WWW.LIB.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные матриалы
 


«1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального обучения «Нижегородская государственная ...»

1

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального обучения «Нижегородская государственная

медицинская академия Минздравсоцразвития России»

Институт последипломного образования

Клецкин А.Э., Мухин А.С., Волошин В.Н.

ТАКТИЧЕСКИЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ

ФЛЕБОТРОМБОЗОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Учебно-методическое пособие

Издательство

ГБОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития России»

Нижний Новгород СОДЕРЖАНИЕ Введение Лечение острых флеботромбозов нижних конечностей Реконструктивная хирургия флеботромбозов нижних конечностей в стадии посттромботической болезни Выводы Список литературы ВВЕДЕНИЕ Тромбозы в системе нижней полой вены представляют собой наиболее частую и опасную разновидность этого патологического процесса. На их долю приходится более 95% всех венозных тромбозов. В связи с анатомическими особенностями именно они в подавляющем большинстве случаев представляют реальную опасность как источник массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [9, 14, 19, 24] Процесс тромбообразования может происходить как в глубоких венах конечностей и таза, так и в поверхностной венозной системе, даже в перфорантных венах. Локализация тромбоза определяет клиническую картину, вероятность ТЭЛА, течение острого и посттромботического периодов, прогноз для жизни и трудоспособности пациента.

Широкая распространенность, разнообразность клинической симптоматики, сложность точной диагностики и тяжесть осложнений – вот основные характеристики ТГВ нижних конечностей. Эти особенности требуют выработки четких установок и протокола адекватной диагностической и лечебной тактики.

Аксиомой является тот факт, что данной проблемой должны заниматься специалисты – флебологи. Как показывает мировая практика, наилучших результатов лечения такого тяжелого контингента больных можно достичь лишь в специализированных клиниках.

Цель исследования. Определение оптимальной тактики лечения флеботромбозов нижних конечностей в острой стадии и разработка доступных и эффективных способов восстановления функции клапанов бедренных вен при их деструкции в посттромботическом периоде.

Задачи – установить критерии ведения консервативного лечения и выполнения реконструктивных операций, разработать рациональный способ сшивания сосудов разного диаметра.

Исследование на тему «Тактические и технические аспекты лечения флеботромбозов нижних конечностей в условиях городского флебологического центра» удостоено премии г. Нижнего Новгорода 2012 года.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ФЛЕБОТРОМБОЗОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

За 5 лет в Нижегородский флебологический центр поступило 1263 пациента с разными формами флеботромбозов нижних конечностей.

Глубокие вены были поражены в 825 случаях (65,3%). Тромбоз вен голени был у 479 больных (58%), илиофеморальный флеботромбоз (ИФТ) - у 346 пациентов (42%), из которых оперировали 33-х с флотирующими тромбами (9,5%).

Критерием флотации, требующей оперативного пособия, считаем при УЗАС абсолютную или почти абсолютную автономность тромба в кровотоке с точечной фиксацией с любой стороны или отношение длины участка тромба, омываемого с трех сторон, к сечению вены как 3:1 и более.

Рис. 1. Флотирующий тромб

Стандартная операция заключается в тромбэктомии с перевязкой бедренной вены под устьем глубокой вены бедра (рис 1.).

Через сутки после операции начинаем курс перемежающейся пневмокомпрессии в режиме «бегущая волна с запоминанием» (Рис. 2).

Применяемая методика пневмомассажа разработана на кафедре хирургии ФПКВ НГМА на базе отделения флебологии ГКБ №40 г. Нижний Новгород.

Рис. 2. Пневмомассаж нижних конечностей.

Наружная прерывистая (переменная) пневматическая компрессия (ППК) является наиболее эффективным из методов внешней компрессии голени при хронических заболеваниях вен (ХЗВ) конечностей.

Механизм терапевтического действия ППК состоит в стимуляции деятельности «мышечно-венозной помпы» голени и восстановлении емкостной функции венозной системы, при этом активируется фибринолиз и уменьшается венозный стаз.

Аппараты для ППК состоят из блока управления и сапога (пары сапог) для нижней конечности и (или) рукава для верхней конечности, сформированных из одной или, что предпочтительнее, нескольких неэластических секций массажных манжет, в которые компрессором блока управления по соединительным трубкам нагнетается сжатый воздух.

В зависимости от типа аппарата давление воздуха в манжетах регулируется от 20 до 180 мм.рт.ст.; время цикла или фазы нагрузки – это время от начала подачи воздуха в одну камеру до начала подачи его в соседнюю – от 10 до 90 сек; время всего сеанса в аппаратах с таймером фиксировано на 15, 30, 45, 60 минутах, в моделях с произвольным включением – на усмотрение пользователя.

Лечебное действие ППК обеспечивается за счет последовательного заполнения секций манжет сжатым воздухом в проксимальном от стопы или кисти направлении. В режиме «восходящая бегущая волна без запоминания»

происходит поочередное заполнение двух соседних секций манжет на массируемой конечности с опорожнением предыдущей секции и ослаблением сжатия предыдущего участка конечности. В режиме «восходящая бегущая волна с запоминанием» происходит поочередное заполнение всех секций манжет с сохранением в них давления и сжатием всех отделов конечности с одновременным опорожнением всех манжет по окончании цикла заполнения последней проксимальной секции.

Показанием к применению ППК являются все проявления ХЗВ верхних и нижних конечностей, отечный синдром при ХВН, лимфэдема 1 – 3 ст, в том числе постмастэктомическая, синдром Педжетта – Шреттера, предоперационная подготовка больных с ХЗВ и их ранняя послеоперационная реабилитация. Клиническими исследованиями уровней В и С доказано значительное укорочение времени реканализации под воздействием ППК при ПТФС верхних и нижних конечностей.

Исследованиями уровня В подтверждается оптимизация ранней реабилитации после операций на венах и качественное улучшение клинических исходов при лечении трофических язв при ХЗВ. Стойкий эффект воздействия ППК на регресс лимфэдемы 1 – 2 ст., особенно в совокупности с приемом флебопротекторов (ФЛЕБОДИА-600) и ФТЛ подтвержден РКИ уровней В и С.

Противопоказанием к ППК являются: выраженная сердечно – легочная недостаточность, облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей с лодыжечно – плечевым индексом ниже 0,8 и декомпенсированная почечная недостаточность.

Временным противопоказанием являются воспалительные процессы на коже (рожистое воспаление или гнойничковый процесс). По излечении от этих заболеваний можно проводить ППК.

Эффективность режима «восходящей бегущей волны с запоминанием»

при лечении ХЗВ выше, так как во время цикла исключается возврат лимфы и венозной крови в дистальном направлении.

Ряд РКИ показывает достоверное улучшение качества жизни при проведении разных видов компрессионной и фармакотерапии, дополняющих друг друга. Постоянное ежедневное использование компрессионного трикотажа «МЕДИ» 2 - 3 класса с регулярным, 1 раз в 6-8 месяцев, проведением курсов ППК в течение двух и более лет после ТГВ, курсовые приемы флеботропных препаратов (ФЛЕБОДИА-600) может снизить частоту и тяжесть ПТФБ, что имеет исключительно важное значение для предотвращения появления венозных язв. Внедрение в практику лечения ППК позволяет добиваться оптимальных результатов в кратчайшие сроки.

Всем остальным 792 пациентам с глубоким флеботромбозом проводилась гепаринотерапия, включавшая поочередное введение нефракционированного и низкомолекулярного гепарина по оригинальной схеме. Методика гепаринотерапии разработана с учетом разного механизма действия фракционированного и нефракционированного гепаринов. При выписке всем больным назначали ношение трикотажа «МЕДИ» 2-3 класса компрессии, прием флеботропных препаратов (ФЛЕБОДИА-600) и варфарина в подобранной дозе. Средний койко-день больного с тромбозом глубоких вен составил 14,3 дня, ТЭЛА не было.

У 438 больных (34,7%) диагностирован восходящий подкожный тромбофлебит бедра, из них оперированы 420 (96%) в течение 1 – 48 часов от поступления. Койко-день до операции составил 0,9. В 3 случаях (0,7%) из-за соматического фона проведена кроссэктомия, остальным больным произведена радикальная сафенэктомия, в том числе в 36 случаях (8,2%) с тромбэктомией из соустья. В раннем послеоперационном периоде отмечена лимфорея у 2 пациентов.

Результаты. Осмотрен 21 пациент через 3 – 5 лет после тромбэктомии при ИФТ. Ни у кого нет трофических нарушений, у 6 больных, не выполнявщих рекомендации, резко выражен отечный синдром.

Средний койко-день больного с восходящим подкожным тромбофлебитом бедра составил 10,8. Рекомендации при выписке не отличаются от таковых после плановой сафенэктомии. Радикальная экстренная сафенэктомия не требует повторных плановых госпитализаций, при этом общее время нетрудоспособности пациента снижается на порядок. Тромбэктомия из соустья при продолженном тромбе является операцией, спасающей жизнь пациента.

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ФЛЕБОТРОМБОЗОВ НИЖНИХ

КОНЕЧНОСТЕЙ В СТАДИИ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ.

Проблема реконструкции магистрального оттока крови в нижней конечности после глубокого флеботромбоза с последующей абсолютной клапанной недостаточностью является камнем преткновения современной флебологии.

Больные социально не адаптированы, быстро наступает стадия трофических нарушений, а показания к основным видам реконструктивных операций трактуются авторами по разному.

За 5 лет исследований из более, чем 2000 поступивших в клинику пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей (ХЗВ), показания к хирургической коррекции венозного кровотока после углубленного обследования были определены 102 пациентам с посттромбофлебитической болезнью (ПТФБ) с 5 и 6 степенью хронической венозной недостаточности (ХВН) по классификации СЕАР, которым было показано хирургическое вмешательство. Половой детерминации не найдено, средний возраст во всей группе оказался 44,1 0,4 года (Р 0,001). Все имели неподдающиеся лечению трофические язвы, требовавшие выбора показаний к реконструктивно – пластическим операциям при деструкции клапанного аппарата в бедренном сегменте.

Всем пациентам проводилось ДС и рентгенконтрастная флебография.

Сохранение флебографии в комплексе предоперационного обследования считаем принципиальной концепцией. Только четкое знание особенностей топографии глубоких вен бедра и сохранности клапанов в большой подкожной вене (БПВ) у каждого конкретного больного позволяет оптимизировать показания к типу реконструктивной операции при ПТФБ.

В определении показаний к реконструктивным операциям мы ориентировались на данные ретроградной бедренной флебографии, несмотря на развитие ультразвуковой аппаратуры. Даже такие диагностические приборы, как «Elegra» и «HDI – 3000» в условиях перивазального фиброза при разных формах ПТФБ не позволяют адекватно оценить наличие и характер реканализации, степень сохранности клапанного аппарата бедренных вен, состояние русла глубокой бедренной вены.

Реканализированная форма поражения глубоких вен в бедренном сегменте была диагностирована у 95 пациентов (93,3%), окклюзивная – у 7 пациентов (6,7%).

Следующим принципиально важным моментом считаем последовательность реконструкции венозного русла у одного больного.

Очевидно, что при наличии блока в подвздошном сегменте, нецелесообразно.

восстановление оттока в бедренно – подколенном, так как это все равно приводит к тромбозу и дискредитирует тип операции. И, в свою очередь, восстановление венозного русла в проксимальном отделе порой не требует в дальнейшем реконструкции дистальных отделов, так как резко уменьшает объем циркулирующей там крови даже при наличии патологии в подколенно-берцовом сегменте.

Теоретическим обоснованием отсутствия показаний к наложению артерио – венозной фистулы при реконструктивных флебологических операциях считаем законы Паскаля и Бернулли, не требующие дополнительных доказательств. По закону Паскаля артериальный приток в зоне венозного анастомоза будет создавать увеличение давления в русле, как в антеградном, так и в ретроградном направлении, создавая турбуленции, препятствующие ламинарному кровотоку.

Исходя из тех же концепций считаем необходимым пересечение патологических артерио- венозных свищей, появляющихся при ПТФБ на разных стадиях заболевания.

Пациенты, страдающие декомпенсированной формой ПТФБ с терминальной стадией трофических нарушений в виде зажившей язвы и незаживающей язвы голени, несомненно, являются самой тяжелой группой среди всех больных с ХВН нижних конечностей. Именно такие больные вошли в клиническую группу углубленного исследования. Только они, по нашему мнению, имеют показания к реконструктивным операциям при органическом поражении клапанного аппарата в бедренном сегменте.

Остальным пациентам с любыми клиническими проявлениями компенсации процесса были рекомендованы различные виды терапии.

Успех любой восстановительной операции на сосудах зависит от гемодинамических характеристик в зоне операции и техники оперирования.

Особенно это касается флебологических операций при ПТФБ, когда скорость кровотока резко снижена, просвет вен при разных формах реканализации минимален, сшиваемые сосуды, как правило, не соответствуют друг другу по диаметру.

Существующие способы сшивания сосудов разного диаметра или сложны в исполнении или не обеспечивают точность сопоставления срезов сшиваемых сосудов. Наложение флебологических анастомозов в любых вариантах, кроме как «конец в конец» считаем гемодинамически неадекватным.

С целью оптимизации условий гемодинамики и профилактики тромбозов в зоне венозной реконструкции предлагаем «Способ сшивания сосудов разного диаметра».

Для осуществления этого способа в качестве полезной модели был предложен «Диссектор сосудистый».

Диссектор имеет бранши с градуировочной шкалой, нанесенной на наружную поверхность концевой части губок.

Диссектор накладывают на сосуд большего диаметра под максимально тупым углом так, чтобы начало шкалы соответствовало одному из краев пережатого сосуда.

По этой шкале фиксируют расстояние до другого края сосуда, а по градуированной стороне бранши диссектора срезают сосуд, как по лекалу.

Затем диссектор накладывают на сосуд меньшего диаметра так, чтобы расстояние от края до края сосуда по шкале соответствовало предыдущему измерению, при этом меняется лишь угол наложения губок диссектора.

Пересечение сосуда меньшего диаметра производят так же по лекалу градуированной стороны браншей, только под более острым углом. Таким образом, срезы сосудов оказываются геометрически идентичными, а условия для наложения анастомоза «конец в конец» идеальными.

Основное количество анастомозов в представленной работе выполнено по описанной методике, обеспечивающей интраоперационную профилактику тромбоза шунта в послеоперационном периоде.

При проведении операции концы сшиваемых сосудов очищают от периадвентициальных тканей, а при поликанальной реканализации моделируют моноканальный просвет, иссекая фиброзные перемычки на максимально возможную глубину.

Рис. 4. И.б. № 8291 больного П. Гистология № 9922 фрагмента вены, взятого при моделировании среза: в материале фиброзная ткань с прорастанием мелких сосудов, элементов стенки вены не найдено.

Иссечение в венах фиброзных перемычек (указано стрелкой на рис. 4.) на максимальное (до см) расстояние от моделируемого среза принципиально важно для наложения анастомоза По данным обследования выявлено 15 больных с односторонним поражением подвздошного сегмента после перенесенного илиофеморального венозного тромбоза. Причиной заболевания у мужчин были травмы и осложнения абдоминальных операций, у женщин – гинекологические и ортопедические операции.

На флебограммах больной Т. (Рис. 5, 6.) кроме сломанных металлоконструкций выявлена деструкция клапанов бедренных вен и отсутствие реканализации в подвздошном сегменте.

Такая картина является типичной для показаний к операции типа Пальма

– Эсперона. При обследовании контрлатеральной стороны БПВ должна иметь магистральный тип строения.

Рис 5. Ретроградная бедренная Рис 6. Илиакограмма больной Т.

флебограмма больной Т.

При проведении операции Пальма серьезное внимание уделяем техническим этапам. При выделении БПВ из отдельных разрезов на противоположном бедре необходима тщательная обработка сафено – феморального соустья с пересечением притоков для ликвидации условий образования патологических перегибов шунта в этой зоне. Затем соустье пережимают сосудистым зажимом и производят гидравлическую препаровку будущего шунта, так как вена при выделении спазмируется, и только после гидравлической препаровки принимает форму и сечение, объективно соответствующие контрлатеральному перекрестному шунту Пальма – Эсперона. В этот же момент перевязывают не выявленные ранее мелкие притоки и ушивают дефекты сосудистой стенки, если таковые выявляются.

Сечение шунта после препаровки должно быть не менее 6 – 7 мм. Это одно из условий успешного шунтирования. Канал для проведения шунта на противоположную сторону производят тупым путем в подкожной клетчатке между разрезами в паховых областях над лобком. Анастомоз на стороне поражения в зависимости от индивидуальных особенностей пациента накладываем или «конец в бок» с бедренной веной или, при сафенэктомии, «конец в конец» с короткой культей большой подкожной вены с моделированием срезов и иссечением структур остиального клапана.

Наше исследование подтверждает точку зрения S.G. Lalka, что перекрестные венозные шунты диаметром более 6 мм обеспечивают отток без градиента давления.

Клинический пример. И.Б. №8590. Больная З., 46 лет поступила в Нижегородский флебологический центр с диагнозом: ПТФБ левой нижней конечности, отечно-язвенная форма.

Сопутствующие заболевания:

Системная красная волчанка, диффузно – эутиреоидный зоб II степени.

Местно: варикозное расширение подкожных вен выражено незначительно, над внутренней лодыжкой трофическая язва 25см2.

Из анамнеза: в возрасте 30 лет после аборта перенесла левосторонний илиофеморальный тромбоз, безуспешно лечилась консервативно в разных лечебных учреждениях, последние 5 лет появилась трофическая язва, неподдающаяся лечению.

По ДС клапаны в бедренном сегменте слева несостоятельны, справа состоятельны как в глубоких, так и в подкожных венах.

На флебограммах слева – реканализация бедренных вен и БПВ, окклюзия подвздошной вены, справа – интактность подвздошной вены и состоятельность клапанов бедренных вен и БПВ (Рис. 7).

Проведена санация язвы, размеры ее уменьшились, полной эпителизации достичь не удалось, произведена операция Пальма – Эсперона, сафенэктомия.

На этапах операции: после гидравлической препаровки сечение шунта 7 мм, анастомоз «конец в конец» с моделированием срезов наложен с короткой культей большой подкожной вены после сафенэктомии на стороне поражения.

Послеоперационное течение гладкое. Заживление первичным натяжением. При дуплексном сканировании выявлена удовлетворительная функция перекрестного шунта, отсутствие сужения в зоне анастомоза, время закрытия клапана в шунте Пальма 0,6 сек, створки лоцируются.

Выписана с закрывшейся язвой. Назначен прием ФЛЕБОДИА-600 курсами по 2 месяца через 2 месяца, ношение трикотажа «МЕДИ»

компрессионного класса (KK) 2. Через 4 года при контрольной флебографии, произведенной по назначению председателя ВТЭК (Рис. 8.) подтверждена проходимость надлобкового шунта и отсутствие стеноза анастомоза.

При контрольном ДС через 5 лет после операции выявлена адекватная функция клапана перекрестного надлобкового шунта с временем закрытия створок 0,4 сек. При осмотре язва отсутствует. Больная принимает ФЛЕБОДИА-600, носит компрессионный трикотаж «МЕДИ» KK2.

–  –  –

Рис. 8. Флебограмма больной З. через 4 года после операции ПальмаЭсперона.

Такой тип операции с сафенэктомией и наложением анастомоза с культей БПВ произведен 4 пациентам, у остальных 11 больных анастомозирование производилось со стенкой бедренной вены, у 7 из-за отсутствия БПВ, у 4 – из-за хорошо сохраненной ее функции. В 2 случаях одновременно с операцией Пальма-Эсперона по стандартным показаниям проводилась подфасциальная диссекция перфорантов на голени. У одного пациента с сохраненной при первичной операции БПВ через 1 год наступил рецидив трофической язвы размером до 5 см2, и на фоне флебографически подтвержденного функционирующего перекрестного шунта ему была произведена резекция бедренной вены с наложением сафено-феморального анастомоза и венэктомией на голени. Язва закрылась в течение 10 суток.

Больной осмотрен через 6 лет с применением ДС, – носит трикотаж «МЕДИ» КК2, чередует курсы приема «Флебодиа» и «Антистакса», трофической язвы нет, оба шунта функционируют.

Отдаленные результаты в сроках до 9 лет прослежены у 13 пациентов.

По данным ДС адекватно функционируют 9 перекрестных шунтов (69,2%), анастомозированных с короткой культей БПВ на стороне поражения или со стенкой бедренной вены чуть выше сафено – феморального соустья. У всех больных с тромбозом анастомозы перекрестных шунтов оказались наложенными «конец в бок» с бедренными венами ниже уровня овальной ямки. Очевидно, что, как бы не привлекало хорошее сечение длинного шунта, наложение анастомоза ниже горизонтали сафено – феморального соустья противоположной стороны создает условия для тромбоза.

При интактной подвздошной вене возможность односторонней реконструкции венозного оттока зависит от уровня верхней границы патологического процесса, качества реканализации бедренной вены и состояния ствола БПВ. Сохранная БПВ удовлетворительного диаметра с функционирующими клапанами позволяет наложить дистальный анастомоз с бедренной веной “in situ” на любом уровне, в зависимости от качества реканализации, без выделения сафено – феморального соустья Бедренную вену выделяют и пересекают в зоне лучшей реканализации, проксимальный конец перевязывают, а с дистальным срезом накладывают сафено – феморальный анастомоз «конец в конец» с моделированием срезов по описанной методике. При этом БПВ выделяют в пределах кожного разреза, необходимого для наложения анастомоза, и после гидравлической препаровки перемещают в подфасциальное пространство. Критерием пригодности БПВ является не только состояние клапанного аппарата, но и сечение не менее 6 мм после гидравлической препаровки.

Клинический пример. И.Б. №1132 Больная П., 49 лет, поступила в центр с диагнозом: Посттромбофлебитическая болезнь, гигантская трофическая язва левой голени.

Анамнез заболевания. Больной себя считает около 20 лет, после аборта перенесла острый илиофеморальный тромбоз, через 5 лет на левой голени открылась трофическая язва, которая быстро приняла гигантские размеры.

Рис.9. И.Б. 1132. Фото больной П. при поступлении в стационар Трижды безуспешно производилась пересадка кожи. Из – за отсутствия социальной адаптации больной была предложена ампутация голени.

Местно: на левой голени циркулярная язва площадью 660 см2 (Рис. 9.).

–  –  –

По результатам обследования произведена операция: Резекция бедренной вены, сафено – феморальное аутовенозное протезирование “in situ” слева.

После ревизии и препаровки БПВ оказалось, что сечение, необходимое Рис. 8. И.б. № 1132 Ретроградная для ее анастомозирования, имеется всего на протяжении 10 – 12 см.

бедренная флебограмма больной Бедренная вена была пересечена под устьем глубокой бедренной вены, П.

проксимальный конец ее был перевязан, с дистальным был наложен сафено

- феморальный анастомоз «конец в конец» с моделированием идентичности срезов. Послеоперационный период прошел без осложнений, заживление первичным натяжением. Вследствие гигантских размеров трофической язвы для кожной пластики больная была переведена в отделение камбустиологии Республиканского ожогового центра НИИТО. Осмотрена через 2 года. Язва отсутствует, приживление 100% (Рис. 11.).

Рис.11. Фото больной П. через 2 года после операции.

Рис.12. ДС шунта б-й П. через 6 лет после операции - турбулентности нет.

Больная носит трикотаж «МЕДИ», принимает ФЛЕБОДИА-600, язвы нет.

Сафено – феморальный анастомоз “in situ” как самостоятельная операция наложен на разных уровнях (5 в Гюнтеровом канале) 27 больным.

–  –  –

Остальные комбинации операций зависели от анатомо – топографических особенностей и уровней реканализации бедренных вен, – в одном случае, как уже упоминалось, сафено – феморальный анастомоз дополнил операцию Пальма, в 5 случаях, при достоверно доказанном наличии несостоятельных перфорантов, сафено – феморальное протезирование было дополнено подфасциальной диссекцией перфорантов.

При наличии сохранной функции клапанов БПВ и сохранением относительно несостоятельного клапана общей бедренной вены (Рис. 13.) у 2 больных были выставлены показания к сочетанной операции, включавшей сафено – феморальный анастомоз в Гюнтеровом канале и экстравазальную коррекцию клапана (ЭВКК) общей бедренной вены аутовенозной лентой.

Последние годы вследствие углубленного обследования пациентов все чаще выявляется смешанная форма несостоятельности клапанов бедренных вен в различных сочетаниях. При абсолютной несостоятельности клапанов бедренной вены и верхней границей реканализации ниже бифуркации общей бедренной вены могут оказаться анатомически сохранными клапаны общей бедренной, 1-й клапан бедренной вены, клапаны глубокой вены бедра.

В ряде случаев при относительной несостоятельности клапанов (ОНК) общей бедренной и бедренной вен операция ЭВКК аутовенозной лентой становится патогномоничной даже при невозможности наложения сафено – феморального анастомоза из-за непригодности БПВ или ее отсутствия (Рис.

14, 15, 16).

–  –  –

При относительной несостоятельности клапанов бедренных вен выше уровня реканализации операция ЭВКК аутовенозной лентой расценена оптимальной при невозможности наложения сафено – феморального анастомоза в 25 случаях. Применен авторский «Способ экстравазальной коррекции относительно несостоятельных клапанов магистральных вен».

В 8 случаях это был клапан бедренной вены, у 17 больных произведена венэктомия с ЭВКК общей бедренной вены. У 2 больных вариантом односторонней реконструкции стала транспозиция бедренной вены под состоятельный клапан глубокой вены бедра.

Отдаленные результаты более 5 лет прослежены у 42 пациентов из 61 с аутовенозной односторонней реконструкцией в различных вариантах.

Оказалось, что при тщательном выполнении разработанного способа наложения анастомозов между сосудами разного диаметра долгие годы функционируют и дистальные вено – венозные анастомозы в Гюнтеровом канале. Состоятельны 83,3% линейных шунтов и 87,5% клапанов после ЭВКК, а всего состоятельны 85,7% односторонних линейных реконструкций.

Особенную сложность в плане реконструкции представляют случаи ПТФБ при непригодности БПВ к шунтированию или ее отсутствии. Для таких ситуаций в качестве трансплантата была предложена бедренная алловена, консервированная с применением «Способа приготовления венозных аллотрансплантатов с сохраненными клапанами».

Потребность в трансплантации алловены с сохраненными клапанами возникла у 19 больных в 21 случае. В 20 случаях произведено алловенозное бедренно – бедренное протезирование, и в одном случае бедренно – глубокобедренное протезирование.

Из 21 трансплантации в 1 случае удалось пересадить сосуд с 3 клапанами, в 9 – с двумя, в остальных случаях в трансплантате оказался 1 клапан. Анастомозы накладываем только «конец в конец» по описанной методике.

–  –  –

Рис. 19. ДС алловенозного трансплантата больной А. через 5 лет после операции. Время закрытия клапана 0,3 сек, сужения протеза и анастомоза нет, выявляется ламинарный кровоток без признаков турбулентности.

Больная носит трикотаж «МЕДИ», принимает ФЛЕБОДИА-600, трофической язвы нет.

Принципиально важным компонентом ведения до- и послеоперационного периода считаем пневмомассаж нижних конечностей в режиме «бегущая волна» с давлением в сегментах до 140 см Hg, пожизненное ношение пациентами трикотажа «МЕДИ» 2 и 3 классов компрессии, а также прием флеботропных препаратов, при отечном и судорожном синдроме рекомендуем чередовать курсами «Флебодиа» и «Антистакс».

Критериями оценки результатов были: устойчивый клинический эффект, выражающийся заживлении язвы, улучшении качества жизни пациента, а также функционирование наложенных анастомозов, шунтов и протезов в сроках до 5 и более лет по данным УЗАС и флебографии.

РЕЗУЛЬТАТЫ: В указанные сроки после операции Пальма функционируют 69,2% шунтов, после линейных аутовенозных реконструкций - 85,7%, после алловенозных трансплантаций - 62,5%.

Все состоятельные анастомозы наложены разработанным «Способом сшивания сосудов разного диаметра».

ВЫВОДЫ

1. Автономность тромба в кровотоке с точечной фиксацией с любой стороны или отношение длины участка тромба, омываемого с трех сторон, к сечению вены как 3:1 и более по данным УЗАС является критерием флотации и показанием к операции при ИФТ.

2. При отсутствии показаний к операции в терапии глубокого флеботромбоза нижних конечностей возможен стандартизованный подход к антикоагулянтной терапии вне зависимости от уровня тромбоза.

3. Восходящий подкожный тромбофлебит бедра является показанием к экстренной операции вследствие предсказуемых осложнений в дальнейшем периоде.

4. Радикальная сафенэктомия в течение 1 – 48 часов после госпитализации при восходящем подкожном тромбофлебите бедра оптимальна и обоснована как с медицинской, так и с экономической точки зрения.

5. При выполнении реконструктивных флебологических операций профилактикой тромбозов в отдаленном периоде является наложение анастомозов «конец в конец» с применением предложенного «Способа сшивания сосудов разного диаметра».

6. Большая подкожная вена с сохраненными клапанами позволяет выполнять реконструктивные флебологические операции без нарушения сафенофеморального соустья у основной массы больных с деструкцией клапанов илиофеморального сегмента.

7. При выполнении операции Пальма - Эсперона оптимальным является горизонтальный уровень контрлатерального анастомоза.

8. Относительная недостаточность анатомически сохраненных клапанов выше уровня реканализации при ПТФБ требует проведения корригирующих операций.

9. Трансплантация бедренной алловены, консервированной с сохраненными клапанами, является целесообразной при отсутствии аутовенозного пластического материала.

10. Пневмокомпрессия, прием флеботропных препаратов (ФЛЕБОДИА-600) и ношение компрессионного трикотажа «МЕДИ» является оптимальным методом адаптации кровотока конечности до и после реконструктивных

Похожие работы:

«Министерство по образованию и науке Российской Федерации Волгоградский государственный технический университет Факультет экономики и управления Кафедра философии Реферат к кандидатскому экзамену по "Истории и философии науки" (раздел "История отра...»

«Правила безопасности при эксплуатации автозаправочных станций Раздел 1. Правила технической эксплуатации Глава 1. Область применения 1. Настоящие Правила устанавливают требования к технической эксплуатации и мерам безопасно...»

«20162017 уч. год СОДЕРЖАНИЕ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ Раздел 1. Пояснительная записка. Раздел 2. Требования Федерального государственного стандарта к преподаванию образовательной области. Раздел 3. Критерии и нормы оценки знаний, умений и навыков. Раздел 4. Содержание учебного предмета и тре...»

«Научно-технические ведомости Санкт-Петербургского государственного политехнического Университета. Информатика. Телекоммуникации. Управление, №6 (186), 2013 (стр. 77-86). Санкт-Петербург, 2013.15. Бернар А.Лиетар. Будущее де...»

«ОБОССНОВЫ ЫВАЮЩЩИЕ МААТЕРИА АЛЫ К СХЕМЕ ТЕ ЕПЛОСН НАБЖЕ ЕНИЯ ГООРОДА ТОМС А СКА Д 2030 ГОДА ДО КНИГ 6. ПР ГА РЕДЛОЖЖЕНИЯ ПО СТ Я ТРОИТЕ ЕЛЬСТВ ВУ, РЕКОННСТРУК КЦИИ И ТЕХНИ ИЧЕСКО ОМУ ПЕРЕЕВООРУ УЖЕНИЮ ИСТОЧНИК КОВ ТЕПЛ ЛОВОЙ...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ТОМСКИЙ ПОЛИТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" _ Институт элек...»

«Условия обучения инвалидов и лиц с ограниченными возможностями здоровья в НОУ ВПО "Современный технический институт". В Современном техническом институте функции специального структурного подразделения, ответственного за обучение инвалидов и лиц с ограниченными возможностями здоровья выполняет уч...»

«Процессы и аппараты химических и других производств. Химия УДК 632.:658.011.46 МЕХАНИЗМЫ ГЕНЕРИРОВАНИЯ ТЕПЛА В РОТОРНОМ ИМПУЛЬСНОМ АППАРАТЕ М.А. Промтов, В.В. Акулин Кафедра "Машины и аппараты химических производств", ТГТУ Представлена членом редколлегии...»








 
2017 www.lib.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.