WWW.LIB.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные матриалы
 

«ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ Вид авиационного происшествия катастрофа Тип воздушного судна ...»

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ

КОМИССИЯ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ

ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ

Вид авиационного происшествия катастрофа

Тип воздушного судна вертолет Ми-8Т, транспортный Государственный регистрационный RA – 22376 опознавательный знак Владелец ООО «Дочернее предприятие «АЭРО-КАМОВ»

Эксплуатант ОАО «Новосибирский авиаремонтный завод»

Авиационная администрация Западно-Сибирское МТУ ВТ ФАВТ Место происшествия РФ, посадочная площадка «Западно-Крапивинская», Тарский район, Омская область.

Координаты: 57° 54,128' СШ, 075° 31,779' ВД Дата и время 25.11.2010, 12 ч 06 мин (местное время), 06 ч 06 мин (UTC), день.

В соответствии со стандартами и рекомендациями Международной организации гражданской авиации данный отчет выпущен с единственной целью предотвращения авиационных происшествий.

Расследование, проведенное в рамках настоящего отчета, не предполагает установления доли чьей-либо вины или ответственности.

Криминальные аспекты этого происшествия изложены в рамках отдельного уголовного дела.

Окончательный отчет Ми-8Т RA-22376 2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В НАСТОЯЩЕМ ОТЧЕТЕ..........3 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. ФАКТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1.1. История полёта

1.2. Телесные повреждения

1.3. Повреждения воздушного судна

1.4. Прочие повреждения

1.5. Сведения о личном составе

1.6. Сведения о воздушном судне

1.7. Метеорологическая информация

1.8. Средства навигации, посадки и УВД

1.9. Средства связи

1.10. Данные о посадочной площадке

1.11. Бортовые самописцы

1.12. Сведения о состоянии элементов воздушного судна и об их расположении на месте происшествия

1.13. Медицинские сведения и краткие результаты патолого-анатомических исследований

1.14. Данные о выживаемости пассажиров, членов экипажа и прочих лиц при авиационном происшествии

1.15. Действия аварийно-спасательных и пожарных команд

1.16. Испытания и исследования

1.17. Информация об организациях и административной деятельности, имеющих отношению к происшествию

1.18. Дополнительная информация

1.18.1. Недостатки в организации перевозок пассажиров и груза при вылете с посадочной площадки Кыштовка.

1.18.2. Экспертное заключение по результатам судебно-химического исследования крови и мочи КВС

1.19. Новые методы, которые были использованы при расследовании

2. АНАЛИЗ

3. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

4. НЕДОСТАТКИ, ВЫЯВЛЕННЫЕ В ХОДЕ РАССЛЕДОВАНИЯ

5. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОВЫШЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ.......66

–  –  –

Общие сведения 25 ноября 2010 года, в 12 час 06 мин местного времени 1 (далее указывается местное время), при выполнении посадки на посадочную площадку «Западно-Крапивинская»

произошла катастрофа с вертолетом Ми-8Т RA-22376, принадлежащим ООО «Дочернее предприятие «АЭРО-КАМОВ» и эксплуатируемым ОАО «Новосибирский авиаремонтный завод»». Экипаж выполнял внутреннюю коммерческую перевозку пассажиров и груза по маршруту посадочная площадка «Кыштовка» - посадочная площадка «ЗападноКрапивинская».

Комиссия по расследованию авиационных происшествий Межгосударственного авиационного комитета была поставлена в известность об авиационном происшествии 25.11.2010.

Для расследования авиационного происшествия приказом Заместителя Председателя Межгосударственного авиационного комитета – Председателя комиссии по расследованию авиационных происшествий № 29/519-р от 25.11.2010 была назначена комиссия.

Предварительное следствие проводило Западно-Сибирское следственное управление на транспорте Следственного комитета Российской Федерации.

Расследование начато – 25.11.2010 Расследование закончено – 25.08.2011 время UTC соответствует местное время минус 6 часов

–  –  –

1. Фактическая информация

1.1. История полёта 25.11.2010 экипаж воздушного судна Ми-8Т RA-22376 филиала «Авиакомпания»

ОАО «НАРЗ», в составе летного экипажа: КВС, второго пилота, бортмеханика выполнял рейс ФЖ 9273 по маршруту п.п. Кыштовка – п.п. Западно-Крапивинская – п.п. Кыштовка с целью коммерческой перевозки пассажиров вахтовых бригад и груза Заказчика – ООО «Региональный топливный комплекс».

Экипаж убыл на оперативную точку Кыштовка согласно приказу первого заместителя Директора филиала «Авиакомпания» ОАО «НАРЗ» от 19.11.2010 № 159/АК «О выполнении коммерческих воздушных перевозок и авиационных работ на территории Томской, Омской и Новосибирской областей».

Полеты выполнялись согласно оперативному заданию № 07/11-10-Н от 19.11.2010 и заявке Заказчика на полёт № 326 от 24.11.2010.

Предварительная подготовка КВС и второго пилота проведена 18.10.2010, бортмеханика – 10.09.2010 под руководством командира ЛО с привлечением необходимых специалистов.

24.11.2010 авиакомпания «НАРЗ» подала заявку на полеты 25.11.2010 вертолета RA-22376 – ФПЛ-ФЖ9273-ЖН. Планировалось выполнить 3 рейса с п.п. Кыштовка на п.п. Западно-Крапивинская. Оперативным органом ЕС ОрВД было дано разрешение на использование воздушного пространства, согласно которому вылет с п.п. Кыштовка планировался на 08:30.

Предполетная подготовка экипажа к вылету 25.11.2010 проводилась КВС в соответствии с требованиями РПП (часть А, глава 23 «Инструктаж относительно вылета и захода на посадку», раздел «Предполетная подготовка»).

По состоянию здоровья экипаж допускался к полетам КВС с записью в задании на полет согласно ФАП-128 пункт 8.10.1.

Примечание: Федеральные авиационные правила «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденные приказом

Минтранса России № 128 от 31.07.2009, пункт 8.10.1.:

«При выполнении авиационных работ и других полетов с аэродромов, где отсутствует медицинский работник, который имеет право проводить медицинский осмотр, а также с посадочных площадок предполетный медицинский контроль не проводится, решение о допуске членов экипажа воздушного судна принимает КВС».

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 8

Решение о допуске членов экипажа к полету КВС оформил записью в задании на полет в разделе «Прохождение медицинского осмотра»: «Время 07:42, аэропорт Кыштовка, количество членов экипажа 3 (три), экипаж к полету готов», имеется подпись командира ВС.

Метеорологическая информация с прогнозом погоды по площадям, с границами района УВД Новосибирска и Стрежевого, была получена экипажем по телефону. Из материалов протокола опроса КВС от 30.11.2010: «второй пилот позвонил на метео Новосибирска и получил прогноз по 33 квадрату Новосибирска и 4 квадрату МДП Стрежевого. Погода не препятствовала выполнению задачи, была простая». В разделе «Прохождение метеоконсультаций» задания на полет указано время 08:08.

Техническое обслуживание воздушного судна выполнялось инженерно-техническим персоналом филиала «Авиакомпания» ОАО «НАРЗ». Бортмеханик экипажа принял ВС от инженерно-технического персонала в 08:40, замечаний не было. Заправка вертолета топливом «ТС-1» с добавлением противообледенительной жидкости «И-М» (0,14%) была осуществлена накануне. По данным экипажа, приведенным в задании на полет, заправка топливом составляла 1802 кг.

Согласно перевозочным документам, экипаж должен был перевести 22 пассажира заказчика и 300 кг личных вещей. Максимальная взлетная масса вертолета при взлете повертолетному без использования влияния «воздушной подушки» составляла 11680 кг.

Фактическая взлетная масса вертолета составила 11663 кг, центровка – +100 мм, что не выходило за летные ограничения вертолета. Решение на вылет было принято обоснованно.

По указанию Заказчика была дана задержка с вылетом до 08:45 (РД № 250208 от 25.11.2010).

В 08:52 экипаж произвел взлет с площадки Кыштовка.

В 10:40 экипаж выполнил первый рейс и произвел посадку на площадку Кыштовка.

Инженерно-технический персонал приступил к техническому обслуживанию ВС по встрече, осмотру и обеспечению 2-го вылета. Вертолет был дозаправлен топливом ТС-1 в количестве 1600 литров (1314 кг) с добавлением противообледенительной жидкости «И-М»

(0,14%). По данным экипажа, записанным в задании на полет, общая заправка топливом составила 1794 кг.

Согласно оформленным Заказчиком перевозочным документам, экипаж должен был перевести 6 пассажиров с личными вещами и 1600 кг продуктов.

После погрузки в вертолет продуктов питания была произведена посадка 6 пассажиров с личными вещами. Расчеты по определению взлетной массы вертолета перед взлетом, имеющиеся в задании на полет, экипаж проводил с учетом 6 пассажиров и 1600 кг груза.

Взлетная масса ВС составила 11675 кг, центровка +100 мм. В процессе инструктажа

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 9

пассажиров 2-ым пилотом об их действиях при возникновении особых случаев в полете, по указанию начальника смены посадочной площадки Кыштовка, на борт ВС был принят еще один пассажир. Фактически на месте АП было обнаружено 8 тел погибших пассажиров 2. С учетом этого, летная группа произвела расчет фактической взлетной массы вертолета перед вторым вылетом, которая составила 11940 кг. Из пояснительной записки заместителя Директора по авиатранспорту ООО «Региональный топливный комплекс» следует, что фактический вес продуктов был меньше веса, который использовали для расчетов экипаж и летная группа, и составлял 1564,4 кг, а взлетная масса вертолета могла быть 11905 кг.

Рассчитанная максимальная взлетная масса вертолета при взлете по-вертолетному с использованием влияния «воздушной подушки» и для взлета с коротким разбегом составила 12000 кг.

Из материалов опроса экипажа от 30.11.2010, объяснительных обслуживающего ИТП, в процессе предполетной подготовки и после запуска двигателей, замечаний к работе техники у экипажа не было.

Экипаж вырулил с места стоянки В-1 на ИВПП для выполнения взлета с МК=197.

Взлет выполнялся с коротким разбегом (по-самолетному). Активное пилотирование на взлете осуществлял КВС. После занятия курса на посадочную площадку ЗападноКрапивинская, управление ВС было передано 2-ому пилоту, КВС осуществлял ведение внешней радиосвязи. Высота полета по маршруту была 300 метров. Расчетное время полета составляло около 50 минут.

На удалении 15-20 км до посадочной площадки «Западно-Крапивинская», КВС взял управление вертолетом на себя. Отклонением ручки циклического шага и педалей КВС проверил управление - замечаний не было. На удалении около 10 км экипаж установил визуальный контакт с посадочной площадкой. Заход на посадку на бетонную подготовленную площадку без снежного покрова выполнялся с магнитным курсом 300 штатно.

Из объяснений КВС и 2-го пилота следует, что при подходе к границе площадки, на высоте около 5 метров, КВС начал уменьшать поступательную скорость взятием ручки управления «на себя» и перемещением рычага «шаг-газ» на увеличение общего шага несущего винта. На удалении около 5 метров до границы площадки началось непреднамеренное вращение вертолета в левую сторону, против часовой стрелки. Правая педаль была перемещена вперед и оказалась на упоре. С началом вращения началось смещение вертолета в направлении, обратном траектории захода на посадку, в сторону лесного массива. Вертолет выполнил несколько разворотов на 360, при этом угловая Недостатки организации перевозки изложены в разделе 1.18.

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ

Окончательный отчет Ми-8Т RA-22376 10 скорость вращения увеличивалась. Опасаясь дальнейшего смещения ВС в сторону леса, КВС сбросил «шаг-газ». Вертолет с высоты около 5 метров упал на землю с последующим опрокидыванием на правый борт.

После удара вертолета о землю возник пожар. Находящиеся в грузовой кабине пассажиры погибли при пожаре. В 12:25 три члена экипажа были эвакуированы вертолетом Ми-8 RA-25548 авиакомпании «Алтайские авиалинии» на посадочную площадку Тара Омской области (посадка в 13:06) и доставлены в Тарскую центральную районную больницу в сопровождении фельдшера Западно-Крапивинского промысла.

Рис. 1 Развитие пожара на земле Рис. 2 Состояние ВС после тушения пожара

1.2. Телесные повреждения

–  –  –

1.3. Повреждения воздушного судна Во время авиационного происшествия ВС получило значительные повреждения, разрушения и деформацию планера, его систем, силовой установки и в значительной степени было уничтожено возникшим на земле пожаром.

Фюзеляж вертолета носовая часть фюзеляжа сильно деформирована и повреждена пожаром. Остекление и переплет нижней части кабины отсутствует полностью. Обогреваемые стекла находятся на

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 11

своих местах, но покрыты трещинами и частично разрушены. Все остальное остекление уничтожено пожаром. Каркас остекления разрушен;

в районе передней опоры имеется вырыв обшивки внутрь фюзеляжа;

большая часть стыковочного шпангоута 5Н уничтожена пожаром. Пол пилотской кабины сохранен, но деформирован и имеет следы пожара. Большая часть этажерок агрегатов АиРЭО за креслами пилотов уничтожена пожаром, оставшаяся часть разрушена;

грузовой пол, левый борт центральной части фюзеляжа, левая грузовая створка и левая сдвижная дверь полностью уничтожены пожаром;

правая грузовая створка находится на своем месте, частично разрушена и повреждена пожаром;

хвостовая балка разрушена в районе шпангоута 14 и соединена с отгоревшей гаргротной частью фюзеляжа. Правый борт хвостовой балки деформирован и разрушен начиная от 1-2 до 5 шпангоутов с вырывом обшивки и стрингерного набора в районе с 6-го по 9 стрингер. После 5-го шпангоута хвостовая балка имеет значительные разрушения и деформации;

концевая балка разрушена по 9 шпангоуту и имеет значительные деформации в районе шпангоутов 7-9.

Шасси колеса передней опоры уничтожены пожаром. Соединение подкосов с амортстойкой не нарушено. Узел навески амортстойки к шпангоуту 1 центральной части фюзеляжа сильно оплавлен;

левая опора шасси находится в грузовой кабине в районе своих узлов установки.

Колесо и тормоз левой опоры шасси уничтожены пожаром, амортстойка разрушена по камере высокого давления. На средней части амортсойки имеется вспучивание по азотной полости, полученное в результате воздействия высоких температур и давления в процессе пожара;

правая опора шасси находится в районе узлов навески. Шины колес сгорели. Полуось разрушена по месту крепления к вертолету;

подкосы хвостовой опоры разрушены. Кронштейн навески амортизатора хвостовой опоры на шпангоуте 17 разрушен, оторванная часть кронштейна находится на амортизаторе хвостовой опоры.

Управление вертолётом проводка управления вертолетом по шпангоуту 5Н, по потолку грузовой кабины до агрегата 8А-5103-220 и от агрегата 8А-5103-220 к гидроусилителям полностью уничтожена пожаром. Проводка управления двигателями по шпангоуту 5Н, по потолку грузовой кабины

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ

Окончательный отчет Ми-8Т RA-22376 12 до вала управления двигателями и от вала к насосу-регулятору НР-40 полностью уничтожена пожаром. От агрегата продольного, поперечного, ножного управления и управления общим шагом 8А-5103-220 остался только вал, качалки управления уничтожены пожаром;

кронштейн навески гидроусилителей и опоры гидроусилителей полностью уничтожены пожаром. Головки гидроусилителей уничтожены пожаром;

вертикальные рычаги автомата перекоса деформированы;

тросовая проводка путевого управления разрушена.

Рулевой винт ограничитель взмаха на втулке РВ смят в районе лопасти № 2. Лопасть И-2125 разрушена на расстоянии 78 см от болтов крепления лопасти. Лопасть И-2121 разрушена на расстоянии 67см от болтов крепления лопасти с изгибом в сторону от хвостового редуктора.

Лопасть И-2100 разрушена на расстоянии 65 см от болтов крепления лопасти с плавным изгибом в сторону хвостового редуктора и вперед по направлению вращения.

Несущая система все лопасти несущего винта разрушены;

детали втулки несущего винта имеют значительные деформации и разрушения.

Корпуса гидродемпферов имеют повреждения, вызванные воздействием высоких температур. На отдельных рукавах вырваны кронштейны гидродемпферов. Рычаги поворота лопасти имеют изгиб в сторону осевых шарниров. Ограничители взмаха повреждены.

Трансмиссия хвостовой вал разрушен в двух местах, сильно деформирован. Часть вала, обнаруженная в гаргроте, повреждена пожаром. Хвостовой вал по всей своей длине имеет скручивание против часовой стрелки. Разрушения вала произошли в районе шлицевой муфты у хвостового редуктора и в районе гаргротной части фюзеляжа;

промежуточный редуктор внешних повреждений не имеет. Хвостовой редуктор внешних повреждений не имеет за исключением деформации в виде изгиба ведущего вала на угол около 10°.

Топливная система практически все агрегаты топливной системы и трубопроводы топливной системы уничтожены пожаром. Левый и расходный бак полностью сгорели и на месте АП не обнаружены, фрагмент правого топливного бака с лентами крепления обнаружен на месте своего крепления.

Гидросистема при осмотре состояния элементов гидравлической системы установлено, что большинство агрегатов и трубопроводов гидравлической системы уничтожены пожаром;

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ

Окончательный отчет Ми-8Т RA-22376 13 коллекторы гидроблока сохранены и находятся в месте штатного расположения гидропанели. Обнаружены отдельные золотники различных агрегатов гидросистемы с частями оплавленных корпусов их агрегатов. Исполнительные (силовые) цилиндры гидроусилителей целые, головки сгорели, остались управляющие золотники, соединенные с наконечниками управляющих тяг.

Силовая установка.

Двигатель ТВ2-117А левый:

узел свободной турбины отделен от двигателя и имеет разрушения в районе соплового аппарата 3-ей ступени по фланцу крепления соплового аппарата 4-ой ступени по всей окружности;

стяжные болты ротора свободной турбины срезаны;

диск рабочего колеса 3-ей ступени с лопатками, лопатки рабочего колеса 4-ой ступени, соплового аппарата 4-ой ступени разрушены;

корпус 4-ой опоры имеет разрыв наружной обечайки по дуге около 90;

корпус главного привода разрушен по окружности, проходящей через привод регулятора оборотов, отделившаяся часть корпуса привода вместе с агрегатом РО-40М сгорела;

рессора главного привода имеет повреждения внутренних шлиц, сопрягаемых с муфтой свободного хода, в виде их частичного среза с завальцовкой по всей окружности.

Двигатель ТВ2-117А правый:

лопатки входного направляющего аппарата и видимые лопатки I и II ступеней компрессора имеют значительные термические повреждения. На корпусе турбокомпрессора в районе коробки приводов имеется прогар;

рессора главного привода имеет повреждения внутренних шлиц, сопрягаемых с муфтой свободного хода, в виде их частичного среза с завальцовкой по всей окружности;

большая часть корпуса главного привода вместе с агрегатом регулятора оборотов РО-40М сгорела.

Главный редуктор ВР-8А корпусные детали, изготовленные из алюминиевых и магниевых сплавов, уничтожены огнем. Сохранившиеся шестерни и другие стальные детали после уничтожения корпуса осыпались в районе своего штатного расположения со следами сильных термических повреждений. Щлицы на муфтах свободного хода, сопрягаемые с рессорами двигателей, разрушены.

–  –  –

Техническая эксплуатация воздушного судна соответствовала установленным требованиям Руководства по деятельности по техническому обслуживанию воздушных судов (РДТО-НАРЗ-5-2010), Руководства по организации технического обслуживания авиационной техники в ИАС филиала «Авиакомпания» ОАО «НАРЗ», Положения об участке технического обслуживания вертолетов Ми-8Т, Ми-8МТВ Новосибирск. ОАО «НАРЗ»

имеет действующий Сертификат соответствия № 2021100134, дающий право производить техническое обслуживание вертолетов Ми-8Т, Ми-8МТВ по всем видам регламентных работ. Срок действия Сертификата установлен до 19.04.2012. Уровень подготовки ИТП авиакомпании, выполнявшего техническое обслуживание вертолета Ми-8 RA-22376, соответствует требованиям ФАП-145, НТЭРАТ ГА-93. Оперативное и периодическое техническое обслуживание выполнялось в соответствии с «Регламентом технического обслуживания вертолета Ми-8» и «Технологическими указаниями по выполнению регламентных работ на вертолете Ми-8».

Эксплуатационно-техническая документация имеется и представлена в полном объеме, сверена в ведущей организации - «ЮТэйр-Инжиниринг» 04.10.2010.

Замечаний экипажа по подготовке авиатехники к последнему полету не было.

В ходе проверки эксплуатационно-технической документации были установлены следующие недостатки:

в формуляре вертолета Часть 1 Раздел 16 «Контроль состояния» записи контроля состояния вертолета не ведутся с 09.12.2009;

в формуляре двигателей Раздел 16 «Контроль состояния двигателя» ТВ2-117А № С98101345 (левый) и № С97201108 (правый) записи контроля состояния двигателей не ведутся с 09.12.2009 года;

в пономерной документации имеются исправления, не заверенные подписью и печатью.

образец карты-наряда на оперативное техническое обслуживание ВС (код 851) не полностью соответствует форме карты-наряда, утвержденной заместителем руководителя ФСНСТ 03.10.2007 № АВ14-414 ( в пункте 7 вместо слов «Начальник смены (инженер, бригадир) записано «Инженер смены по эксплуатации (бригадир)»).

в образце карты-наряда на оперативное техническое обслуживание ВС не заполнена строка «Приложения» на лицевой стороне карты-наряда.

1.7. Метеорологическая информация Полет вертолета выполнялся в границах зон ответственности МДП Новосибирска (площадь № 33) и МДП Стрежевского (площадь № 4). Комиссия запросила АМСГ

–  –  –

Новосибирск-Северный ЦГМС и АМСГ Стрежевой Восточно-Сибирского филиала Метеоагенства Росгидромета о прогнозе погоде в районе указанных площадей.

Комиссией были проанализированы прогноз и фактическая погода за 25.11.2010 по маршруту полета п.п. Кыштовка – п.п. Западно-Крапивинская. Погода по площадям прогнозирования определялась тыловой частью циклона, центр которого располагался южнее Подкаменной Тунгуски. Основной холодный фронт проходил по Малому Яру, Тегульдету, Томску, Кыштовке, Таре, смещался на юго-восток со скоростью 30 км/час и определял погодные условия по Томским, Новосибирским и Омским площадям.

Прогноз погоды 25 ноября 2010 по площади 33 Новосибирского МДП.

Период действия прогноза с 00:00 до 06:00UTC:

Влияние холодного фронта окклюзии, ветер у земли западный 8 м/сек с порывами 15 м/сек, температура воздуха у поверхности земли минус 12°С, видимость 2000 м, ливневой снег, метель, облачность разбросанная (3-4 октанта) с нижней границей 400 м, верхней границей 600 м, частая кучево-дождевая облачность с нижней границей 400 м, верхней границей 3000 м, вне облаков умеренная турбулентность, минимальное приведенное давление 760 мм рт. ст.

Период действия прогноза с 03:00 до 09:00UTC:

Влияние холодного фронта, ветер у земли западный 8 м/сек с порывами 15 м/сек, температура воздуха у поверхности земли минус 12°С, видимость 2000 м, ливневой снег, метель, облачность разбросанная (3-4 октанта) с нижней границей 400 м, верхней границей 600 м; частая кучево-дождевая облачность с нижней границей 400 м, верхняя граница 3000 м, вне облаков умеренная турбулентность, минимальное приведенное давление 762 мм рт. ст.

Период действия прогноза с 06:00 до 12:00UTC:

Влияние холодного фронта, ветер у земли западный 8 м/сек с порывами 15 м/сек, температура воздуха у поверхности земли минус 12°С, видимость 2000 м, ливневой снег, метель, облачность разбросанная (3-4 октанта) с нижней границей 200 м, верхней границей 600 м; частая кучево-дождевая облачность с нижней границей 400 м, верхняя граница 3000 м, вне облаков умеренная турбулентность, минимальное приведенное давление 764 мм рт. ст.

Прогноз погоды 25 ноября 2010 по площади 4 Стрежевского МДП.

Период действия прогноза с 00.00 до 06.00UTC:

Тыловая часть циклона, ветер у земли юго-западный 6 м/сек с порывами 11 м/сек, температура воздуха у поверхности земли минус 17°С, видимость 2000 м, ливневой снег, низовая метель, значительная слоистая облачность с нижней границей 200 м, верхней

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 19

границей 600 м, частая кучево-дождевая облачность с нижней границей 600 м, верхней границей 2000 м, минимальное приведенное давление 761 мм рт. ст.

Период действия прогноза с 03:00 до 09:00UTC:

Тыловая часть циклона, ветер у земли западный 6 м/сек с порывами 12 м/сек, температура воздуха у поверхности земли минус 20°С, видимость 2000 м, ливневой снег, низовая метель, разбросанная слоистая облачность с нижней границей 200 м, верхней границей 600 м, частая кучево-дождевая облачность с нижней границей 600 м, верхней границей 3000 м, в облаках в слое от 200 м до 3000 м слабое обледенение, вне облаков умеренная турбулентность, минимальное приведенное давление 762 мм рт. ст.

Период действия прогноза с 06:00 до 12:00UTC:

Тыловая часть циклона, ветер у земли западный 6 м/сек с порывами 12 м/сек, температура воздуха у поверхности земли минус 21°С, видимость 3000 м, ливневой снег, низовая метель, облачность разбросанная слоистая с нижней границей 200 м, верхняя граница 600 м, частая кучево-дождевая облачность с нижней границей 600 м, верхней границей 3000 м, в облаках в слое от 200 м до 3000 м слабое обледенение, вне облаков умеренная турбулентность, минимальное приведенное давление 763 мм рт. ст.

Фактическая погода метеорологической станции Кыштовка 25.11.2010:

за 03:00UTC: ветер западный 6 м/сек, видимость 10 км, облачность 500 м, температура минус 13°С, атмосферное давление 765 мм рт. ст.

за 06:00UTC: ветер западный 8 м/сек, видимость 10 км, облачность высотой от 600 м до 1000 м, температура минус 13°С, атмосферное давление 767 мм рт. ст.

Погода в смежных районах соответствовала фактической погоде метеорологической станции «Кыштовка». На момент происшествия предполагались худшие условия погоды в сравнении с наблюдаемыми условиями.

Фактическая погода на посадочной площадке Западно-Крапивинская была получена от экипажа вертолета Ми-8 RA-25548 авиакомпании «Алтайские авиалинии», выполнившего посадку в 06:13UTC: безоблачно, ветер 270-300° 5 м/сек, видимость более 10 км, температура минус 15°С, минимальное приведенное давление 764 мм рт.ст.

Таким образом, прогноз погоды и фактическая погода по площадям №№ 33, 4 не препятствовали выполнению плана полета.

1.8. Средства навигации, посадки и УВД Данные о средствах навигации, посадки и УВД не приводятся, поскольку работа указанных средств к возникновению и развитию особой ситуации отношения не имеет.

–  –  –

1.9. Средства связи В зоне ответственности Стрежевского центра ОВД связь с экипажем ВС осуществлялась диспетчером МДП (сектор-2) с использованием УКВ и КВ радиостанций.

Воздушное судно находилось в зоне устойчивой радиосвязи. Замечаний по связи экипаж не предъявлял.

1.10. Данные о посадочной площадке

–  –  –

Рис. 3 Общий вид посадочной площадки Посадочная площадка расположена в лесисто-болотистой местности севернее населённого пункта Тара 134 км, северо-западнее населённого пункта Кыштовка 157 км и южнее населённого пункта Новый Васюган 95 км. Ближайший населённый пункт Новый Васюган на север от посадочной площадки 95 км. Местность равнинная. Абсолютная высота площадки 133 м, магнитное склонение +13°.

Координаты посадочной площадки: 57°5410,2" сш и 075°3143,2" вд.

Посадочная площадка Западно-Крапивинская расположена в северной части лесной вырубки размером 310х280 м. Лес густой смешанный (хвойно-лиственный) высотой до 25 м.

На вырубленной площади почва суглинок, большей частью заболоченный грунт. На поверхности имеются отдельные пни, кустарник высотой до 0,5 м. На местности имеется значительный снежный покров глубиной 0,3-0,5 м.

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 21

С северной стороны, на удалении 250-300 м, расположен вахтовый посёлок ЗападноКрапивинского месторождения и дожимная насосная станция (ДНС) ООО «ГазпромнефтьВосток». На удалении 350-400 м от посадочной площадки имеются вышки высотой 50 м.

Посадочная площадка имеет бетонное покрытие размером 50х50 м. Взлет и посадка выполняются по-вертолетному вне зоны влияния «воздушной подушки» в любом направлении, кроме ограничительного сектора 320°- 20°.

Примечание: Пункт 2.6.1. РЛЭ вертолета Ми-8 устанавливает минимальные размеры посадочных площадок для взлетов и посадок по-вертолетному вне зоны влияния «воздушной подушки» – 21х17 метров.

Посадочная площадка маркирована пограничными знаками, флажками и автомобильными покрышками. На посадочной площадке установлено светосигнальное оборудование. Севернее посадочной площадки, на удалении 50 метров, установлен конусветроуказатель.

В разрешённом секторе воздушных подходов минимальное расстояние от края посадочной площадки до естественных препятствий (деревьев) высотой 25 метров составляет 130 метров.

Имеется временная инструкция по производству полетов в районе посадочной площадки Западно-Крапивинская, утвержденная Директором филиала «Авиакомпания» ОАО «НАРЗ» 25.11.2009. Площадка принадлежит ООО «Газпромнефть-Восток».

В районе площадки были обнаружены металлические трубы, часть 200 литровой бочки синего цвета, металлические фрагменты (рис.4, 5), не относящиеся к конструкции вертолета.

1.11. Бортовые самописцы

Бортовой регистратор параметрической информации САРПП-12Д1М был обнаружен на месте АП в районе гаргротной части фюзеляжа вертолета, сорванным с места его крепления. Кожух регистратора подвергся термическому воздействию. Носитель параметрической информации (фотопленка) полностью обуглился и восстановлению не подлежит.

Бортовой регистратор звуковой информации МС-61Б был обнаружен на месте АП сорванным с места крепления. Магнитофон МС-61Б подвергся термическому воздействию.

Кроме того, при ударе вертолета о землю, крышка магнитофона и катушки с носителем звуковой информации были сорваны со своих мест. Приемная катушка магнитофона на месте АП была обнаружена весной 2011 года, после таяния снежного покрова. Полученная

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 22

информация использовалась для оценки взаимодействия членов экипажа при выполнении полета.

Приемник спутниковой навигации GARMIN GPSMAP 296 был обнаружен на месте АП в кабине экипажа. Исследованием приемника спутниковой навигации, проведенным в КНТОР АП МАК, было установлено, что информация о полетах вертолета полностью сохранилась. Программное обеспечение фирмы Garmin – MapSource позволило рассчитать путевой угол, путевую скорость ВС и построить траекторию перемещения вертолета относительно посадочной площадки на конечном этапе полета. Полученная информация была использована при анализе движения ВС при выполнении полета 25.11.2010.

1.12. Сведения о состоянии элементов воздушного судна и об их расположении на месте происшествия

–  –  –

После авиационного происшествия экипаж был осмотрен медицинским персоналом Тарской центральной районной больницы на наличие алкоголя и общего состояния здоровья.

Пробы на содержание алкоголя проведены с использованием алкотестера. Содержание

–  –  –

алкоголя у КВС составило 1,2 промилле, у 2-го пилота алкоголь не обнаружен. В результате исследования первой пробы крови на алкоголь у членов экипажа было установлено, что в образце крови КВС обнаружен этиловый спирт в концентрации 1,4 промилле 3. В образцах крови второго пилота и бортмеханика этиловый спирт не обнаружен.

Характер телесных повреждений КВС, зарегистрированных в медицинском заключении № 4421 от 01.12.2010 при поступлении в отделение неотложной хирургии

Тарской центральной районной больницы:

Комбинированная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Рваные раны мягких тканей головы. Закрытая травма груди. Закрытый неосложненный перелом 8 – 9 ребер справа. Закрытый перелом отростка L2 со смещением.

Термические ожоги лица, обеих кистей, ожоги дыхательных путей.

Согласно п. 1.2.2.24. ПРАПИ-98 данное телесное повреждение является серьезным.

Характер телесных повреждений 2-го пилота, зарегистрированных в медицинском заключении № 4421 от 01.12.2010 при поступлении в отделение неотложной хирургии

Тарской центральной районной больницы:

Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени с формирующимся субарахноидальным кровоизлиянием. Перелом височного отростка правой скуловой кости. Рвано-ушибленные раны мягких тканей головы. Зарытая травма груди. Ушиб грудной клетки. Закрытый оскольчатый перелом малоберцовой кости в нижней трети слева со смещением. Разрыв межберцового синдесмоза. Наружный подвывих стопы. Состояние после одномоментной ручной репозиции.

Согласно п. 1.2.2.24. ПРАПИ-98 данное телесное повреждение является серьезным.

Характер телесных повреждений бортмеханика, зарегистрированных в медицинском заключении № 4421 от 01.12.2010 при поступлении в отделение неотложной хирургии Тарской центральной районной больницы:

Тяжелая сочетанная травма. Открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга с формированием субарахноидального кровоизлияния. Линейный перелом стыка лобной, теменной, височной костей справа. Рвано-ушибленные раны мягких тканей головы.

Отек головного мозга. Закрытая травма груди. Многосторонние множественные переломы ребер с повреждением обоих легких. Двухсторонние пневмогетораксы. Ушиб обоих легких, ушиб сердца. Подкожная эмфизема. Дыхательная недостаточность 3 степени. Закрытая травма живота, забрюшинная гематома. Разрыв слизистой кардиального отдела желудка, состоявшееся желудочное кровотечение. Закрытая травма таза, перелом лонной кости слева, Экспертное заключение по результатам судебно-химического исследования крови и мочи КВС приведено в разделе 1.18.

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ

Окончательный отчет Ми-8Т RA-22376 26 разрыв крестцово-подвздошного сочленения слева. Закрытый оскольчатый перелом костей левой голени в средней трети со смещением. Закрытая травма правого коленного сустава с повреждением связачного аппарата, гемартроз. Рвано-ушибленная рана левого бедра.

Травматический, геморрагический шок 3 степени. Анемия постгеморрагическая тяжелой степени. Нефропатия, печеночная дисфункция, дыхательная недостаточность.

Согласно п. 1.2.2.24. ПРАПИ-98 данное телесное повреждение является серьезным.

Смерть пассажиров наступила в результате сочетанного воздействия следующих факторов: вдыхания окиси углерода (углекислого газа), действия открытого пламени и высокой температуры.

1.14. Данные о выживаемости пассажиров, членов экипажа и прочих лиц при авиационном происшествии В процессе возникновения и развития особой ситуации на этапе зависания ВС члены экипажа находились на своих рабочих местах. КВС и 2-ой пилот были пристегнуты к своим креслам ремнями безопасности. Наиболее вероятно, что бортмеханик вертолета не был пристегнут ремнями безопасности. Полученные им телесные повреждения имеют прямую связь с особенностями конструкции вертолета и разрушением его элементов при столкновении с землей.

По расположению элементов конструкции и характеру разрушения передней стойки шасси (передняя стойка шасси «вошла» внутреннюю часть вертолета), нижней части кабины экипажа, с преобладанием деформаций с правой стороны, можно сделать предположение, что вертолет перед первым касанием с землей имел значительную вертикальную скорость, угол тангажа на пикирование около 30°, правый крен около 20°, с вращением носовой части фюзеляжа в левую сторону.

При вращении вертолета на экипаж и пассажиров действовала центробежная сила.

Наиболее вероятно, что удар передней стойкой шасси о землю дал импульс движения бортмеханику еще и в вертикальной плоскости. Пробив остекление кабины экипажа, возможно уже поврежденное, бортмеханик оказался на земле в нескольких метрах от фюзеляжа с правой стороны. Первоначально он не был замечен работниками промысла, принявшими участие в эвакуации экипажа. КВС и 2-ой были эвакуированы из вертолета через разрушенные проемы в каркасе остекления кабины экипажа.

Оценка состояния мест возможного аварийного покидания вертолета производилась по фрагментам, не сгоревшим при пожаре:

сдвижной блистер командира экипажа не сброшен (ручка сброса находится в своем рабочем положении);

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 27

блистер второго пилота находится на своем месте, аварийно не сбрасывался (определено в процессе эвакуации ВС с места АП);

дверь пилотской кабины – усиленная. Имеет деформацию и следы пожара. При заходе на посадку дверь была открыта. По свидетельству очевидца АП, КВС, находясь в шоковом состоянии, предпринял попытку выхода через дверь пилотской кабины, получив при этом ожоги лица и кистей рук;

по свидетельству очевидцев, левая грузовая створка находилась в открытом положении. Разрушенный стяжной замок грузовых створок был обнаружен отдельно от ВС и не был поврежден пожаром. Левый борт центральной части фюзеляжа, левая грузовая створка и левая сдвижная дверь впоследствии были уничтожены пожаром.

Наиболее вероятно, что гибель пассажиров явилась следствием скоротечного развития пожара на вертолете при его опрокидывании на правый борт. Комиссия рассматривала дополнительную версию, согласно которой семи пассажирам, занимавшим места по правому борту, могло прижать ноги, туловище перевозимым грузом, который от удара мог сместиться на правый борт (швартовочная сетка могла не предотвратить боковое смещение груза). Возможно, это не позволило пассажирам в условиях возникшего пожара, задымления грузовой кабины и ее положения на земле, освободиться от груза и определить маршрут покидания ВС через грузовые створки и левую входную дверь.

В аварийных ситуациях при приземлении вертолета, как правило, происходит его заваливание на правый борт. РЛЭ вертолета Ми-8Т не устанавливает место размещения груза в грузовой кабине при перевозке его вместе с пассажирами. Комиссия рекомендует рассмотреть вопрос о необходимости, при одновременной перевозке пассажиров и груза, размещать груз со смещением на правый борт, а пассажиров размещать по левому борту.

В отчете инженерно-технической подкомиссии установлено, что при ударе вертолета о землю произошло смещение взаимного положения главного редуктора и двигателей, что привело к разрыву кинематической связи: главный редуктор – валы свободных турбин обоих двигателей. Это привело к раскрутке ротора свободной турбины левого двигателя до разрушающих оборотов и её разрушению. В центре потолочной панели в районе шпангоута № 6 имеется пробоина внутрь грузовой кабины. Разрушение топливных и масляных магистралей левого двигателя привело к возникновению и интенсивному развитию пожара в отсеке левого двигателя и попаданию продуктов горения в грузопассажирский салон вертолета через пробоину в потолочной панели.

Ранее, при расследованиях происшествий с вертолетами семейства Ми-8 всех модификаций (04.12.1991 RA-25917, 22.07.2009 RA-22968), комиссии по расследованию

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 28

неоднократно обращали внимание авиационных властей и разработчика вертолета на недостатки конструкции вертолета и стандартных эксплуатационных процедур, применяемых членами экипажа, в части уменьшения вероятности возникновения пожара после АП и аварийного покидания вертолета.

Вопросы повышения выживаемости пассажиров и экипажей отечественных вертолетов при авиационных происшествиях (повышение безопасности топливной системы, совершенствование процедур аварийного покидания вертолета и т.д.) должной практической реализации до настоящего времени не получили.

Защита салона от прорыва элементов при нелокализованных разрушениях двигателей ТВ2-117 является проблемой для вертолетов семейства Ми-8, которая неоднократно поднималась при расследовании АП (08.02.1998 RA-24402, 02.07.2008 RA-22599).

Комиссия рекомендует повторно рассмотреть материалы расследований упомянутых происшествий в рассматриваемой части.

1.15. Действия аварийно-спасательных и пожарных команд

Дежурство по ПСО на территории Сибирского Федерального округа организовано в Единой системе авиационно-космического поиска и спасания в соответствии с требованиями ФАП поиска и спасания в РФ, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 15.08.2008 и Временной инструкцией по авиационному поиску и спасанию в зоне авиационно-космического поиска и спасания Сибирского управления Росаэронавигации, утвержденной Приказом Сибирского управления Росаэронавигации № 149 от 30.06.2008.

Ответственным за обеспечение руководства ПСР в районе поиска и спасания № 1 ОМСКИЙ является начальник Омской региональной поисково-спасательной базы.

Круглосуточное дежурство обеспечивается самолетами Ан-26 (1) и Ан-2 (2). Это единственный район, в составе дежурных сил и средств которого отсутствуют вертолеты.

Фактически все работы по эвакуации членов экипажа и тушению пожара на месте АП производились работниками нефтегазодобывающего предприятия (НГДП-1) ООО «Газпромнефть-Восток», участвующими во встрече-отправке вертолетов.

В 12:07 информация об АП и возникшем пожаре на вертолете была передана диспетчеру месторождения мастером погрузочно-разгрузочных работ с использованием радиосвязи, о чем имеется запись в вахтовом журнале. Руководил работой аварийноспасательной и пожарной команд начальник НГДП-1.

В 12:11 на место АП прибыла команда добровольной пожарной дружины НГДП-1.

В 12:11:18 диспетчеру Стрежевского МДП от экипажа вертолета Ми-8 RA-25548 авиакомпании «Алтайские авиалинии», выполнявшего перевозку по маршруту площадка

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 29

Кыштовка – площадка Западно-Крапивинская, следовавшего на 10-и минутном интервале за Ми-8 RA-22376, поступила информация о пожаре вертолета на земле в районе посадочной площадки Западно-Крапивинская.

В 12:15:56 руководитель полетов Стрежевского центра ОВД, получив точную информацию о бортовом номере горевшего вертолета от экипажа Ми-8 RA-25548, объявил «Тревогу» и приступил к оповещению согласно «Схеме оповещения о бедствии ВС в зоне ответственности аэропорта Стрежевой». Было подготовлено первичное сообщение в адреса согласно Табелю сообщений ТС-95.

Руководитель полетов Стрежевского центра ОВД обеспечил быструю эвакуацию пострадавших с места АП вертолетом Ми-8 RA-25548 авиакомпании «Алтайские авиалинии»

и перелет на посадочную площадку Тара.

В 12:17 тушение пожара встречающими вертолет работниками НГДП-1.

В 12:25:12 взлет вертолета Ми-8 RA-25548 авиакомпании «Алтайские авиалинии» с эвакуированными членами экипажа в сопровождении фельдшера НГДП-1.

В 12:27 к тушению пожара приступили члены добровольной пожарной дружины НГДП-1.

В 12:32 к месту АП направлены силы и средства ООО «Центр пожарной безопасности

– Стрежевой».

В 13:00 произведена локализация пожара на площади около 30 м с прекращением открытого горения.

В 13:30 прибыло пожарное подразделение ООО «Центр пожарной безопасности – Стрежевой».

По команде, поступившей из Государственного координационного центра поиска и спасания (г. Москва), в 13:53 с аэродрома Колпашево вылетел поисковый вертолет Ми-8 RAно был возвращен на аэродром вылета, в 14:06 произвел посадку.

В 16:08 – полная ликвидация пожара.

В ходе проведения аварийно-спасательных работ были задействованы штатные и добровольные пожарные формирования в количестве:

Пожарно-спасательный расчет – 9 человек на двух пожарных автомобилях АЦ-40 (ЗИЛ 433114) ООО «Центр пожарной безопасности – Стрежевой.

Приспособленная техника:

• АКН-10 – 2 единицы, агрегат предназначен для механизированного сбора газового конденсата, отработанных нефтепродуктов и транспортировки их к месту утилизации (ООО «Транссервис»).

• ППУ – противопожарная установка, 1 единица (ООО «Транссервис»).

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 30

• Мотопомпа многоцелевая ММ-27/100 (ООО «Газпромнефть-Восток»).

В тушении пожара приняли участие 24 человека.

Для ликвидации очагов пожара использовались огнетушители порошковые ОП-50 (2 единицы), вода, 730 литров пенообразователя «Урал-Стандарт», 100 литров фторсинтетического пленкообразующего пенообразователя ПО-6А3F.

Согласно требованию документа ПБ 08-624-03 «Правила безопасности в нефтяной и газовой промышленности», вступившего в силу с 30.06.2003, основным документом предварительного планирования тушения пожаров на объектах является «План ликвидации аварий», составляемый на каждый взрывопожароопасный объект или его взрывопожароопасный участок. Тушение пожаров воздушных судов данными планами с использованием членов добровольной пожарной дружиной не предусматривается. В программу подготовки членов добровольной пожарной дружины не включены темы, предусматривающие тушение пожаров воздушных судов на земле.

Посадочная площадка является объектом ООО «Газпромнефть-Восток» и на нее могут распространяться требования вышеуказанного ПБ 08-624-03. В пункте 1 временной Инструкции по производству полетов в районе посадочной площадки Западно-Крапивинская ДНС, утвержденной директором филиала «Авиакомпания» ОАО «НАРЗ» 25.11.2009, указано, что посадочная площадка принадлежит ООО «Газпромнефть-Восток». Пунктом 16 данной Инструкции установлено, что «АСР организуются и обеспечиваются силами и средствами ЗАКАЗЧИКА».

Комиссия по расследованию рекомендует ООО «Газпромнефть-Восток» рассмотреть вопрос применимости требований ПБ 08-624-03 к принадлежащей Обществу посадочной площадке, пересмотреть программу подготовки членов добровольной пожарной дружины, предусмотреть в ней раздел «Тушение пожаров воздушных судов на земле», пересмотреть имеющиеся силы и средства пожаротушения, возможность их двойного использования, как в интересах нефтегазоперерабатывающих предприятий, так и в интересах гражданской авиации.

Комиссия по расследованию не дает оценку действий пожарных формирований, участвовавших в тушении пожара на месте АП, ввиду отсутствия установленных для них нормативов.

1.16. Испытания и исследования Лабораторный анализ проб топлива ТС-1, взятого из расходной ёмкости № 3 посадочной площадки «Кыштовка», проведен в испытательной лаборатории ГСМ ЗАО «Газпромнефть-Аэро Новосибирск». Согласно заключению Протокола испытаний № 3136 от

–  –  –

06.12.2010 топливо соответствует требованиям ГОСТ 10227-86 и Техническому регламенту № 118 от 27.02.2008.

Маслосмесь 50/50, взятая из промежуточного и хвостового редукторов, по показателям вязкости и механическим примесям соответствует техническим условиям.

Проведено исследование разрушенной тросовой проводки верхней и нижней ветвей путевого управления, тандеров и наконечников, а также разрушенной шлицевой муфты хвостового вала трансмиссии 24-1526-100 на базе ЦЗЛ ОАО «НАРЗ» с использованием светового бинокулярного микроскопа МБС-9 при увеличении до 50 крат.

Исследование проводилось с участием представителя Комиссии по научно-техническому обеспечению расследования АП МАК.

Было установлено:

разрушения тросов произошли от нерасчетных нагрузок, о чем свидетельствует утонение проволок в зонах разрушения;

анализ излома одного тандера показал, что его разрушение произошло по отверстию и имеет статический характер, образовавшийся от воздействия нерасчетной нагрузки;

другой тандер поступил в разъединенном состоянии. Муфта тандера и фрагмент троса с резьбовым наконечником был направлен на исследование в ФАУ ГЦБП ВТ РФ;

плоскость разрушения шлицевой муфты прошла в основании галтельного перехода в зоне перепада жесткости стенки. Анализ изломов показал, что разрушение носит статический характер (без признаков усталостных трещин) и образовалось под действием нерасчетной нагрузки, имеющей признаки изгиба и кручения данной детали.

Проведена сравнительная оценка геометрических размеров тросов путевого управления аварийного вертолета с тросами путевого управления другого вертолета Ми-8. При выкладке тросов было установлено, что тросовая проводка путевого управления аварийного вертолета, обнаруженная на месте АП, по своей длине соответствует типовой проводке.

Выполнены работы по оценке состояния хвостового вала, промежуточного редуктора, хвостового редуктора, втулки рулевого винта с вертолета Ми-8Т RA-22376.

Их состояние соответствует техническим условиям, за исключением:

отсутствует вращение подшипника первой опоры хвостового вала, вследствие воздействия на него пожара;

ведущий вал хвостового редуктора имеет остаточную деформацию в поперечном направлении из-за разрушения валов трансмиссии;

деформирован ограничитель взмаха лопастей рулевого винта, вследствие маховых движений лопастей при возникновении нерасчетных нагрузок.

Проведен эксперимент по влиянию разъединения одной ветви тросовой

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ

Окончательный отчет Ми-8Т RA-22376 32 проводки путевого управления на изменение угла поворота лопастей рулевого винта на базе вертолета Ми-8Т RF-28968, находившегося на ремонте в Новосибирском АРЗ.

Калиброванным тензометром ИН-11 выполнен замер натяжения тросов путевого управления, а металлической линейкой замерен выход штока хвостового редуктора при крайних положениях педалей до и после разъединения верхней правой тросовой проводки.

Произведено вычисление изменения угла поворота лопастей рулевого винта при разъединенной верхней правой тросовой проводки, которое составило:

для положения «правая педаль вперед» - уменьшение угла атаки на 0,56;

для положения «левая педаль вперед» - уменьшение угла атаки на 1,12.

Проведена проверка аутентичности лопастей рулевого винта 8-3922-00 комплекта № УМБА015207. В результате исследования установлено, что маркировка лопастей рулевого винта вертолета Ми-8Т RA-22376 соответствует паспортным данным завода изготовителя ОАО ММЗ «Вперед» на данный комплект лопастей.

Проведен анализ склейки лопастей рулевого винта согласно технологическому паспорту.

Было установлено:

клеевые соединения обшивка-лонжерон и кронштейн качественные, о чем свидетельствует адгезионно-когезионное разрушение. Клеевая пленка ВК-50 распрессована и заполимеризована, имеются следы зашкуривания на поверхности под склейку;

на обшивке хвостового отсека имеются следы от прорезания сотовой конструкции, что свидетельствует о наличии давления и температуры при склейке;

анализом склейки лопастей установлено, что качество партии клеев, обработка поверхностей лонжерона и обшивки хвостового отсека перед склейкой, давление, температура склейки соответствовали нормам и параметрам Технологического процесса Л8-13а. Непроклеев на лопастях не имелось;

все параметры клеевой пленки ВК-50 (предел прочности при сдвиге, неравномерный отрыв, содержание летучих веществ) при проведении входного контроля на ОАО «ММЗ «Вперёд» соответствовали Техническим условиям;

отрывов хвостовых отсеков, склеенных на пленке ВК-50, ранее не имелось.

Проведена оценка технического состояния гидроусилителя путевого управления РА-60Б на базе ОАО «Гидроагрегат» (г. Павлово, Нижегородская область).

Целями исследования являлось:

определение величины выхода поршня цилиндровой группы рулевого агрегата в предъявленном состоянии;

выявление наличия или отсутствия заклинивания поршня в процессе работы цилиндровой группы агрегата;

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ

Окончательный отчет Ми-8Т RA-22376 33 выявление внутренних повреждений, позволяющих определить положение поршня в момент столкновения вертолета с землей.

Исследованием технического состояния РА-60Б было установлено:

в момент удара вертолета о поверхность земли, поршень цилиндровой группы РАБ находился в крайнем выпущенном положении;

следов заклинивания головки поршня в цилиндре при работе цилиндровой группы не выявлено.

Проведена химическая экспертиза следов вещества синего цвета на фрагменте лопасти рулевого винта № 1 И-2125 (рис. 7, стр. 34), выполненная НИЦ ЭРАТ ФГУ «4 ЦНИИ Минобороны России».

Было установлено:

изъятое вещество синего цвета по своим спектральным характеристикам представляет собой лакокрасочный материал (эмаль) на полиуретановой основе;

изъятое вещество не идентично материалу синего цвета покрывного слоя лакокрасочного покрытия металлической бочки, обнаруженной на месте происшествия;

изъятое вещество синего цвета по своим спектральным характеристикам достаточно близко к спектральным характеристикам лакокрасочного материала покрывного слоя лакокрасочного покрытия на основе глянцевой эмали синего цвета с наружной поверхности фрагментов обшивки фюзеляжа вертолета. Спектральные характеристики обоих эмалей синего цвета совпадают на 80%.

Проведена трассологическая экспертиза следов от возможного воздействия постороннего предмета на лопасть рулевого винта № 1 И-2125. Работа выполнялась НИЦ

ЭРАТ ФГУ «4 ЦНИИ Минобороны России». Было установлено:

следы, имеющиеся на оковке фрагмента лопасти №1 (красная) И-2125 из комплекта УМБА 015207 к рулевому винту № 7060578 вертолета Ми-8Т RA-22376, образованы в результате взаимного контактирования оковки лопасти с головками заклепки крепления самоконтрящейся гайки и винта крепления съемного обтекателя концевой балки, т.е. с деталями вертолета, в непосредственном контакте с которыми исследуемый фрагмент лопасти при нормальной работе не находится (триколор флага РФ на правой части концевой балки);

следы на оковке лопасти не являются следами от попадания в рулевой винт посторонних объектов;

следы на оковке лопасти являются вторичными по отношению к разрушению лопастей рулевого винта и образованы при дальнейшем общем разрушении конструкции вертолета.

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 34

Рис. 7. Общий вид следов Рис. 6. Вид элементов конструкции концевой балки, расположенных в зоне дугообразных повреждений на обшивке концевой балки в месте перехода синего и красного цветов триколора. Стрелками указаны повреждения кромок крепежных элементов Проведено специальное исследование муфты тандера и наконечника троса проводки путевого управления вертолета.

По заключению ФАУ ГЦБП ВТ РФ от 06.06.2011 № 9467-АК/103:

рассоединение муфты тандера и резьбового наконечника троса верхней правой ветки проводки путевого управления вертолета произошло в результате свинчивания наконечника после разрушения контровочной проволоки стопорения деталей от воздействия нерасчетных нагрузок, возникших в процессе развития аварийной ситуации. Разрушений витков резьбы в соединяемой паре нет.

1.17. Информация об организациях и административной деятельности, имеющих отношению к происшествию Эксплуатантом воздушного судна Ми-8Т RA-22376 является ОАО «Новосибирский авиаремонтный завод». Имеется Свидетельство о регистрации в Новосибирской городской регистрационной палате – регистрационный № ГР 174 (постановление мэрии г. Новосибирска № 1069 от 23.12.1992). Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица 1025401018642.

Имеется Сертификат эксплуатанта № 235, выданный 22.04.2004, со сроком действия до 14.04.2011. В соответствии с Эксплуатационными спецификациями (Часть А. Общие положения), Эксплуатант «способен эксплуатировать воздушные суда в целях осуществления внутренних коммерческих воздушных перевозок и авиационных работ, перевозки опасных грузов». Все воздушные суда авиапредприятия внесены в Государственный реестр ГВС РФ, имеют Свидетельства о регистрации, Сертификаты летной годности.

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 35

Имеются: лицензия на осуществление «Перевозки воздушным транспортом пассажиров» № ПП 0274 от 19.10.2009 со сроком действия до 19.10.2014; лицензия на осуществление «Перевозки воздушным транспортом грузов» № ПГ 0275 от 19.10.2009 со сроком действия до 19.10.2014.

Имеются документы по обязательному страхованию жизни и здоровья членов экипажа ВС, ответственности перед третьими лицами, пассажиром воздушного судна, грузоотправителем.

Эксплуатант действует на основе полного хозяйственного расчета и самофинансирования, имеет самостоятельный баланс, валютный и другие счета в банке.

Филиал «Авиакомпания» ОАО «НАРЗ», является структурным подразделением эксплуатанта. Руководство авиакомпании обеспечивает планирование летной работы экономически выгодных чартерных рейсов и осуществляет безопасное выполнение полетов на собственном, приписном парке ВС.

Юридический адрес ОАО «Новосибирский авиаремонтный завод»: 630123, г. Новосибирск, улица Аэропорт 2/4.

Собственником воздушного судна Ми-8Т RA-22376 является ООО «Дочернее предприятие «АЭРО-КАМОВ». Эксплуатация, техническое обслуживание осуществляется в соответствии с «Договором № АКФ/02-2009/АВС аренды воздушного судна без экипажа» от 07.05.2009.

Юридический адрес ООО «Дочернее предприятие «АЭРО-КАМОВ»: 140007, Московская область, г. Люберцы, улица 8 марта, дом 2.

Организация и выполнение перевозки пассажиров и груза осуществляется в соответствии с договором № АКФ/02-2010/АР от 27.01.2010 между эксплуатантом и заказчиком – ООО «Региональный топливный комплекс».

Юридический адрес заказчика: 634570, Томская область, Томский район, село Богашево, улица Советская 1.

Посадочная площадка «Западно-Крапивинская» принадлежит ООО «ГазпромнефтьВосток» (г. Томск, улица Мокрушина, дом 9, строение 16).

1.18. Дополнительная информация 1.18.1. Недостатки в организации перевозок пассажиров и груза при вылете с посадочной площадки Кыштовка.

В настоящее время порядок оформления перевозок пассажиров, багажа и грузов на воздушных судах при выполнении авиационных работ определён Инструкцией МГА № 66/И, введенной в действие с 01.02.1987.

–  –  –

Согласно перевозочным документам, переданным диспетчером Заказчика ООО «Региональный топливный комплекс» 2-му пилоту, экипаж должен был перевести 6 пассажиров с личными вещами и 1600 кг продуктов.

После осмотра груза 2-ым пилотом была дана команда на погрузку груза в вертолет. Погрузка осуществлялась силами пассажиров ЗАО ДСПМК «Седельниковская», перевозка которых планировалась на посадочную площадку «Западно-Крапивинская» в этот день. Список пассажиров и справка о весе багажа и груза были обнаружены на месте АП. В справке о весе багажа и груза не указан вес багажа пассажиров.

Из пояснительной записки заместителя директора ООО «Региональный топливный комплекс» по авиатранспорту (дата не указана) следует, что «продукты загружались согласно перечню (товарной накладной)» и перечислены наименование продуктов, их вес, при этом род упаковки не указан.

Из пояснительной записки 2-го пилота от 10.12.2010: «После погрузки продуктов, я отошел от вертолета минут на пять. Вернувшись на ВС, я увидел в грузовой кабине продукты, накрытые швартовочной сеткой, 6 человек пассажиров и диспетчера ООО «РТК», которая пояснила, что написала новый список пассажиров, так как старший группы Заказчика провел замену, и передала мне новый список. Я начал проводить инструктаж пассажиров о поведении в особых случаях. Вновь подошла диспетчер ООО «РТК» и сказала, что нужно забрать еще одного пассажира. Она взяла список пассажиров, пошла за ним.

Диспетчер привела еще одного пассажира, записав его в список. Список пассажиров отдала мне. Я стал занимать свое рабочее место, бортмеханик закрыл дверь, опустил стопор двери и мы начали предполетную подготовку».

Окончательный вариант перевозочных документов не был обнаружен на месте АП.

Для оценки их оформления использовался экземпляр диспетчера ООО «РТК».

Комиссия отмечает следующие недостатки в оформлении документов:

в списке пассажиров фамилия седьмого пассажира указана без имени и отчества, не указаны его паспортные данные;

имеются исправления в паспортных данных другого пассажира;

не указана должность пассажиров;

в справке о весе багажа и груза и его свойствах, в столбце «Наименование груза (указать габариты и особые свойства)» не указан перечень продуктов, габариты и особые свойства.

В отношении восьмого пассажира, извлеченного из района грузовой кабины на месте АП, комиссия предполагает, что данный пассажир участвовал в погрузке продуктов на борт вертолета и остался на борту после окончания погрузки. Количество занятых при погрузке

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 37

пассажиров, их количество при возвращении в здание аэропорта, диспетчером не контролировалось. Восьмой пассажир был надлежащим образом оформлен в первом списке пассажиров, врученных экипажу и о том, что произошли изменения в списке пассажиров, он мог не знать.

Представитель заказчика (диспетчер-информатор) вручил экипажу новый список пассажиров, в котором от предыдущего списка, сохранилась одна фамилия. В графе «Соответствие списка пассажиров и соблюдение режимных норм проверки» имеется подпись КВС.

Представителем заказчика не выполнено требование пункта 6.11. ФАП «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденные приказом Минтранса России № 128 от 31.07.2009.

Примечание: ФАП – 128, п. 6.11.: «Заказчик обеспечивает соответствие фактической загрузки значениям, указанным в заявке на полет. Соблюдение ограничений по взлетной и посадочной массам воздушного судна обеспечивает КВС».

Экипаж проявил недостаточную требовательность к оформлению перевозочных документов Заказчиком, допустил перевозку пассажира, не включенного в список пассажиров.

Примечание: РПП авиакомпании, часть А, глава 23, стр. 7, пункт 4:

Командир воздушного судна несёт ответственность за:

полноту и качество проведённой предполётной подготовки;

соответствие фактического количества пассажиров на борту ВС количеству, указанному в перевозочных документах;

соблюдение членами экипажа режима предполётного отдыха при работе в отрыве от базового аэродрома.

В протоколе допроса от 30.11.2010, диспетчер ООО «РТК» признает, что «когда я пришла во второй раз, то досконально всех находящихся на борту пассажиров не пересчитывала».

1.18.2. Экспертное заключение по результатам судебно-химического исследования крови и мочи КВС.

Из Заключения эксперта № 10622 от 20.12.2010 известно, что 25.11.2010 персоналом МУЗ «Тарская ЦРБ» у пострадавших членов экипажа вертолёта Ми-8 были изъяты образцы

–  –  –

крови, а именно: у 2П образцы крови изъяты в 13:40 4, у КВС – в 13:45 (спустя 1 час 40 минут после АП), у БМ – в 13:50. Пробы мочи для исследования не изымались.

Кровь на алкоголь исследовали газохроматографическим методом по стандартной методике. В результате исследования установлено, что в образце крови КВС обнаружен этиловый спирт в концентрации 1,4 промилле. В образцах крови 2П и БМ этиловый спирт не обнаружен.

Из Заключения эксперта № 10866 от 24.12.2010 известно, что 25.11.2010 медицинским персоналом МУЗ «Тарская ЦРБ» у пострадавших членов экипажа вертолёта Ми-8 были повторно изъяты образцы крови, а именно: у 2П образцы крови изъяты в 15:40, у КВС – в 15:45 (спустя 3 часа 40 минут после АП), у БМ – в 15:50. Пробы мочи для исследования также не изымались.

Кровь исследовали газохроматографическим методом по стандартной методике. В результате исследования установлено, что в крови КВС (спустя 2 часа после изъятия первой пробы) обнаружен этиловый алкоголь в количестве 0,23 промилле. В крови 2П и БМ этиловый спирт не обнаружен.

В Заключении эксперта № 10138 от 08.12.2010 представлены результаты судебнохимического исследования проб крови (в третий раз) и мочи членов экипажа вертолёта (первое исследование), изъятые у них в 21:30 (спустя 9 часов 30 минут после АП). Так в моче КВС обнаружен этиловый алкоголь в количестве 0,94 промилле, а в крови БМ – в количестве 0,27 промилле. В крови и моче 2П, в крови КВС и в моче БМ этиловый спирт не обнаружен.

В сообщении № 131 от 04.02.2011 руководителю отдела криминалистики СК ЗападноСибирского следственного управления на транспорте, главный врач Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Новосибирский областной наркологический диспансер» сообщает, что «концентрация этилового спирта в крови 1,4‰ соответствует легкой степени опьянения, концентрации этилового спирта в крови 0,23‰ и 0,27‰ считаются недостаточными для установления состояния опьянения у травмированных лиц, находящихся в тяжелом состоянии. … Ответить на вопрос возможно ли образование этилового алкоголя в крови бортмеханика (забор крови 25.11.2011 в 21 час:30 мин) в результате оказания медицинской помощи в МУЗ Тарская ЦРБ, не представляется возможным, так как лекарственные препараты, указанные в истории болезни, не содержат этанол, кроме изокета, но и его применение не могло быть причиной обнаружения этанола в крови в указанной концентрации из-за мизерного объема терапевтической дозы лекарства».

В данном разделе приведено местное время, указанное в Заключениях экспертов.

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ

Окончательный отчет Ми-8Т RA-22376 39 По результатам проведенных судебно-химических экспертиз начальником отдела

КНТОР АП МАК, кандидатом медицинских наук были сделаны следующие выводы:

1. На момент изъятия первой пробы крови (в 13:45, то есть спустя 1 час 40 минут после АП) КВС находился в лёгкой степени алкогольного опьянения.

2. Учитывая интенсивную динамику распада алкоголя в организме КВС (за 2 часа концентрация в крови уменьшилась с 1,4 промилле до 0,23 промилле) можно было бы предположить, что к моменту АП он находился в средней степени алкогольного опьянения (содержание алкоголя в крови свыше 1,5 промилле) при условии, что в период между АП и забором первой пробы крови он не принимал спиртные напитки.

3. Содержание этилового алкоголя в моче в количестве 0,94 промилле (при отсутствии алкоголя в крови) спустя 9 часов 30 минут после происшествия, можно характеризовать как остаточные явления алкогольного опьянения.

4. Для решения вопроса о времени принятия алкоголя и его количестве, требовалось на момент получения первой пробы знать его содержание не только в крови, но и в моче. Не имея таких данных (анализ мочи не проводился), ответить на этот вопрос не представляется возможным.

Следует отметить, что КВС был единственным членом экипажа, который после АП самостоятельно дошел и сел в вертолет, на котором была произведена эвакуация экипажа. Из дополнительной записки КВС от 10.12.2010: «После падения вертолета, я покинул его. Мне кто-то дал что-то попить. Сделав несколько глотков, я отошел от вертолета». Комиссия не может исключить вероятность того, что человеку, находящемуся в шоковом состоянии после АП, кто-то, из прибывших на место АП, дал выпить напиток, содержащий алкоголь. Два других члена экипажа находились без сознания.

АП произошло при выполнении второго рейса, из трех запланированных. Первый рейс был выполнен успешно. Учитывая динамику распада алкоголя в крови КВС, можно было бы предположить, что перед первым рейсом, он мог находиться в большей степени алкогольного опьянения. Однако из объяснительных членов экипажа другого вертолета от 16.12.2010, которые перед вылетом беседовали с членами экипажа RA-22376 и «никакого запаха алкоголя не почувствовали, речь и поведение были адекватны». На месте АП, в сохранившейся кабине пилотов, ёмкость, в которой могла находиться какая-либо жидкость, комиссия по расследованию, представители следственных органов, прокуратуры, не обнаружили.

1.19. Новые методы, которые были использованы при расследовании Новые методы при расследовании не использовались.

–  –  –

2. Анализ Для обоснования заключения о причинах происшествия и рекомендаций комиссией проанализированы летная подготовка экипажа, действия экипажа при возникновении особой ситуации в полете, эксплуатационная и пономерная документация вертолета, кроки места происшествия. Были проанализированы: запись крайнего полета с носителя звуковой информации магнитофона МС-61Б, протоколы опроса экипажа, очевидцев, объяснительные записки специалистов, связанных с обеспечением вылета вертолета. Проведен анализ возможного влияния на исход полета метеорологических условий, посадочной массы вертолета, работы системы путевого управления вертолетом.

Описание выполнения экипажем предполетной подготовки воздушного судна и принятия КВС решения на первый рейс приведены в разделе 1.1.

В 11:00:30 экипаж занял рабочие места и приступил к предполетной подготовке. В 11:00:32 второй пилот доложил: «…заправка 1800 килограмм, загрузка 6 человек, 1600 килограмм багажа. Взлетная масса 11(600), центровка 101. Пассажиры к взлету готовы, крепление (неразборчиво) проверено, второй готов».

В действительности на борту находилось 8 пассажиров.

Примечание:

Согласно расчету, выполненному летной группой, взлетная масса вертолета составляла 11940 кг, центровка +98мм.

Перед запуском двигателей КВС не в полном объеме довел до экипажа Информацию № 1 (РЛЭ Ми-8, раздел 3.2., лист 29). Не указаны: дата, время, номер вертолета; кто на каких этапах пилотирует вертолет и ведет внешнюю связь; распределение обязанностей членов экипажа и расположение аварийных площадок на случай вынужденной посадки вне аэродрома.

В 11:01:40 экипаж приступил к запуску двигателей.

В 11:05:51 экипаж приступил к выполнению карты контрольной проверки «После запуска двигателей», а в 11:06:40 – карты контрольной проверки «Перед взлетом», в процессе которой командиром вертолета был определен метод взлета: «По-вертолетному, в зоне влияния воздушной по…».

Следует отметить, что согласно требованию п. 9.7.1.10. РЛЭ вертолета Ми-8, карта контрольной проверки «Перед взлетом» читается после поступления доклада о выполнении подразделов «После запуска двигателей» или «Перед рулением». При выполнении первого рейса с посадочной площадки Кыштовка, командир вертолета производил взлет с площадки В-1 без выруливания на ИВПП, выполнив контрольное висение с записью на МС-61Б: «Так, выполняем контрольное висение», а через 1 минуту 30 секунд: «22376 взлетаю, Кыштовка 280 (указан курс взлета)». При выполнении взлета с места стоянки выполнение карты

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 41

контрольной проверки «Перед рулением» не требовалось.

В 11:07:30 экипаж вырулил с места стоянки В-1 на ИВПП (Рис. 8), для выполнения взлета с МК=197. Экипаж не знал информацию НОТАМ по посадочной площадке Кыштовка, действующей с 31.07.2010, о непригодности старой части ИВПП для взлетов и посадок.

Примечание: Из информации НОТАМ: «Летная полоса размером 250х81м, с асфальтовой рабочей площадью 190х21м, имеет две площадки В-3 и В-4 размером 80х80м с асфальтовой рабочей площадью 30х21м.

Примечание: оставшаяся часть старой ИВПП размером 650х21м для взлетов и посадок, а также использования ее в качестве мест стоянок не пригодна.

Взлет и посадки выполняются по вертолетному вне зоны (в зоне) влияния воздушной подушки».

Экипаж выполнил руление по старой части ИВПП с магнитным курсом 17°, примерно до удаления 620м от КТА рабочей части полосы, имеющей размер 250x81м.

Таким образом, командир вертолета принял решение выполнить взлет с ИВПП, команду на выполнение карты контрольной проверки «Перед рулением» не давал, метод взлета не уточнил.

Из материалов опроса экипажа от 30.11.2010, объяснительных обслуживающего ИТП, после занятия ИВПП для взлета с МК=197, экипаж выполнил контрольное висение на высоте 2-3 метра. Обороты несущего винта составляли 95-96%. Вилки оборотов турбокомпрессоров двигателей не было.

В 05:09:35, сразу после разворота и занятия вертолетом магнитного курса взлета 197°, КВС доложил: «Экипаж взлетаем». В 05:09:48, через 13 секунд от доклада «Экипаж взлетаем», отмечено увеличение путевой скорости по данным расшифровки GPS. Наиболее вероятно, что контрольное висение экипаж не выполнял (Рис. 9).

Примечание: РЛЭ вертолета Ми-8, п. 4.2.3.1.: «Висение у земли выполняется перед каждым полетом для проверки управления вертолетом, работы силовой установки и трансмиссии …».

Фактически взлет с посадочной площадки «Кыштовка» КВС выполнял с коротким разбегом (по-самолетному), добавив фразу по СПУ: «Показываю один раз» (Рис. 8, 9).

–  –  –

Из материалов опроса КВС следует, что отрыв вертолета от ИВПП произошел примерно на скорости 40 км/ч, длина разбега составила около 100 м.

По данным регистрации высоты GPS, определить момент отрыва вертолета от ИВПП не представляется возможным.

В 11:10:29 бортмеханик, т. е. через 41с после начала разбега вертолета по ИВПП, первый раз доложил о высоте полета «Высота 10, скорость 120». При этом вертолет от начала разбега в 11:09:48 прошел расстояние 370 м.

Из материалов опроса членов экипажа от 30.11.2010, полёт после взлёта с площадки «Кыштовка» выполнялся на высоте 300 метров по приведенному давлению 762 мм рт. ст.

Активное пилотирование вертолета после взлета выполнял 2П. КВС осуществлял ведение внешней радиосвязи.

На удаление 15-20 километров до посадочной площадки «Западно-Крапивинское» 2П, по команде КВС, передал управление ВС командиру. Согласно пояснительной записке 2П от 15.12.2010, перед передачей управления ВС командиру вертолета, он доложил об отказе трехстрелочных индикаторов (двух ЭМИ-3РИ и одного ЭМИ-3РВИ) контроля работы силовых установок, главного и промежуточных редукторов. КВС дал команду бортмеханику «перейти на запасные источники питания».

Наиболее вероятно, что записанная информация на МС-61Б члена экипажа в период времени 11:53:52,2 – 11:53:54,4: «Ни давления, ни…ничего нету», может указывать и подтверждать отказ трехстрелочных индикаторов.

Для восстановления показаний приборов экипаж установил на правой приборной доске переключатель трансформаторов «ДИМ» в положении «ЗАП». На средней панели электропульта было включено: «Преобразователь ~115 – Генератор~115» в положение «Преобразователь ~115» и переключатель преобразователя 36 вольт в положение «ЗАП».

После выполнения указанных процедур показания приборов восстановились.

Наиболее вероятно, что «обнуление» приборов произошло из-за отключения подводимого к ним переменного однофазного тока 36 вольт, которое могло произойти из-за отказа трансформатора ТС/1-2 или коммутационных цепей питания приборов однофазным переменным током 36 вольт. Появление данного отказа не могло повлиять на исход полета.

В 11:56:32 второй пилот доложил: «(нрзб) уходит, правая ушла вперед» (удаление до площадки составляло около 19 км). На основании допроса КВС, эта фраза свидетельствует о том, что вперед ушла правая педаль.

Уход правой педали вперед мог быть связан с переходом рулевого агрегата РА-60Б в режим «перегонка». Переход происходит по команде автопилота при наличии значительных

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 45

отклонений параметров полета при внешнем возмущении (например, боковой ветер). Этот режим работы рулевого агрегата осуществляется только при автоматической стабилизации угла курса.

Объяснительные 2П и сравнительный анализ данных GPS первого и второго рейсов позволяют утверждать, что пилотирование ВС при втором рейсе выполнялось при работе автопилота в канале направления в режиме согласования, т.е. путевое управление ВС осуществлялось от педалей.

Версии ослабления тросовой проводки системы путевого управления вертолета, отказа цилиндровой группы рулевого агрегата РА-60Б и их возможного влияния на уход правой педали, будут рассмотрены ниже.

Анализ объяснительных записок членов экипажа, их протоколов допроса показывает, что никто из членов экипажа не говорит о возникновении усилий или их уменьшении на педалях путевого управления и о нарушениях в работе гидросистемы в процессе полета.

Кроме этого, в записях бортового магнитофона МС-61Б отсутствуют сообщения речевого информатора РИ-65 об отказах гидросистемы вертолета.

Комиссия по расследованию предполагает, что в процессе действия экипажа по восстановлению работы приборов произошло уменьшение среднего истинного путевого угла (ИПУ) с 334° до 317°, т. е. второй пилот в возникшей ситуации мог непроизвольно допустить отклонение вертолета влево от заданного курса. Наиболее вероятно, КВС, обнаружив отклонение вертолета по курсу, своими управляющими действиями, для исправления положения вертолета по курсу, переместил правую педаль вперед, создав у 2П впечатление непроизвольного перемещения правой педали вперед, об этом он доложил командиру вертолета (см. Отчет КНТОР АП МАК).

На полевом этапе расследования членами комиссии по расследованию была получена информация по телефону от КВС и 2П об обнаружении троса длиной около 70-100 см в грузовой кабине вертолета. Ссылаясь на мнение бортмеханика, члены экипажа утверждали, что это был трос путевого управления, который бортмеханик положил в районе пульта управления автопилотом пилотской кабины.

Проведенной на полевом этапе сравнительной оценки геометрических размеров тросов путевого управления аварийного вертолета с тросами путевого управления другого вертолета Ми-8 было установлено, что тросовая проводка путевого управления аварийного вертолета, обнаруженная на месте АП, по своей длине соответствует типовой проводке. При осмотре пилотской кабины на месте АП какого-либо фрагмента троса обнаружено не было.

Однако, в пояснительной записке второго пилота от 13.05.2011 и в материалах допроса КВС и бортмеханика от 23.06.2011, вопрос об обнаружении троса вновь был поднят.

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 46

Из материалов допроса КВС от 23.06.2011: «…кто-то из пассажиров постучал в дверь, бортмеханик открыл, и кто-то из пассажиров сказал: «у вас там что-то вывалилось». Я отправил бортмеханика посмотреть, что там случилось. И когда он вернулся, то принес с собой трос длиной около 1 метра. С одной стороны трос был завальцован в трубку, а с другого конца расплетен. Я спросил, что это за трос, на что механик ответил, что это трос от управления. Мною было принято решение произвести осмотр после посадки и выключения двигателей».

Объединяя данную информацию и фразу, произнесенная 2П в 11:56:32 «…уходит, правая уходит вперед», возникает предположение, что у экипажа появись проблемы с путевым управлением вертолета.

Примечание: РЛЭ вертолета Ми-8 в разделе 6.9.

устанавливает признаки отказа путевого управления:

если привод РВ исправен, но повреждено управление им (вертолет не реагирует на отклонение педалей, самопроизвольно разворачивается);

при разрушении привода РВ вертолет резко разворачивается влево и кренится вправо.

КВС взял управление воздушным судном на себя, ручкой циклического шага отклонил ВС вправо-влево от заданного курса, после чего поочередно отклонил педали путевого управления. Замечаний к управлению вертолетом у КВС не было. Отклонения органов управления происходили в полете на скорости 160 – 170 км/час. Таким образом, командиром вертолета не были выявлены признаки отказа путевого управления вертолетом в полете.

Следует отметить, что в выписке переговоров экипажа отсутствует запись указаний КВС о необходимости повторного детального осмотра тросов путевого управления вертолетом, уточняющих действий членов экипажа при возможном возникновении особой ситуации, действий экипажа по обеспечению безопасности пассажиров и действий самих пассажиров, решения о выключении двигателей после посадки и проведение осмотра путевого управлении ВС. Информация о планируемой задержке с вылетом не доводилась до диспетчера Стрежевского МДП.

В 12:01:27,1 второй пилот вызвал на связь диспетчера МДП аэродрома Стрежевой, а в 06:01:35,1 доложил о прибытии на посадочную площадку: «Герцог, 22376, прибыл, Крапива ДНС, посадка в 5 минут, стоянка 30».

В 12:01:57 КВС подал команду о выполнении экипажем карты контрольной проверки «Перед посадкой …» и о решении выполнения посадки с прямой: «Карту выполняем,

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 47

посадка с прямой». При чтении перечня контролируемых операций карты «Метод посадки», КВС в 12:02:26,4 доложил: «По-вертолетному, вне зоны влияния воздушной подушки».

Из материалов допроса КВС от 30.10.2010: «После выполнения карты «Предпосадочная подготовка» и доклада МДП Стрежевого о расчетном времени посадки и стоянки, я принял решение о выполнении посадки сходу с курсом 300 градусов без осмотра, ввиду повторного прибытия на данную площадку в этот день и простых метеоусловиях на ней».

Примечание: ФАП «Подготовка и выполнение полетов в Гражданской авиации Российской Федерации», утвержденные приказом Минтранса России № 128 от 31.07.2009, пункт 3.102:

«Посадка на подобранную с воздуха площадку, состояние поверхности которой неизвестно, выполняется после ее осмотра КВС для определения ее пригодности для посадки».

В 12:03:00 КВС доложил о решении на посадку: «На прямой, садимся». Решение КВС о выполнении посадки сходу принято обоснованно.

С момента времени 12:03:35,8 бортмеханик, в процессе снижения вертолета, начал докладывать экипажу высоту и скорость полета.

При снижении вертолёта, траектория его движения по координатам «высотаскорость», согласно материалам отчёта группы расчётов, соответствовала рекомендациям РЛЭ Ми-8. Заход на посадку производился с магнитным курсом 320°, что подтверждается информация КВС в эфир для экипажей ВС: «376, до вылета, с осмотром Крапиву ДНС, 320»), расшифровкой данных Garmin GPSMAP – 296 (заход выполнялся со средним ИПУ=331, магнитное склонение +13). На приборных досках пилотов, обнаруженных на месте АП, курсозадатчики на приборах УГР-4 КВС и 2П указывали курс 320°. На этом этапе полета бортмехаником была открыта дверь кабины пилотов.

В 12:04:33 траектория вертолета начала плавно отклоняться в левую сторону (рис. 8).

По мнению комиссии, необходимости в выполнении левого доворота у экипажа не было, так как в этом случае траектория движения уходила от центра площадки в ее юго-западный угол.

В 12:04:34 вертолёт подошёл к южному краю посадочной площадки с ИПУ=325, не дойдя до края площадки примерно 12 метров. Путевая скорость при этом составляла примерно 20 км/ч, а геометрическая высота была около 13 метров (высота приведена до фюзеляжа вертолёта с учётом расположения приёмника спутниковой навигации в кабине экипажа).

Расчеты, проведенные группой расчета и анализа, показали, что с 12:04:35,5 по 12:04:47,5 отмечается значительное изменение среднего ИПУ от 315° до 153° (рис. 10).

–  –  –

Примечание: 1. Приёмник спутниковой навигации GARMIN GPSMAP 296 на вертолёте Ми-8Т был размещён между приборными досками пилотов.

При эволюциях вертолёта прибором фактически фиксируются географические координаты перемещения самого приёмника спутниковой навигации (кабины экипажа).

В связи с этим на рис. 10 показана в действительности траектория перемещения не центра масс вертолёта, а приёмника спутниковой навигации (кабины экипажа) относительно центра вертолётной площадки.

2. Регистрация данных приёмником спутниковой навигации производится дискретно. В полёте 25.11.2010 промежуток времени между моментами регистрации данных изменялся от 2с до 15с. Поэтому расчётные параметры, полученные по данным регистрации приёмником, являются приближёнными и носят оценочный характер.

Такое изменение путевого угла может свидетельствовать о начале самопроизвольного вращения вертолёта влево относительно своей вертикальной оси.

В 12:04:37 вертолет находился на расстоянии до южного края площадки примерно 5...6 м, средний ИПУ составил 280, путевая скорость около 8 км/ч, высота была около 12 м.

К моменту времени 12:04:41 путевая скорость вертолета уменьшилась до нуля, а ко времени 12:04:45 геометрическая высота составляла примерно 8 м.

Из материалов опроса водителя ЗАО ДСПМК «Сидельниковское» от 28.11.2010: «Я находился в кабине погрузчика в районе КПП. Приближение вертолета к площадке я увидел издалека. Каких-либо отклонений при заходе на посадку не было. Вертолет вышел на площадку правее ее центра на небольшой высоте. Далее вертолет начал вращаться с небольшой угловой скоростью (комиссия: наиболее вероятно, что это происходило с 33 по 35,5 секунды). Затем я наблюдал увеличение угловой скорости вращения с набором высоты и со смещением в сторону леса. Высота его была, т.е. положение винта вертолета было не выше леса».

Примечание: При развороте влево тяга и мощность, потребная для вращения РВ, уменьшается, а образующийся в первый момент избыток мощности силовой установки вызывает некоторое увеличение частоты вращения и тяги НВ. Поэтому при развороте влево вертолет набирает высоту.

Из материалов допроса КВС от 30.11.2010: «На удалении около 10 метров до площадки, на высоте 5…10 метров и скорости 40…50 км/ч, я приступил к дальнейшему погашению скорости взятием ручки циклического шага «на себя» и увеличением «шаг-газа»

с одновременной дачей правой педали. Обороты несущего винта при этом были в пределах

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 51

95%, вилки в работе турбокомпрессоров двигателей не было. Ветер по ветроуказателю был такой же, как и в первом полете. Посадку на площадку я планировал с небольшим пробегом в пределах 1…2 метров, снежный вихрь при этом отсутствовал.

Немного не долетая до площадки, около 5 метров, началось вращение вертолета против часовой стрелки. Полная дача правой педали не предотвратила вращения. В процессе вращения происходило смещение вертолета в сторону леса. После выполнения приблизительно трех оборотов против часовой стрелки, образовалась снежная пыль, однако, землю и естественный горизонт я видел. Скорость оборотов увеличивалась…Когда я увидел приближение вертолета к лесу, на курсе около 300 градусов, я сбросил «шаг-газ». О дальнейшем движении вертолета в момент падения я сказать затрудняюсь».

Таким образом, в процессе зависания вертолета возник дефицит запаса путевого управления по правой педали.

В дополнительной записке от 10.12.2010 КВС отмечает: «Вертолет начало крутить в левую сторону и началась тряска. Чем сильнее крутило вертолет, тем сильнее была тряска».

Следует отметить, что в условиях начавшегося вращения вертолета, увеличивается площадь миделевого сечения фюзеляжа, на которую действует ветер, в результате чего смещение вертолета по ветру возрастает, даже если пилот не допускает появление крена вертолета.

Кроме этого в процессе вращения вертолета в секторе 120…270°, при каждом его обороте, он попадал под воздействие боковой составляющей ветра справа, что приводило к снижению эффективности рулевого винта в этом секторе и, как следствие этого, вызывало увеличение угловой скорости вращения вертолета.

В 12:04:52,4 второй пилот, когда вертолет, вращаясь, переместился от южного края площадки в сторону леса примерно на 25м, обращается к КВС: «Егорыч, пошли на Кыштовку». В создавшейся ситуации (вертолет вращается и удаляется от площадки в сторону лесного массива) реализовать предложение второго пилота было уже не реально.

Как планировал экипаж реализовать предложение второго пилота, из объяснительных членов экипажа выяснить не представляется возможным.

Момент времени 12:05:0,6 соответствует окончанию звуконосителя на катушке с бортового магнитофона МС-61Б, обнаруженной после АП.

В 12:05:26 прекратилась регистрация параметров приёмником спутниковой навигации. Столкновение вертолёта Ми-8Т RA-22376 с землёй произошло на удалении 103м от центра площадки с истинным азимутом 145°, примерно через 50 секунд после начала вращения.

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 52

Комиссией были рассмотрены следующие версии возможного развития события.

Условиями для возникновения неуправляемого левого вращения вертолета могли быть:

1. Влияние ветрового воздействия на работу РВ:

направление и скорость ветра у земли;

разворот в левую сторону с угловой скоростью более 12/сек;

резкий порыв бокового ветра (сдвиг ветра в горизонтальной плоскости);

2. Превышение максимального посадочного веса при выполнении посадки по-вертолетному вне зоны влияния воздушной подушки.

3. Отказ, неисправность систем, оборудования вертолета:

Отказ системы путевого управления:

• разрушение, рассоединение, заклинивание тяг проводки управления РВ;

• отказ гидроусилителя РА-60Б;

• растяжение тросовой проводки по условию жесткости и по температурным условиям.

Разрушение деталей РВ:

• разрушение лопастей РВ из-за возможного нарушения клеевого соединения обшивки хвостового отсека лопасти;

• разрушение узлов крепления РВ;

• повреждение лопастей РВ из-за попадания в них постороннего предмета.

Прекращение передачи мощности к РВ:

• отказ хвостового, промежуточного редукторов;

• разрушение деталей и элементов трансмиссии.

4. Неправильные действия КВС при пилотировании вертолета на этапе зависания, приводящие к неуправляемому вращению вертолета.

Версия 1. Влияние ветрового воздействия на работу РВ.

Данные по ветровому режиму на посадочной площадке «Западно-Крапивинская»

были получены от экипажа вертолета Ми-8 RA-25548 авиакомпании «Алтайские авиалинии», выполнившего посадку в 12:13: ветер 270-300° 5 м/сек. Данные по ветровому режиму подтверждает 2-ой пилот в материалах допроса от 30.11.2010: «Площадку я увидел с удаления около 10 км, направление и скорость ветра на площадке мы определили на подходе к площадке по газовым факелам и убедились, что скорость и направление ветра остались прежними, как и в первом полете, то есть 270 – 280градусов до 5 м/с».

Максимальная скорость ветра при висении, взлете, посадке и перемещениях установлена в разделе 2.5. «Летные ограничения» РЛЭ вертолета Ми-8. При направлении

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 53

ветра относительно вертолета спереди, максимальная скорость ветра составляет 25 м/с, слева 270° – 10 м/с, справа 90° – 5 м/с, сзади 180° – 5 м/с.

Следует отметить, что ни КВС RA-22376, ни экипаж Ми-8 RA-25548, выполнивший посадки на площадке Западно-Крапивинская в 12:13, не отмечают изменение интенсивности ветрового режима в горизонтальной плоскости.

В ходе расследования АП данная версия не нашла подтверждения.

Версия 2. Превышение максимального посадочного веса при выполнении посадки по-вертолетному вне зоны влияния воздушной подушки.

Дефициту запаса путевого управления при висении существенно способствует увеличение полетной массы вертолета, барометрической высоты площадки, температуры наружного воздуха, а также уменьшение частоты вращения НВ.

Перед выполнением взлета и посадки 2П обязан правильно рассчитать максимально допустимые взлетную и посадочную массы вертолета, исходя из конкретных условий взлета, полета по маршруту и посадки. Из пояснительной записки 2П от 10.12.2010: «Контрольное взвешивание груза не производилось, так как у меня не вызывало сомнений, что груз превышает заявленную норму. Для контрольного взвешивания на площадке «Кыштовка»

имеются в здании аэропорта контрольные весы, на которых в обязательном порядке взвешивается ручная кладь пассажиров и, в случае сомнения, производится взвешивание заявленного груза».

По результатам инженерно-штурманского расчета, проведенного летной группой, с учетом израсходованного топлива в полете, фактическая посадочная масса вертолета составила 11365 кг, что на 315 кг меньше максимально допустимой массы вертолета при посадке по-вертолетному вне зоны влияния «воздушной подушки».

Фактом, подтверждающим отсутствие превышения ограничений по посадочному весу, является время вращения вертолета после возникновения особой ситуации и высота полета, на которой происходило вращение – около 50 секунд на высоте 8…10 метров.

Минимальный запас путевого управления по правой педали соответствует режиму висения с ветром слева или справа при максимальной полетной массе вертолета и минимальной частоте вращения НВ (89%). При увеличении барометрической высоты висения и температуры наружного воздуха запас путевого управления по правой педали уменьшается.

Абсолютная высота площадки 133 метра, температура наружного воздуха минус 15°С не приводили к дефициту запаса путевого управления. По показаниям КВС обороты несущего винта в процессе зависания были в пределах 95%, что соответствует

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 54

номинальному режиму работы двигателей, вилки оборотов в работе турбокомпрессоров двигателей не было.

В ходе расследования АП данная версия не нашла подтверждения.

Версия 3. Отказ, неисправность систем, оборудования вертолета.

Отказ путевого управления возможен в следующих основных формах:

разрушение двух нагруженных верхних тросов в забустерной части системы путевого управления, в результате которого лопасти РВ самоустанавливаются за время 0,2…0,3 сек на околонулевой угол установки и вертолет далее не реагирует на отклонение педалей;

разрушение втулочно-роликовой цепи, подшипника штока и других элементов механизма управления шагом РВ;

заклинивание педалей вследствие отказа гидроусилителя РА-60Б, хвостового редуктора или попадания постороннего предмета в систему путевого управления.

Исправность управления по путевому каналу подтверждается:

наличием кинематической связи педалей между собой и качалкой на шпангоуте 5Н;

отсутствием признаков рассоединения проводки от качалки на шпангоуте 5Н до гидроусилителя РА-60Б до момента авиационного события;

отсутствием рассоединения гидроусилителя с сектором и тросов путевого управления к сектору;

результатами проведенного исследования характера разрушения тросов путевого управления вертолетом;

отсутствием рассоединения тросовой проводки к цепи хвостового редуктора;

отсутствием разрушений и повреждений на цепи хвостового редуктора, звездочке, штоке хвостового редуктора и подшипнике штока втулки рулевого винта.

Дополнительно отсутствие отказа по тросовой проводке путевого управления подтверждается:

отсутствием существенного влияния рассоединения одного троса (частичный отказ путевого управления) на управляемость вертолета (Результаты проведенного в НАРЗ эксперимента изложены в разделе 1.16; Техническая справка Генерального конструктора ОАО «МВЗ им. М.Л. Миля» от 21.03.2001 № 2768/8, в деле);

разрушением тросов путевого управления в местах, соответствующих местам разрушения планера вертолета. Разрушение тросов носит статический характер;

положением штока хвостового редуктора при его осмотре на базе ОАО «НАРЗ», который находился в полностью убранном положении, что соответствует положению даче правой педали «вперед»;

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 55

выполнением КВС проверки управления вертолетом перед снижением для захода на посадку, после передачи управления от 2П, без замечаний по путевому управлению.

Из протокола допроса БМ от 23.06.2011: «Я помню, что кто-то постучал в кабину, я открыл дверь (я так предполагаю, потому что дверь является одновременно спинкой моего сидения), стоял кто-то из пассажиров, сказал: «У вас в балке что-то шумит», я вышел в салон, прошел до хвостовой балки, поднялся по приставной лестнице, я полагаю, что я должен был эту лестницу подставить, т.к. до этого мы должны были открывать створки, залез по ней, и в радиоотсеке, где именно я сказать не могу, т.к. не помню, увидел трос путевого управления, в каком именно состоянии он находился (лежал, висел или еще как либо) я не помню, длина примерно 1 – 1,2 метра, с одного конца был «ежик», то есть оборванные фрагменты троса, более подробно я трос описать не могу. Далее я взял данный трос и вернулся в кабину. В дальнейшем я сказал об этой находке КВС, но что именно я сказал, я не помню, что мне ответили я также не помню, но со слов второго пилота мне известно, что скорее всего я или он предложили КВС вернуться, но он сказал: «Не дотянем, надо садиться». Затем, насколько я помню, я положил трос на пол в районе автопилота, сел на свое кресло и больше ничего не помню, очнулся я в больнице».

КВС и 2П в своих объяснительных, протоколах допроса также указывают на факт обнаружения фрагмента троса путевого управления длиной 0,7. – 1 метра.

Следует отметить, что проведенная выкладка и замеры разрушенной тросовой проводки путевого управления вертолета (рис.12), сравнительная оценка её длины с тросовой проводкой, демонтированной с другого вертолета, позволяет утверждать, что на месте АП обнаружена вся тросовая проводка путевого управления вертолета Ми-8 RA-22376, при этом минимальная длина фрагмента троса составляет 2 метра (верхняя левая ветка троса 8А-5200-110-17, была найдена у ХР).

Кроме того, на записи МС-61Б отсутствует информация КВС о предпринимаемых действиях для уточнения состояния тросовой проводки с использованием визуального контроля, который мог провести БМ до принятия решения КВС о выполнении посадки или уходе на аэродром Кыштовка. До расчетного времени посадки оставалось около 8 минут.

Однако, как говорилось выше, запись бортового магнитофона МС-61Б не содержит какойлибо информации от КВС о сомнениях в безопасном исходе полета и его указаний по распределению обязанностей членов экипажа в сложившейся ситуации.

Комиссией была проведена оценка характера разрушения тросовой проводки управления тормозом НВ вертолета, фрагменты которой могли оказаться в забустерной части управления.

В результате было установлено:

соединение троса с тормозом не нарушено, тандерное соединение законтрено;

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 56

тросовая проводка управления тормозом НВ разрушена на расстоянии около 2500 мм от тормоза (около 2000 мм от центра регулировочного тандера);

разрушение тросовой проводки произошли в одном сечении от нерасчетных нагрузок, в процессе общего разрушения конструкции вертолета на земле, о чем свидетельствует утонение проволок в зонах разрушения.

Комиссия пришла к выводу, что фрагмент троса, о котором заявляют члены экипажа, не являлся тросом путевого управления и тросом управления тормозом несущего винта вертолета Ми-8Т RA-22376.

Комиссия установила, что большинство гидроусилителей (кроме продольного управления) имеют выпущенное положение штоков. Для гидроусилителя путевого управления РА-60Б выпущенное положение штока соответствует даче левой педали, что не соответствует развитию особой ситуации и предполагаемым действиям экипажа. Наиболее вероятно, данное положение шток РА-60Б мог получить в результате разрушения проводки управления и пожара, при сохранившемся давлении в гидроаккумуляторах гидросистемы.

Направление перемещения штока на выпуск объясняется частично перевернутым положением вертолета. После разрушения проводки управления произошло перемещение командных золотников ручного управления в положение «внутрь» за счет собственного веса, оставшихся в свободном состоянии тяг и качалок, а также всасывающей силы гидроусилителя.

Наиболее достоверно положение педалей при столкновении вертолета с землей определяет положение штока хвостового редуктора, который находился в убранном положении, что соответствует положению даче правой педали «вперед». После разрушения элементов путевого управления, педали не могли изменить положение штока. Проверка работоспособности червячного механизма, который перемещает шток хвостового редуктора в крайние положения, показала, что его работоспособность соответствует техническим условиям.

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 57

Рис. 12. Схема результатов выкладки и замеров проводки путевого управления вертолета Ми-8Т RA-22376.

Примечание: При последнем ремонте вертолета RA-22376 на ОАО «НАРЗ» троса были заменены на троса первой категории, наконечники тросов проверены под рентгеном и под нагрузкой. Имеются: «Карта дефектации и ремонта комплекта тросов ножного управления и управления тормозом несущего винта вертолета RA-22376» и «Технологический паспорт на троса вертолета RA-22376, изготовленные по технологии ТРС-МИ-8/50-06-12».

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 58

Оценка технического состояния трансмиссии: состояние хвостового вала, промежуточного редуктора, хвостового редуктора, втулки рулевого винта с вертолета Ми-8Т RA-22376, дана в разделе 1.16. Все повреждения трансмиссии были получены в процессе столкновения вертолета с земной поверхностью и его опрокидыванием на правый борт.

Установлено, что стыковочный шпангоут № 9 концевой балки на своем месте отсутствует и находится закрепленным на хвостовом редукторе, расположенном отдельно от концевой балки.

Характер среза стержней заклепок трехрядного шва на шпангоуте № 9 крепления ХР к концевой балке (рис. 13) и наличие в нижней правой части шпангоута № 9 небольшого фрагмента обшивки концевой балки с сохранившимися заклепками (рис. 12), свидетельствуют о том, что отделение шпангоута № 9 вместе с хвостовым редуктором началось с его передней (верхней) части с последующим доломом обшивки концевой балки в задней правой (нижней правой) части при его окончательном отделении.

–  –  –

На полевом этапе расследования комиссия рассматривала признаки попадания постороннего предмета в систему путевого управления и его влияние на безопасное завершение полета, а также нарушения клеевого соединения хвостового отсека лопасти, способные привести к дисбалансу рулевого винта.

Из материалов опроса водителя ЗАО ДСПМК «Седельниковское» от 28.11.2010:

«Перед зависанием вертолета я видел предмет левее и выше вертолета в задней части вертолета. Предмет имел форму прямоугольника с одной рваной стороной».

Следует отметить, что на полевом этапе расследования АП не были обнаружены:

фрагмент лонжерона длиной около 10 см между комлевой и концевой частью лонжерона лопасти РВ № 1 И-2125;

концевая часть лонжерона и съемная законцовка лопасти № 2 И-2121.

Отсутствие фрагментов рулевого винта, наличие следов, имеющиеся на оковке фрагмента лопасти №1 И-2125 из комплекта УМБА 015207 к рулевому винту № 7060578 вертолета Ми-8Т RA-22376, дополнительная записка от 10.12.2010 КВС, в которой он отмечает появление постепенно усиливающейся тряски, определило необходимость отработки данной версии в работе комиссии. В мае 2011 года были обнаружены все недостающие фрагменты рулевого винта.

Анализ склейки лопастей рулевого винта, химическая экспертиза следов вещества синего цвета на фрагменте допасти РВ № 2 И-2125, трассологическая экспертиза следов на указанной лопасти (раздел 1.16.), расположение фрагментов РВ на месте АП, позволили сделать вывод, что версия попадания постороннего предмета в лопасти РВ, нарушения клеевого соединения хвостового отсека лопасти не нашла подтверждения.

На основании оценки технического состояния элементов конструкции на месте АП, объяснительных экипажа, дополнительных исследований в лаборатории КНТОР АП и других организаций, можно заключить, что управление вертолета по продольному, поперечному и путевому каналу, каналу общего шага, управление двигателями и управлением тормозом несущего винта до возникновения аварийной ситуации было исправно и работоспособно.

Версия 4. Неправильные действия КВС при пилотировании вертолета на этапе зависания, приводящие к неуправляемому вращению вертолета.

В связи с отсутствием средств объективного контроля, уничтоженных при пожаре вертолета, возникшем на земле, определить фактические управляющие действия КВС и их влияние на возникновение и развитие аварийной ситуации по имеющейся информации, зарегистрированной GPS и записанной бортовым магнитофоном МС-61Б, а также по

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 60

представленным объяснительным запискам членов экипажа и их опросам, опросам очевидцев, не представляется возможным.

Комиссия проанализировала записи САРПП-12 полетов КВС за период с 21.11. по 24.11.2010, при выполнении полетов с посадками без использования влияния воздушной подушки и данные расшифровки приёмника спутниковой навигации GARMIN GPSMAP 296 при полете на площадку «Западно-Крапивинское» на участке снижения с высоты 100 метров до момента начала самопроизвольного разворота вертолета влево. Комиссия пришла к выводу, что полеты выполнялись без отклонений от рекомендаций РЛЭ Ми-8 с одинаковой, устойчивой техникой пилотирования.

Следует отметить, что РЛЭ Ми-8 не содержит конкретных рекомендаций по действиям экипажа при самопроизвольном вращении вертолета влево на висении и этапах полета, близких к режиму висения и не связанных с отказом путевого управления.

Процесс возникновения особой ситуации на этапе зависания ВС был для экипажа неожиданным. Незначительная угловая скорость начавшегося вращения не вызвала у экипажа чувства настороженности и необходимости принимать экстренные меры по выполнению тех рекомендаций, которые изложены в РЛЭ вертолета Ми-8 в разделе 6.9.

(издание 4-ое, введенное в действие с 06.05.1996) и Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-8 в разделе 8, страница 98 (введено в действие с 01.03.1989). Рекомендации РЛЭ, изложенные ниже, связаны с определенными признаками отказа путевого управления в полете, а как отмечалось ранее, признаки отказа путевого управления КВС в полете не установил.

Примечание: РЛЭ вертолета Ми-8, раздел 6.9.2.:

«При разрушении привода рулевого винта вертолет резко разворачивается влево и кренится вправо. В этом случае необходимо:

а) на висении у земли:

удержать вертолет от кренения;

произвести посадку, плавно уменьшая общий шаг несущего винта и удерживая по возможности вертолет в горизонтальном положении».

Инструкция по взаимодействию …, раздел 8.2.

Разрушение привода рулевого винта на висении:

Командир вертолета. Удерживает вертолет от кренения, производит посадку, плавно уменьшая общий шаг НВ и удерживая по возможности вертолет в горизонтальном положении.

После посадки дает команду:

«Выключить двигатели, к эвакуации приступить».

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 61

Второй пилот. Помогает пилотировать вертолет, докладывает о препятствиях. После посадки по команде командира обесточивает вертолет, эвакуирует пассажиров, покидает вертолет».

Бортмеханик. Контролирует работу двигателей и систем вертолета.

После посадки по команде командира вертолета выключает двигатели, закрывает пожарные краны, выключает генераторы. Эвакуирует пассажиров, по команде командира покидает вертолет».

КВС не принял своевременного решения на производство немедленной посадки при начавшемся левом вращении вертолета. Наиболее вероятно, что в условиях возникшего неуправляемого вращения вертолета, КВС находился в состоянии повышенного нервноэмоционального напряжения и принял запоздалое решение о выполнении посадки.

При сбросе КВС ручки «шаг-газ» в нижнее положение, вертолет с работающими двигателями, правым креном с незначительной горизонтальной скоростью и некомпенсированным вращением влево произвел грубую посадку с деформацией носовой части фюзеляжа, с разрушением передней и правой опоры шасси, открытием грузовых створок и опрокидыванием на правый борт, с одновременным соударением лопастей несущего винта с землей и разрушением несущей системы вертолета.

Следует отметить, что тренажеры Ми-8 не позволяют отрабатывать действия экипажа при возникновении вращения вертолета на этапе посадки, близкому к его зависанию.

После начала левого разворота при нахождении правой педали путевого управления в положении «впереди на упоре», по мнению членов летной подкомиссии, наиболее рациональными действиями экипажа для возможного предотвращения дальнейшего самопроизвольного вращения вертолета и его перемещения, было бы выполнение следующих рекомендаций:

удерживая вертолет от кренения и перемещения, немедленно, но плавно уменьшить общий шаг несущего винта и произвести посадку;

при касании колес основного шасси о землю энергично сбросить общий шаг несущего винта;

выключить двигатели.

После соударения ВС с земной поверхностью произошло маховое движение лопастей НВ вниз, что привело к соударению одной из лопастей несущего винта с верхней частью хвостовой балки и правой консолью стабилизатора (с последующим разрушением лопасти НВ), разрушению тросовой проводки путевого управления и отделению хвостового редуктора с РВ по заклепкам шпангоута № 9 с последующим доломом обшивки концевой балки при окончательном отделении ХР с РВ.

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 62

В процессе дальнейшего движения вертолета по земле с левым вращением от него отделилась задняя часть хвостовой балки с концевой балкой (со скручиванием вправо), передняя часть хвостовой балки с фрагментом гаргрота, а также произошло возгорание вертолета.

Разрушение топливных и масляных магистралей левого двигателя привело к возникновению и интенсивному развитию пожара в отсеке левого двигателя и попаданию продуктов горения в грузопассажирский салон вертолета через пробоину в потолочной панели, что привело к гибели 8 пассажиров.

–  –  –

3. Заключение Авиационное происшествие произошло на этапе посадки, на режиме близком к зависанию вертолета над земной поверхностью, в результате возникновения дефицита правой педали, при её отклонении вперед, что привело к неуправляемому левому вращению вертолета.

Причина вращения вертолета не связана с техническим состоянием воздушного судна. Управление вертолетом, его системы до возникновения аварийной ситуации находились в исправном и работоспособном состоянии.

Определить фактические управляющие действия КВС и их влияние на возникновение и развитие аварийной ситуации по имеющейся информации, зарегистрированной GPS и записанной бортовым магнитофоном МС-61Б, а также по представленным объяснительным запискам членов экипажа и их опросам, опросам очевидцев, не представилось возможным.

При ударе вертолета о землю произошло смещение взаимного положения главного редуктора и двигателей, что привело к разрыву кинематической связи: главный редуктор – валы свободных турбин обоих двигателей. Раскрутка ротора свободной турбины левого двигателя и его разрушение привело к образованию в центре потолочной панели пробоины внутрь грузовой кабины. Разрушение топливных и масляных магистралей левого двигателя привело к возникновению и интенсивному развитию пожара в отсеке левого двигателя и попаданию продуктов горения в грузопассажирский салон вертолета через пробоину в потолочной панели.

Гибель 8 пассажиров наступила в результате вдыхания окиси углерода (углекислого газа), действия открытого пламени и высокой температуры.

К факторам, обусловившим данное авиационное происшествие, следует отнести:

несвоевременное принятие решения командиром вертолета о выполнении посадки в условиях начавшегося неуправляемого вращения воздушного судна влево;

тренажеры Ми-8 не позволяют отрабатывать действия экипажа при возникновении вращения вертолета на этапе посадки, близком к его зависанию.

РЛЭ Ми-8 не содержит конкретных рекомендаций по действиям экипажа при самопроизвольном вращении вертолета влево на висении и этапах полета, близких к режиму висения и не связанных с отказом путевого управления.

–  –  –

4. Недостатки, выявленные в ходе расследования

ОАО «Авиакомпания» филиал «НАРЗ»:

4.1. Недостатки в организации летной работы:

экипажу не доведены требования НОТАМ, ограничивающие использование ИВПП посадочной площадки Кыштовка.

4.2. Подготовка экипажа к полету и выполнение полета:

КВС не в полном объеме довел до экипажа Информацию № 1 (РЛЭ Ми-8, раздел 3.2., лист 29). Не указаны: дата, время, номер вертолета; кто на каких этапах пилотирует вертолет и ведет внешнюю связь; распределение обязанностей членов экипажа и расположение аварийных площадок на случай вынужденной посадки вне аэродрома.

не выполнялась карта контрольной проверки «Перед рулением»;

перед выполнением второго рейса КВС не выполнил контрольное висение вертолета;

некоторые решения, принятые КВС в полете, не подтверждены записями МС-61Б.

4.3. Ведение эксплуатационно-технической документации:

в формуляре вертолета Часть 1 Раздел 16 «Контроль состояния» записи контроля состояния вертолета не ведутся с 09.12.2009;

в формуляре двигателей Раздел 16 «Контроль состояния двигателя» ТВ2-117А № С98101345 (левый) и № С97201108 (правый) записи контроля состояния двигателей не ведутся с 09.12.2009 года;

в пономерной документации имеются исправления, не заверенные подписью и печатью;

образец карты-наряда на оперативное техническое обслуживание ВС (код 851) не полностью соответствует форме карты-наряда, утвержденной заместителем руководителя ФСНСТ 03.10.2007 № АВ14-414 (в пункте 7 вместо слов «Начальник смены (инженер, бригадир) записано «Инженер смены по эксплуатации (бригадир)»);

в образце карты-наряда на оперативное техническое обслуживание ВС не заполнена строка «Приложения» на лицевой стороне карты-наряда.

4.4. Недостатки в организации перевозки пассажиров, груза:

недостаточная требовательность со стороны экипажа к оформлению перевозочных документов Заказчиком;

невыполнение командиром воздушного судна требования пункта 4 РПП авиакомпании, часть А, глава 23, по проверке соответствие фактического количества пассажиров на борту ВС количеству, указанному в перевозочных документах. КВС допустил перевозку пассажира, не включенного в список пассажиров.

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТОкончательный отчет Ми-8Т RA-22376 65

4.5. ООО «Региональный топливный комплекс»

Нарушение порядка оформления перевозок пассажиров, багажа и грузов на воздушных судах при выполнении авиационных работ, определённого Инструкцией МГА № 66/И и введенной в действие с 01.02.1987, диспетчером ООО «Региональный топливный комплекс»:

в списке пассажиров фамилия седьмого пассажира указана без имени и отчества, не указаны его паспортные данные;

имеются исправления в паспортных данных другого пассажира;

не указана должность пассажиров;

в справке о весе багажа и груза и его свойствах, в столбце «Наименование груза (указать габариты и особые свойства)» не указан перечень продуктов, габариты и особые свойства.

4.6. ООО «Газпромнефть-Восток»

в зоне подхода к посадочной площадке «Западно-Крапивинская» на земле находятся металлические трубы, фрагменты металлических бочек синего цвета, металла желтого цвета;

тушение пожаров воздушных судов «Планами ликвидации аварий» с использованием членов добровольной пожарной дружиной не предусматривается;

в программу подготовки членов добровольной пожарной дружины не включены темы, предусматривающие тушение пожаров ВС на земле.

–  –  –

5. Рекомендации по повышению безопасности полетов

Авиационным властям России 5 :

5.1.

Результаты расследования ОАО «Авиакомпания «НАРЗ» довести до летного, инженерно-технического состава авиакомпаний.

Дать указание на проведение внеплановых занятий с летным составом вертолетов на тему: «Возможные ошибочные действия летного состава, которые могут привести к непреднамеренному вращению вертолета».

Рассмотреть вопрос о подготовке экипажей к действиям при возникновении вращения вертолета на этапе посадки, близком к зависанию.

Совместно с ОАО «МВЗ им. М.Л. Миля» рассмотреть вопрос о целесообразности внесения в РЛЭ вертолетов порядка действий экипажа при возникновении вращения вертолета на посадке, не связанного с отказами техники.

Совместно с ОАО «МВЗ им. М.Л. Миля» рассмотреть вопрос о необходимости размещения груза по правому борту, пассажиров по левому борту, при одновременной перевозке пассажиров и груза. Дополнение внести в РПП авиакомпаний.

Совместно с ОАО «МВЗ им. М.Л. Миля» проанализировать ход реализации рекомендаций, данных по результатам расследования АП с вертолетами Ми-8 (08.02.1998 RA-24402, 02.07.2008 RA-22599), по вопросу защиты салона грузовой кабины от прорыва элементов при нелокализованных разрушениях двигателей и попадания продуктов горения.

ОАО «Авиакомпания «НАРЗ»:

5.2.

Организовать повторное изучение с экипажами Инструкции по технике безопасности для работников предприятий, использующих авиацию для перевозки служебных пассажиров, введенной в действие с 01.03.1978 МГА, Инструкции о порядке оформления перевозок пассажиров, багажа и грузов на воздушных судах при выполнении авиационных работ, определённого Инструкцией МГА № 66/И, введенной в действие с 01.02.1987.

Устранить недостатки в ведении эксплуатационно-технической документации.

5.3. ООО »Газпромнефть-Восток»:

зону подхода к посадочной площадке «Западно-Крапивинская» от Очистить посторонних предметов;

Рассмотреть вопрос применимости требований ПБ 08-624-03 к принадлежащей Обществу посадочной площадке.

Пересмотреть программу подготовки членов добровольной пожарной дружины, предусмотреть в ней раздел «Тушение пожаров воздушных судов на земле».

Авиационным администрациям других государств-участников Соглашения рассмотреть применимость этих рекомендаций с учетом фактического состояния дел в государствах.

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ

Окончательный отчет Ми-8Т RA-22376 67 Пересмотреть имеющиеся силы и средства пожаротушения, возможность их двойного использования, как в интересах нефтегазоперерабатывающих предприятий, так и в интересах гражданской авиации.

5.3. ООО «Региональный топливный комплекс»:

Организовать повторное изучение Инструкции по технике безопасности для работников предприятий, использующих авиацию для перевозки служебных пассажиров …, введенной в действие с 01.03.1978 МГА, Инструкции о порядке оформления перевозок пассажиров, багажа и грузов на воздушных судах при выполнении авиационных работ, определенной Инструкцией МГА № 66/И, введенной в действие с 01.02.1987.

Похожие работы:

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского А.И. Машин, А.В. Ершов, Д.А. Грачев ЗАДАЧИ СИНТЕЗА И АНАЛИЗА В ПРОЕКТИРОВАНИИ МНОГОСЛОЙНЫХ ОПТИЧЕСКИ...»

«ФЕДЕРАлЬНЫЙ Наводнов В.Г. НИИ Мониторинга качества ИНТЕРНЕТобразования, генеральный директор, e-mail: nii.mko@gmail.com ЭКЗАМЕН ДлЯ вЫПУСКНИКОв БАКАлАвРИАТА: PRO AND CONTRA Задача создать систему оценки качества подготовки бакалавров была...»

«ПРОГРАММА III ПЕТЕРБУРГСКОГО ФОРУМА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГОВ РОССИИ 23–25 апреля 2014 г. Санкт-Петербург Содержание 23 апреля 2014 г. Мастер-классы.............................................. 5 Школа-...»

«Кочарян Сурен Гарникович ХНУ им. В. Н. Каразина, соискатель Армянский полководец Андраник Озанян (1865-1927) и его роль в национально-освободительном движении Андраник Торосович Озанян (см. рис. 1) родился 25 февраля 1965 года в Западной Армении, городе Шапин-Кара...»

«Муниципальный контракт № с. Красноармейское "" 2016 года Администрация, именуемое в дальнейшем "ЗАКАЗЧИК", в лице Главы, действующего на основании Устава, с одной стороны, и _, именуемое в дальнейшем "Подрядчик", в лице, действующего на основании _, с другой стороны, совместно именуемые "Стороны", заключили настоящий муниципальный контракт...»

«УТВЕРЖДЕНА Решением Совета директоров ОАО АКБ "ПРОМИНВЕСТБАНК" Протокол от "16" декабря 2014г. Председатель Совета директоров П.Е. Брянских ПОЛИТИКА в отношении обработки персональных данных в ОАО АКБ "ПРОМИНВЕС...»

«2013 август ФЛОКСЫ И ДИЗАЙН Светлана Воронина С Флоксы метельчатые всегда считались одними из лучших растений для цветников они долго и пышно цветут, есть множество сортов самых разных окрасок, растения морозостойки и довольно неприхотливы. Но если эти цветы не единственные в цветнике? Как обеспечить гармоничную картину? Какие...»

«УДК 821.161.1-312.9 ББК 84(2Рос=Рус)6-44 К84 Оформление серии Евгения Савченко Серия основана в 2005 году Иллюстрация на переплете Михаила Петрова Кружевский, Дмитрий Сергеевич. К84 Ассасин. Возвращение / Дмитрий Кружевский. — Москва : Издательство "Э", 2016. — 416 с. — (Русский фантастический боевик). ISBN 978-5...»

«Приложение 11 к Договору об оказании брокерских услуг № БР-_-_ от _..201г. Информация для клиента о порядке расчета уплаты налога на доходы физических лиц при совершении операций с ценными бумагами БРОКЕР при расчете, удержании и перечислении налогов на доходы физических лиц, полученных ими от операций с це...»

«/1АЕА & Международное агентство по атомной энергии Информационный циркуляр ^ ^ М ^7 ^ Ш ГС1КС/550/А СЫ.1 Ва1е: 29.Типе 2006 Сепега1 Б Ы п Ь ийоп Кш81ап Оп§та1: Еп^НкЬ апй ТЛашшап Дополнительный протокол к Соглашению между Украиной и Международным агент...»

«Сахалинская областная универсальная научная библиотека Отдел краеведения Издано на Сахалине в 2003 г. Библиографический указатель Южно-Сахалинск 91:76.1 ( 2р-4сах) И36 Издано на Сахалине в 2003 г.: библиогр. указ. / СахОУНБ, Отдел краеведения : сост. В. Г. Борисова ; ред. Г.М. Нефедова. Южно-Сахалин...»

«Автоматизированная копия 586_300183 ВЫСШИЙ АРБИТРАЖНЫЙ СУД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации № 4408/11 Москва 13 октября 2011 г. Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в составе: председател...»

«Роботизированный аппарат для чистки водосточных желобов Руководство пользователя модели 330 www.irobot.com 2 Руководство пользователя аппарата iRobot Looj серии 300 Добро пожаловать Уважаемый владелец аппарата iRobot® Looj®! Добро пожаловать в м...»

«ЗАВОД СВАРОЧНОГО ОБОРУДОВАНИЯ ТРАНСФОРМАТОРЫ СВАРОЧНЫЕ ТИПОВ ТДМ-401 У2 ТДМ-402 У2 ПАСПОРТ РУКОВОДСТВО ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ УТСВ.672115.001 ПС ТРАНСФОРМАТОРЫ СВАРОЧНЫЕ ТДМ-401У2, ТДМ-402У2 допущены к производству, поставке, реализации и использованию. ДЕКЛАРАЦИЯ О СООТВЕТСТВИИ регис...»

«Семейство Ranunculaceae – Лютиковые 15 13. Прицветные листья многочисленные, многораздельные, собраны в ложное колокольчатое покрывало, цветки одиночные, листочков околоцветника пять...»

«Александр Лельчук, к.т.н., независимый консультант, дилер актуарного инструментария Mo.net, член правления Гильдии актуариев Моделирование в страховании жизни 1. Введение Актуарные расчеты могут проводиться только в рамках надлежащей модели. Реальная жизнь слишком многообразна и содержит много несущ...»

«Ай Ти Ви Групп Руководство по настройке и работе с модулем интеграции "Castle" Версия 1.2 Москва, 2009 Содержание СОДЕРЖАНИЕ 1 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ТЕРМИНОВ 2 ВВЕДЕНИЕ 2.1 Назначение...»

«Кеннет Бийр Суда-ловушки против подводных лодок секретный проект Америки Бийр Кеннет Суда-ловушки против подводных лодок секретный проект Америки Бийр, Кеннет М. Суда-ловушки против подводных лодок: секретный проект Америки 1Так помечены ссы...»

«SPA Комплекс "АРАСАН" www.arasanspa.kz Для сохранения красоты и здоровья тела можно использовать не только косметические процедуры, широко представленные в SPA Комплексе "Арасан", но и программы фитнесс-центра. Демократичная ценовая политика в сочетании с высококвалифицированным тренерским составом и современным оборуд...»

«зьямил-м1 ^авмимиъ шм" здзпьвдпмьъьм' шдоъшодъ ИЗВЕСТИЯ АКАДЕМИИ НАУК АРМЯНСКО И ССР 2шшшгшЦшЦш& "фтшр^СПЬг ДО, Ю, 1965 Общественные науки Л. М. Мкртчян АВЕТИК ИСААКЯН И СИМВОЛИЗМ Творчеству Аветика Исаакяна, крупнейшего поэта Армении, посвящено множество...»

«Руководство 12: Инвентаризация водно-болотных угодий Руководство 12 3-е издание 2007 Ramsar по разумному использованию водно-болотных угодий Инвентаризация водно-болотных угодий Руководства Рамсарской конвенции по разумному использованию в...»

«DIR-25680-1289082 Приложение к Приказу от 23.06.2016 №16.06/23.1-ОД Вступает в силу с 01 июля 2016 года. Старая редакция Новая редакция ДОГОВОР НА БРОКЕРСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ СТАТЬЯ 11. УВЕДОМЛЕНИЯ 11.12. Наст...»









 
2017 www.lib.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.