM-5 and МКВ-10 classificators. The clients presented special skills used to make exclusively positive impression on others, to “hypnotize” them. These persons do not commit usually serious crimes but break constantly the moral and the ethic. The absence of conscience is their typical trait. The tendency of strong manipulative behavior was registered. These persons process the charisma, but its influence is revealed only inside the border of dyadic relationships.

Key words: Shadow form of antisocial personality disorders, manipulative behavior, lack of the conscience, the misdeeds, Carlson’s syndrome.

Реферат У тринадцати мужчин (от 18 до 50 лет) и семи женщин (от 19 до 43 лет), выявлена симптоматика, диагносцируемая как теневая форма антисоциального личностного расстройства. Для всех обследуемых лиц было характерно манипулятивное поведение, способность производить выраженное положительное впечатление на окружающих.

Обнаруживается тенденция к совершению антисоциальных действий, включая дезинформацию, ложь, предательство, нарушение финансовых обязательств. Антисоциальное поведение повторяется в контактах с новыми людьми.

Анализ проводился на основании изучения самих клиентов/клиенток и тех, кто пострадал от их поведения. Большинство лиц с теневой формой антисоциального личностного расстройства имели высшее и среднее образование, и за период обучения они производили хорошее впечатление. Во время обучения у них развивалась способность манипулировать преподавателями за счет убедительной вербальной суггестии. Их особенная черта – умение манипулировать межличностными отношениями. Часто в учебе их кто-то выручал, выполняя часть или все письменные работы. В случае фиаско они не испытывали глубоких переживаний в отличие от нарцисстических лиц и впоследствии лишь совершенствовали свой навык. Для этих лиц была характерна повышенная эмпатия без проявлений симпатии. Они могли верно оценить происходящее с другими, чтобы продемонстрировать адекватное поведение, не испытывая при этом сочувствия. Для них не было характерно также длительное нахождение в состоянии романтической влюбленности. Клиенты могли продемонстрировать наличие сильной эмоции в период романтической влюбленности.

На бессознательном уровне при этом у них страдала интимность. Присутствовал особый талант и стремление выявлять наивных честных людей, так как они были предсказуемы для них. Клиенты умели проявлять внешние признаки грусти и скорби, а также мимикрировать наличие других переживаний.

Актуальность выявления теневой формы связана с тем, что антисоциальное личностное расстройство сегодня наблюдается в популяции очень часто, наравне с пограничным личностным расстройством (Короленко, Дмитриева, 2006); Короленко, Дмитриева, Шпикс (2011). Это расстройство имеет ту особенность, что оно прослеживается значительно раньше формальной диагностики других личностных расстройств. Автором, внесшим большой вклад в изучение антисоциального прототипа личностного расстройства, является Полина Кернберг (P. Kernberg, et al., 2000). Она описала ранние признаки этого расстройства в детском возрасте. Эти дети не любят своих родителей, стремятся отгородиться от них, насколько это возможно. Они склонны к развитию деструктивных действий, портят мебель, иногда даже у себя дома, воруют, легко вступают в поверхностные хулиганские контакты с разными людьми. Они испытывают удовольствие от причинения зла как такового, это издевательство, садизм по отношению к более слабым детям, по отношению к животным, которых они мучают и убивают. Это скрывается, т.к. осознается, что поведение заслуживает социальное неодобрение. Эта черта к сокрытию своих действий переходит в подростковый и взрослый период. Одна из пациенток сообщила, что в детстве подсыпала толченое стекло в пищу бабушкиной собаке.

Она прокомментировала это так:

«Сама не знаю зачем, но жалости не испытывала ни тогда, ни сейчас».

У них достаточно сильно представлена Эго-структура, это выражается в том, что они могут в случае необходимости откладывать на достаточно длительное время удовлетворение своих желаний, сдерживать бессознательные импульсы. Могут использовать такие сложные психологические защиты, как сублимация, интеллектуализация. Тем не менее, эти лица представляют потенциальную социальную опасность, особенно для тех людей, которые находятся с ними в деловых отношениях и личностно значимых контактах. Так как в начале отношений они снижают бдительность («очарование психопатом»), чтобы затем окружающие обслуживали их цели. Если это рассматривать с точки зрения Адлеровской концепции, то у них развит социальный интерес. Они сами считают себя «чемпионами» межличностных отношений и испытывают своего рода нарцисстическую гордость после того, как получилось удачно обмануть кого-то.

Психологический анализ обнаруживает, что у них часто присутствуют симптомы легкой эйфории. В то же время нельзя сказать, что это эйфорическое настроение носит постоянный характер, оно может сменяться реакциями злобы. Причем, если они, наконец, попадают в ситуацию, когда терпят поражение, то радикал злобы у них нарастает и проявляется достаточно часто, чтобы их дискредитировать. Вместе с тем, эти люди очень плохо переносят пассивное состояние, сенсорную депривацию, когда им нечего делать. В этих случаях развивается состояние с чувством внутренней пустоты. Им все время нужно быть социально задействованными.

В отличие от нарциссизма у них не возникает тревоги, что кто-то их «обгонит», поскольку у них другие цели. Тревога для них не характерна. Их состояние скорее можно описать как эмоционально напряженное, они постоянно «начеку». Но это проявляется только в окружении значимых людей, в семье или наедине с собой они либо развлекают себя компьютером, телевизором, либо быстро (мгновенно) засыпают.

Если у них возникает сколько-нибудь сниженное настроение, оно репрессируется, можно даже говорить, что отрицательные эмоциональные состояния, связанные с переживаниями, дистонны по отношению к Эго. Характерно, что они не проявляют благодарности к тем людям, которые им помогали. Вы можете их поддерживать в трудных обстоятельствах, сочувствовать им, но это не значит, что они будут хорошо к вам относиться.

В сексуальных отношениях лица с теневой формой проявляют амбивалентность. Часто они эмоционально дистанцированы, холодны, может отсутствовать оргазм. Гармоничные отношения затруднены, всегда страдает интимность, психика загружена на уровне вторичного процесса мотивациями, планами, схемами. Любовные романы лиц с теневой формой антисоциального личностного расстройства – это редкое и кратковременное явление. В структуре любовных отношений сексуальная сторона отчетливо преобладает над глубоко интимным компонентом. В отличие от любовных аддиктов и аддиктов избегания, разрыв кратковременных отношений не вызывает у них значительных переживаний.

Анализ поведения лиц с теневой формой антисоциального личностного расстройства в производственной обстановке показывает, что их действия характеризуются определенной последовательностью. Можно выделить тенденции к повторению того же стиля поведения на каждом новом месте работы. Хотя схема остается той же, но с новым коллективом навыки становятся более совершенными. Наиболее характерно следующее развитие событий: при поступлении на новое, обычно перспективное в плане карьеры место работы, лица с теневой формой антисоциального личностного расстройства вначале внимательно оценивают общую обстановку, присматриваются к ситуации. Прежде всего, стараются установить как можно лучшие отношения с начальством, выбирая для этого наиболее подходящую фигуру. Не исключаются попытки установить неформальные, в том числе сексуальные, отношения с избранными перспективными в осуществлении карьерных целей лицами. В то же время, они распространяют сплетни, с целью дискредитации возможных конкурентов. Сильной стороной коммуникаций при этом является не то, что они выдумывают, а врут они очень часто, а то, что присутствует правдивая часть, к которой присоединяются вымышленные данные. Таким образом, все сказанное в целом выглядит достаточно убедительно.

Умение создать для других людей свой имидж добросовестности и бескорыстия приводят к тому, что все репрессивные меры, если они к ним применяются, многими воспринимаются как незаслуженные, как проявление социальной несправедливости. Лица с теневой формой стараются делать карьеру, сместить конкурентов, дезинформируя и получая удовольствие от того, что причиняют кому-то вред и заставляют кого-то страдать.



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«Петрушкевич, Е. Н. Прямые иностранные инвестиции в э кономическом развитии 2. стран с транзитивной экономикой: монография Е. Н. Петрушкевич. Минск: Мисанта, / с. 2011. 399 В. Е Щиглевская Научный руководитель кандидат геолого-минералогических наук Т. Н. Белоусова СОВЕРШЕ...»

«НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПРИКЛАДНОЙ ЭЛЕКТРОНИКИ УСТРОЙСТВО АВТОМАТИЧЕСКОГО УПРАВЛЕНИЯ ДВУМЯ ТРЕХФАЗНЫМИ НАСОСАМИ СИСТЕМЫ ОТВОДА СТОКОВ СТАНДАРТ АКН-2Д Руководство по эксплуатации г. Киев Содержание 1 Общие сведения...»

«НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОТДЕЛЕНИЕ "ЭКО-ИНТЕХ"СЧЕТЧИК АЭРОЗОЛЬНЫХ ЧАСТИЦ А3-10 Руководство по эксплуатации ЭКИТ 7.830.000 РЭ Москва, 2010 Счетчик аэрозольных частиц АЗ-10. Руководство по э...»

«Государственное производственное проектно-строительное унитарное предприятие "Объединение Брестоблсельстрой" Государственное унитарное проектно-изыскательское предприятие "Институт Брестстройпроект" УТВЕРЖДАЮ Директор УП "Брестстройпроект" _ В.И.Федынич "" _ 2017 г. ОТЧЕТ...»

«ЦИРКУЛЯЦИОННЫЕ НАСОСЫ Серии AMK AHV AH ASH AE_ AKP ASV ASP AP ИНСТРУКЦИЯ ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ ТЕХНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ 3000 1.5 3.30 28 Тип об/мин кВт A (400V) кг –––––––––––––––––––––––––––––––––––...»

«ОПИСАНИЕ ТИПА СРЕДСТВА ИЗМЕРЕНИЙ Внесены в Государственный реестр средств измерении Анализаторы кондуктометрические Регистрационный № 2,9 Ъ ^ Я ~С'Ь промышленные АКП Взамен № Выпускаются по техническим условиям НЖЮК.421522.006.05ТУ. НАЗНАЧЕНИЕ И ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ Анал...»

«Кокшетауский технический институт Комитета по чрезвычайным ситуациям Министерства внутренних дел Республики Казахстан Каспийский институт морского и речного транспорта – филиал Федерального бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Волжская...»

«Эталон ГС ГА Ж.С. ЧЕРНЕНКО Г.С. ЛАГОСЮК Б.И. ГОРОВОЙ САМОЛЕТ Ан-26 :, ЗАО АНТЦ ТЕХНОЛОГ, 2001 Ж.С. ЧЕРНЕНКО Г.С. ЛАГОСКЖ Б.И. ГОРОВОИ САМОЛЕТ Ан-26 ЗАО ' М П Ц I I X ПОЛОГ' ЧЮ1 Ж. С ЧЕРНЕНКО, Г. С. ЛАГОСЮК, Б. И. ГОРОВОЙ САМОЛЕТ Ан-26 КОНСТРУКЦИЯ И...»

«Севастьянов Вячеслав Сергеевич НОВЫЕ ПОДХОДЫ И СРЕДСТВА ДЛЯ МАСССПЕКТРОМЕТРИЧЕСКОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ И ИЗОТОПНЫХ ОТНОШЕНИЙ ЛЕГКИХ ЭЛЕМЕНТОВ (H, C, N, O) В ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ И ПРИРОДНЫХ ОБЪЕКТАХ 02.00.02 – аналитическая химия Автореферат на соискание ученой степени доктора технических наук Москва...»

«Информационные системы и логистика в строительстве ИНФОРМАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ И ЛОГИСТИКА В СТРОИТЕЛЬСТВЕ УДК 69.059.64 А.В. Алексанин, С.Б. Сборщиков ФГБОУ ВПО "МГСУ" СОЗДАНИЕ РЕГИОНАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ЦЕНТРАЛИЗОВАННОГО УПРАВЛЕНИЯ СТРОИТЕЛЬНЫМИ ОТХОДАМИ Предложен механизм эффективного территориального управления отходами строительства, учитывающий...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ, МЕХАНИКИ И ОПТИКИ П.С. Довг...»

«РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ (19) (11) (13) RU 2 521 428 C2 (51) МПК H02J 3/18 (2006.01) ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ 2012127872/07, 05.07.2012 (21)(22) Заявка: (72) Автор(ы): Мустафа Георгий Маркович (RU) (24)...»

«М-160 Модем для физических линий Руководство пользователя Редакция 03 M-160A от 23.01.2006 г. © 1998-2006 Зелакс. Все права защищены. Россия, 124365 Москва, г. Зеленоград, ул. Заводская, дом 1Б, строение 2 Телефон: +7 (495) 748-71-78 (многоканальный) • http://www.zelax.ru/ Техническая...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ТОМСКИЙ ПОЛИТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" Институт: Энергетический Направление по...»

«Уважаемый покупатель! Благодарим за то, что Вы выбрали видеорегистратор Neoline Ringo. Прежде чем начать эксплуатацию устройства, внимательно и до конца прочтите данное руководство, чтобы воспользоваться всеми возможностями устройства и продлить срок его службы. Сохраните это руководство, чт...»

«УДК 347 ПРОБЛЕМЫ ВЗЫСКАНИЯ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО КРЕДИТНЫМ ДОГОВОРАМ В СЛУЧАЕ СМЕРТИ ДОЛЖНИКА © 2010 М. В. Евдокимова, А. Н. Бутов магистранты каф. гражданского и арбитражного процесса e-mail: marushiy@mail.ru,...»

«Вы можете прочитать рекомендации в руководстве пользователя, техническом руководстве или руководстве по установке SONY SLV-D920N. Вы найдете ответы на вопросы о SONY SLV-D920N в руководстве (характеристики, техника безопасности, размеры, принадлежности и т.д....»

«RESEARCH ELECTONICS, INC СРМ-700 ЗОНД МОНИТОР РУКОВОДСТВО ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ RESEARCH ELECTRONICS, INC. 1607 BROWN AVE. COOKEVILLE, TN 38501 615-528-5756 Содержание ВВЕДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗОНДЫ И ТЕСТОВЫЕ ПЕРЕДАТЧИКИ ОРГАНЫ УПРАВЛЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОИСК МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ РЧ-ЗОНДИРОВАНИЕ ПРОВЕРКА ТЕЛЕФОННЫХ ЛИНИЙ ОБНАРУЖЕНИЕ НОСИМЫХ...»

«НАЧАЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ Р. А. ГРЕБЕННИК, В. Р. ГРЕБЕННИК МОНТАЖ СТАЛЬНЫХ И ЖЕЛЕЗОБЕТОННЫХ СТРОИТЕЛЬНЫХ КОНСТРУКЦИЙ Допущено Экспертным советом по профессиональному образованию в качестве учебного пособия для использования в учебном процессе образователь...»

«Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Федеральное агентство по образованию САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЛЕСОТЕХНИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ ТЕХНОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДЕТАЛЕЙ И СБОРО...»

«ООО "НПП Сигма", г. Нальчик, www.sigma-npp.ru Инструкция по эксплуатации и основные технические характеристики источника бесперебойного питания К-207-10Н Меры безопасности. При установке и эксплуатации источника питания необходимо руководствоваться правилами техники безопасности при экспл...»

«60 CЕЗОННЫЕ ВАРИАЦИИ ИНТЕНСИВНОСТИ И МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ БАРСТЕРНОЙ СТРУКТУРЫ АВРОРАЛЬНОГО КИЛОМЕТРОВОГО ИЗЛУЧЕНИЯ SEASON VARIATIONS OF INTENSITY AND THE MECHANISM OF FORMATION OF “BURST” STRUCTURE OF AUR...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники М.И. Курячий, А.Г. Костевич, И.В. Гальчук ПРОСТРАНСТВЕННО-ВРЕМЕННАЯ РАНГОВАЯ ОБРАБОТКА ИЗОБРАЖЕНИЙ В ВИДЕОИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМАХ...»

«УДК 681.518.3 Нысанбаева Р.О., Есенбаев С.Х., Юрченко В.В. Карагандинский государственный технический университет, г. Караганда ПРОВЕДЕНИЕ ПОВЕРОЧНЫХ РАБОТ ЭЛЕКТРОСЧЕТЧИКОВ С ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫМИ ИНТЕРФЕЙСАМИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАБОРАТОРНО...»

«Вестник КрасГАУ. 20 11. №10 Таким образом, в данном районе необходима разработка и реализация комплексной программы оздоровления окружающей среды, включающей расширение сети мониторинговых наблюдений за состоянием природных...»

«СИЛИМАР® (SILIMARUM) Рост ряда заболеваний гепатобилиарной системы связывается сегодня с действием чужеродных токсических веществ. Среди негативных агентов, приводящих к нарушению функцию печени,...»

«МСД 200 МОДУЛЬ СБОРА ДАННЫХ руководство по эксплуатации Содержание Введение 1 Указания по безопасному применению 2 Назначение модуля 3 Технические характеристики и условия эксплуатации 3.1 Технические характеристики 3.2 Условия эксплуатации 4 Устройство...»








 
2017 www.lib.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.