WWW.LIB.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные материалы
 

«Т.А.Назаренко СТИМУЛЯЦИЯ ФУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ 5 е издание, дополненное и переработанное Москва «МЕДпресс-информ» УДК ...»

Т.А.Назаренко

СТИМУЛЯЦИЯ ФУНКЦИИ

ЯИЧНИКОВ

5 е издание, дополненное и переработанное

Москва

«МЕДпресс-информ»

УДК 618.177:618.11/616.08

ББК 57.12

Н19

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев

авторских прав.

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность

приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться.

Информация для врачей. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных средств.

Книга предназначена для медицинских работников.

Назаренко Т.А.

Н19 Стимуляция функции яичников / Т.А.Назаренко. – 5-е изд., доп.

и перераб. – М. : МЕДпресс-информ, 2015. – 288 с. : ил.

ISBN 978-5-00030-268-2 Книга посвящена актуальной проблеме стимуляции функции яичников, которая применяется при лечении ановуляторных форм бесплодия, проведении внутриматочной инсеминации, в программах экстракорпорального оплодотворения.

Подробно освещена физиология фолликулогенеза, созревания ооцитов и овуляции, представлены фармакологические свойства препаратов, применяющихся для стимуляции овуляции, и схемы их использования, особенности ведения индуцированной беременности. Отдельные главы посвящены осложнениям репродуктивных технологий, а также специальным программам вспомогательной репродукции (донорство ооцитов, суррогатное материнство).



Книга предназначена для врачей акушеров-гинекологов, эндокринологов, а также врачей других специальностей, интересующихся данной проблемой.

Настоящее издание переработано и дополнено в соответствии с тенденциями современного периода развития вспомогательной репродукции и появившимися новыми данными.

УДК 618.177:618.11/616.08 ББК 57.12 ISBN 978-5-00030-268-2 © Назаренко Т.А., 2011, 2015 © Оформление, оригинал-макет, иллюстрации.

Издательство «МЕДпресс-информ», 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений......................................... 5 Введение.................................................. 6 Глава 1. Репродуктивная медицина: возникновение и история развития........................................... 8 Глава 2. Физиология фолликулогенеза, созревания ооцитов

–  –  –

Стимуляция функции яичников является одним из основных атрибутов при лечении бесплодия у супружеской пары.

Стимуляцию используют при ановуляторных формах бесплодия, проведении внутриматочной инсеминации и в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Существует определенная терминологическая путаница, а скорее всего, неточность при употреблении тех или иных аббревиатур, пытающихся пояснить существо выполняемых мероприятий.

Так, при ановуляторных нарушениях этот вид лечения часто называют стимуляцией или индукцией овуляции, при внутриматочной инсеминации – контролируемой индукцией или стимуляцией овуляции при проведении программ ЭКО – стимуляцией суперовуляции или управляемой (контролируемой) гиперстимуляцией яичников. Эти дефиниции нельзя назвать точными, ведь овуляцию индуцирует триггер овуляции, в роли которого чаще всего на сегодняшний день выступает хорионический гонадотропин.





В настоящем издании мы употребляем термин «стимуляция функции яичников», считая его наиболее приемлемым и вполне соответствующим тем задачам, которые ставит перед собой врач, стимулируя функцию яичников. Эти задачи заключаются в обеспечении роста одного или многих фолликулов до состояния преовуляторных. На заключительном этапе фолликулогенеза после введения триггера овуляции врачебная тактика различается в зависимости от поставленной цели – это естественное зачатие, проведение внутриматочной инсеминации или же пункция фолликулов, получение ооцитов, последующее их оплодотворение in vitro, культивирование эмбрионов и их перенос в полость матки.

В зависимости от способа достижения беременности и состояния репродуктивной системы женщины могут меняться протоколы стимуляции, обеспечивая рост небольшого или значительного числа фолликулов, но суть процесса одинакова – это стимуляция функции яичников.

Благодаря интенсивному развитию фармакологической науки и фармацевтической промышленности появляются Введение 7 новые препараты для стимуляции яичников, хотя нельзя сказать, что на сегодняшний день их арсенал достаточен для клинических целей.

Специалист, занимающийся репродуктивной медициной, должен обладать знаниями в области физиологии и патологии репродуктивной системы, процессов фолликуло- и оогенеза, эмбриогенеза, особенностей гормональной регуляции и ряда других. Только понимание основных физиологических закономерностей дает возможность максимально эффективно и безопасно для пациентки использовать препараты, стимулирующие функцию яичников. К сожалению, наш уровень знаний продолжает оставаться недостаточным для точного объяснения ряда состояний, во многих ситуациях мы действуем эмпирически, не имея возможности установить этиологию того или иного патологического процесса и воздействовать на тонкие механизмы нарушенной регуляции репродуктивной системы, поэтому используемые методы лечения и называются вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ).

Тем не менее эти методы являются эффективными для достижения той цели, которую перед нами ставит супружеская пара, – добиться наступления беременности и родить ребенка.

Наша задача заключается в попытке ознакомить врачей, занимающихся репродуктивной медициной, с теми вариантами лечения, которые существуют в настоящее время. Достаточно быстро происходит расширение наших знаний и появление новых технологий, поэтому не исключено, что в недалеком будущем будут пересмотрены представления о методах лечения бесплодия и изменится тактика, направленная на стимуляцию функции яичников.

Глава 1. РЕПРОДУКТИВНАЯ МЕДИЦИНА:

ВОЗНИКНОВЕНИЕ И ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ

Залогом сохранения любого вида живой природы на Земле является способность к размножению. Человек не является исключением из этих общепринятых законов, поэтому неспособность зачать, родить детей, оставить после себя потомство и продолжить свой род является глубокой трагедией для человека как с биологических, так и с моральных и социальных позиций. Во все времена в человеческой популяции не все половые партнеры в силу тех или иных причин могли оставить после себя потомство, были бесплодны. Очевидно, что характер этих причин меняется в различные периоды развития человеческого общества, однако вряд ли существенна доля людей с врожденным или абсолютным бесплодием, к которому можно отнести хромосомные заболевания, врожденные дефекты строения или функции репродуктивных органов.

Основную часть причин составляли те, которые человек приобретал: это повреждающие факторы внешней среды, травмы, заболевания и др.

Отсутствие детей у индивидуума или супружеской пары практически до середины XX века не являлось значимой проблемой для общества. Во-первых, потому что это компенсировалось многодетностью фертильной популяции, составляющей большинство населения; во-вторых, не существовало каких-либо действенных медицинских средств, излечивающих бесплодие. По этим причинам эпидемиологические исследования, оценивающие частоту бесплодия у людей, живших в XIX и в начале XX веков, единичны. Интересны данные, представленные в книге «Гинекология», изданной в Германии в 1898 г.

Эпидемиологические исследования, проведенные в европейских странах в тот период времени, выявили, что частота бесплодия составляет 13,39%, т.е. практически соответствует этому показателю в настоящее время.

Отказ от рождения большого числа детей, переход к так называемому «суженному» воспроизводству резко обозначились с середины и конца XX века и явились причинами депопуляции преимущественно в развитых европейских странах.

Репродуктивная медицина: возникновение и история развития 9 Подобные негативные тенденции в полной мере коснулись и нашей страны, где сейчас на уровне государственных структур серьезно обсуждаются пути решения демографических проблем.

Вместе с тем Всемирный банк по изучению проблем здравоохранения и народонаселения выражает озабоченность ростом численности населения Земли, которое, по прогнозам, к 2050 г.

должно достигнуть 9 млрд человек (в настоящее время – 6 млрд), причем основной прирост населения будет происходить за счет наименее развитых стран: например, численность населения в 50 беднейших странах удвоится. «Станет ли предстоящий энергичный прирост населения демографическим благом или проклятием, зависит от политики современных правительств», – заявил на состоявшейся пресс-конференции руководитель отдела Всемирного банка по изучению проблем здравоохранения и народонаселения Жак Бодой (2006).

На фоне упомянутых негативных тенденций заметно возросло внимание государственных и общественных структур в разных странах мира к лечению бесплодия и невынашивания беременности как к одному из возможных резервов, способных повлиять на демографическую ситуацию отдельных стран. Хотя вряд ли эти надежды можно считать объективными, скорее всего, демографическая ситуация может улучшиться за счет многодетности фертильной части населения, если люди вновь захотят иметь в семье 5 и более детей. Рождение 1–2 детей после длительного, трудоемкого и дорогостоящего лечения бесплодных супружеских пар, составляющих 10–15% от репродуктивного населения страны, глобально не повлияет на демографический кризис. Вместе с тем ни одно государство не может считать себя цивилизованным, построенным на демократических и гуманистических принципах, если оно будет игнорировать главное право человека – право на рождение ребенка и продолжение своего рода.

Трудно ответить объективно на вопрос, увеличивается ли число бесплодных людей в той или иной популяции по сравнению с предыдущими десятилетиями. Однако настораживающим фактом является тенденция, характерная для большинства развитых стран мира, – когда люди, в большей степени это касается женщин, переносят построение семьи и рождение детей на поздний репродуктивный возраст (35–40 и более лет).

Способность к зачатию и рождению детей в этом возрасте резко снижается, а в ряде случаев и полностью утрачивается, хотя в молодом возрасте эти субъекты были фертильными.

Глава 2. ФИЗИОЛОГИЯ ФОЛЛИКУЛОГЕНЕЗА,

СОЗРЕВАНИЯ ООЦИТОВ И ОВУЛЯЦИИ

Фолликулогенез и созревание ооцитов – сложные процессы, зависящие от тесного взаимодействия клеточных и эндокринных механизмов. Известно, что созревание большинства зачаточных половых клеток происходит внутриутробно. Примордиальные зародышевые клетки мигрируют из энтодермы желточного мешочка в половой валик, который позже, на 7-й неделе гестации, превращается в яичники. Примордиальные зародышевые клетки достигают стадии оогонии и начинают быстро размножаться; их число соответствует пиковым значениям (6–7 млн) к 20-й неделе беременности. В последующем из-за начала мейоза и атрезии фолликулов количество зародышевых женских клеток значительно уменьшается и к началу полового созревания остается только 300 000 ооцитов.

Начиная с пубертатного периода, под влиянием гонадотропных гормонов гипофиза, в яичниках происходят циклические изменения. К этому периоду в них остается около 200 000 первичных фолликулов. Яичниковый цикл (условно – 28 дней) состоит из 3 фаз: фолликулярной (первые 13 дней), фазы овуляции (14-й день) и лютеиновой (последние 14 дней). Однако процесс фолликулогенеза не ограничивается одним менструальным циклом и в среднем занимает от 85 до 200 дней.

Условно фолликулогенез можно разделить на следующие стадии:

1. Формирование пула растущих фолликулов (около 120 дней) – рост и дифференцировка примордиальных фолликулов до преантральных.

2. Базальный рост преантральных фолликулов до стадии малых антральных диаметром 1–2 мм (около 65 дней).

3. Выбор когорты малых антральных фолликулов, их рост, селекция и созревание доминантного фолликула (около 20 дней).

Судьба каждого фолликула находится под контролем эндокринных и паракринных систем. Механизм, посредством которого примордиальные и первичные фолликулы попадают в когорту растущих, до сих пор неизвестен. Установлено, что процесс вступления покоящихся примордиальных фолликулов в фазу роста происходит постоянно в течение всей жизни.

22 Глава 2 При этом размер когорты фолликулов пропорционален возрасту женщины. Как считает E.McGee (1999), окончательное развитие яичниковых фолликулов начинается приблизительно за 85 дней до овуляции. В течение 70 дней первичный фолликул развивается до ранней антральной стадии, и этот процесс завершается к концу лютеиновой фазы цикла. Эта фаза фолликулогенеза проходит независимо от колебаний концентраций гонадотропинов и, возможно, находится под контролем фактора ростовой дифференцировки-9.

Последующие события – рост фолликулов, выбор доминантного, созревание ооцита в доминантном фолликуле, овуляция и формирование желтого тела – происходят под влиянием гормонов и являются гонадотропин-зависимым процессом.

Для того чтобы осознанно проводить индукцию овуляции и выбрать тот или иной протокол лечения, необходимы базовые знания о механизмах фолликулогенеза и овуляции в норме.

В реализации роста фолликулов, созревания и оплодотворения ооцита из доминантного фолликула фундаментальная роль принадлежит интегрированному действию гормонов гипоталамуса, гипофиза и яичников. Ведущими в этой системе являются гонадотропин-рилизинг гормоны гипоталамуса, гонадотропины гипофиза (ФСГ и ЛГ), гормоны яичника эстрадиол и прогестерон, вспомогательными – множество факторов: ингибины, активины, факторы роста и др.

Нормальное функционирование гипоталамо-гипофизарнояичниковой оси зависит от правильной синхронизации времени высвобождения и количества гормонов, вырабатываемых этой системой. Представляется целесообразным рассмотреть отдельные звенья системы и органы-мишени, на которые действуют вырабатываемые ими гормоны, чтобы по возможности полно представить всю мозаику механизмов прямых и обратных связей, обеспечивающих нормальный овуляторный менструальный цикл.

На рисунке 1 представлена простая схема источников, органов-мишеней и механизмов обратной связи гормонов, вовлеченных в гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему.

Гонадотропин-рилизинг гормон (Гн-РГ) Гн-РГ – декапептид, синтезируемый специфическими нейрональными окончаниями переднего и медиобазального гипоталамуса. Он высвобождается в портальные сосуды, проходит небольшой путь до передней доли гипофиза. Благодаря компактности портальной системы небольшое количество Физиология фолликулогенеза, созревания ооцитов и овуляции 23

–  –  –

Рис. 1. Регуляция функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Гн-РГ оказывается эффективным для высвобождения гонадотропинов из гипофиза и при этом Гн-РГ не определяется в периферическом кровотоке. Высвобождение гонадотропинов ФСГ и ЛГ приводит к продукции эстрадиола и прогестерона в яичниках, которые, в свою очередь, через механизмы обратной связи оказывают влияние на высвобождение Гн-РГ из гипоталамуса.

Гн-РГ высвобождается в пульсирующем режиме, а частота и амплитуда этих импульсов, а также чувствительность гонадотрофов гипофиза определяют механизм освобождения двух гонадотропинов. Стимуляция Гн-РГ находится под влиянием яичниковых стероидов, но также в этом процессе принимают участие и другие факторы, включающие опиаты, катехоламины и нейропептид Y. Если Гн-РГ высвобождается в непрерывном режиме, синтез гонадотропинов подавляется в результате десенситизации гонадотропных рецепторов Гн-РГ. Пульсирующее выделение Гн-РГ обеспечивает функционирование нормального овуляторного менструального цикла (Knobil E., 1980).

Гн-РГ не определяется в периферической крови; о нем мы судим по пульсирующему высвобождению ЛГ в течение овуляторного цикла и при наличии патологии. Пульсирующее высвобождение ФСГ сложнее диагностировать из-за его более продолжительного периода полураспада. В фолликулярную фазу нормального менструального цикла пики ЛГ (являющиГлава 3. РОЛЬ

ЛЮТЕИНИЗИРУЮЩЕГО ГОРМОНА

Необходимость освещения роли ЛГ в фолликуло-оогенезе, развитии эмбриона, процессах созревания эндометрия и имплантации обусловлена рядом причин как фундаментального, так и прикладного характера. Во-первых, роль ЛГ в процессах роста фолликулов, выбора и созревания доминантного фолликула до конца не ясна. Во-вторых, клинические успехи при использовании для стимуляции яичников только ФСГ, даже в условиях десенситизации аГн-РГ, в какой-то степени опровергал значимость ЛГ в процессах фолликулогенеза и созревания ооцитов (Hartison R. et al., 2001; Basset R. et al., 2005), хотя и в этот период некоторые исследователи настаивали на необходимости ЛГ в циклах стимуляции яичников (Fleming R. et al., 2000; Fillicori M. et al., 2001). Синтез рЛГ и антГн-РГ вновь возродил интерес ученых к роли ФСГ и ЛГ в фолликулогенезе и созревании ооцитов (Levy D. et al., 2000). Этот интерес имеет не только исследовательское, но и чисто клиническое значение, так как решение ряда фундаментальных задач позволит ответить на актуальные клинические вопросы: в каких случаях необходимо использовать препараты ЛГ для улучшения результатов лечения методами ВРТ.

Фармакология овариальной стимуляции базируется на концепции 2 клеток – 2 гонадотропинов (Fevold H., 1941; Short R., 1962), и исторические протоколы стимуляции фолликулов включали оба гонадотропина (ФСГ и ЛГ) в попытке приблизиться к нормальной физиологии фолликулогенеза. На сегодняшний день абсолютно ясно, что овуляция не может произойти без пика ЛГ (Weiss J. et al., 1992; Latronico A. et al., 1996;

Toledo S. et al., 1996), однако специфическая роль ЛГ в фолликулогенезе и дозревании ооцитов не так ясна. Клетки теки (ТК) экспрессируют ЛГ-рецепторы, а ЛГ стимулирует продукцию андрогенов в этих клетках, начиная с фетального периода вплоть до менопаузы (Adashi E., 1996; Gougeon A., 1996). Андрогены, синтезированные в ТК, превращаются в гранулезных клетках фолликула в эстрогены. Эти процессы осуществляются посредством ароматазных реакций, инициируемых ФСГ. Помимо роли андрогенов как субстрата для синтеза эстрогенов, они 34 Глава 3

–  –  –

Рис. 6. Схема действия гона- ликулов, повышения в ТК активности ароматазы и продукции дотропинов.

ингибинов, тем самым осуществляя подготовку фолликула к пику ЛГ. В конечном итоге преовуляторные взаимоотношения между ЛГ и фолликулом способствуют разрыву контактов между ТК в яйценосном бугорке (cumulus oophorus) и индуцируют мейотическое созревание ооцита, вызывая разрыв фолликула и лютеинизацию ТК (Filicori M., 1999). На рисунке 6 схематически представлены механизмы действия гонадотропинов.

Новые данные указывают на возможную роль андрогенов в процессах роста преантральных и малых антральных фолликулов (Vendola K.A. et al., 1998). Предполагается, что паракринными регуляторами действия ФСГ являются андрогены, которые, синтезируясь в яичнике, способствуют увеличению ФСГ-чувствительности фолликулов, что является одним из механизмов выбора доминантного фолликула и подготовки его к овуляции (Hillier S., 1999). Представляют интерес данные об аутопаракринных механизмах регуляции в яичнике. Так, считается, что физиологические (внутрифолликулярные) концентрации инсулиноподобных факторов роста-1 и -2 (ИПФР-1 и ИПФР-2) повышают ЛГ-стимулированный синтез андрогенов ТК, причем эти эффекты существенно усиливаются в присутствии ингибина (Weil S. et al., 1999).

Преовуляторный пик ЛГ вызывает созревание яйцеклетки и приводит к овуляции в среднем спустя 36 ч. Под влиянием

Похожие работы:

«Фрагменты из книги И.Д.Рожанский, М.М.Рожанская, С.Р.Филонович Дмитрий Аполлинариевич Рожанский (М.: Наука, 2003, 159 с. Серия Научно-библиографическая литература) Из главы Ленинградский период (192...»

«1. Цели освоения дисциплины Цель освоения дисциплины сформировать у студентов массив конкретных знаний политико-географических реалий мировой карты; комплексное представление о сущности, теоретических подходах и проблематике политическ...»

«GB О новом ленточном принтере С помощью нового ленточного принтера LabelPOINT™ 350 компании "DYMO" вы можете создавать самые разнообразные высококачественные самоклеящиеся этикетки. Размер и стиль печатаемых этикеток может быть разным. В данном ленточном принтере Рисунок 2 используются кассеты с лентой DYMO D1 шириной 6 м...»

«ООО "Инженерный центр Физприбор" Методика ультразвукового контроля элементов роторов газотурбинного компрессора ГТК-10 Разработчики: Специалист 3 уровня по акустическим методам НК, к.ф.-м.н. Бархатов В.А. Екатеринбург 2010 г. Оглавление 1. Список сокращений 2....»

«Приложение № 9в к Договору доверительного управления ценными бумагами Анкета представителя Клиента1 СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ2 КЛИЕНТА ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ Ф.И.О. (полностью): Гражданство: Дата рождения: Место рождения (страна, населенный пункт):ИНН (при наличии): Свед...»

«Сценарий, посвященный творчеству М.Ю.Лермонтова. ГЕНИЙ ЛЕРМОНТОВА /Звучит музыка, на экране портрет Лермонтова выплывающий на фоне звездного неба/ Слайд №1 ЗЕМНЫЕ ВЗОРЫ ПУШКИНА И БЛОКА УСТРЕМЛЕНЫ С НАДЕЖДОЙ К НЕБЕСАМ. А ЛЕРМОНТОВА ЧЕРНЫЕ ГЛАЗА С НЕБЕС НА ЗЕМЛЮ...»

«Применение прибора АССИСТЕНТ для оценки коммунальной вибрации 1. Что надо измерять при оценке коммунальной вибрации. Допустимые значения вибрации в жилых помещениях, приведены в таблице 9 СН 2.2.4/2.1.8.566-96 "Производственная вибрация, вибрация в п...»








 
2017 www.lib.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные материалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.