WWW.LIB.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные матриалы
 


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |

«ДМ Ашимов И.А., Туйбаев З.А. РЕЙТИНГОВАНИЕ ОПЕРАЦИЙ ICH-GCP Хирургия в проекции Посвящается хирургам, которых можно отнести к категории ...»

-- [ Страница 1 ] --

ДМ

Ашимов И.А., Туйбаев З.А.

РЕЙТИНГОВАНИЕ ОПЕРАЦИЙ

ICH-GCP

Хирургия в проекции

Посвящается хирургам, которых можно отнести

к категории беспокойных исследователей,

осознавших то, что хирургия – это не только

сфера профессиональной деятельности,

но и научная специальность

Ашимов И.А., Туйбаев З.А.

РЕЙТИНГОВАНИЕ

ОПЕРАЦИЙ

Хирургия в проекции

ICH-GCP

Бишкек – 2015

УДК 616.6 616.94 -084 -085

ББК 54.5 А 98 Печатается по решению научно-методического совета клинической больницы Управделами Президента и Правительства Кыргызской Республики.

Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор Б.С.Ниязов член-корр. НАН КР, доктор медицинских наук М.А.Сагымбаев Ашимов И.А., Туйбаев З.А. Рейтингование операций. Хирургия в проекции ICHGCP. В 3-х частях. – Бишкек, 2015. – 400 с.

ISBN 978-9967-33-054-2 При отсутствии надежных доказательств приемлемости той или иной технологии, той или иной методики операции, хирурги, как правило, полагаются на свой опыт и здравый смысл. Между тем, стоит задача по обеспечению определенности, сопоставимости, доказательности, что возможно с позиции доказательной медицины (ICH-GCP). ДМ – это сознательное и последовательное применение в клинической практике вмешательств, в отношении полезности которых есть убедительные доказательства. На большом клиникостатистическом материале и на базе ее принципов изучена значимость фактора профессиональной компететности оператора; сравнительной результативности паллиативной и радикальной хирургической тактики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией; активной и выжидательной тактики операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

Создана шкала уровня доказательности и на этой базе разработаны градации практических рекомендаций по оптимизации хирургической тактики при указанных заболеваниях. С практической точки зрения важно то, что на базе оправданных методов обоснования (систематический анализ, мета-анализ, случай-контроль, систематическая ошибка, КИ и РКИ, КЖ, показатель наглядности, ОШ и ОР) доказана клиническая целесообразность тех или иных операций.

Книга рассчитана на хирургов, организаторов здравоохранения, студентов медицинских вузов.

А 4108050000-15 УДК: 616.6 616.94 -084 -085 ББК 54.5 ISBN 978-9967-33-054-2 ©Ашимов И.А., Туйбаев З.А.,2015 От авторов Доказательная медицина – это сознательное и последовательное применение в клинической практике вмешательств, в отношении полезности которых есть убедительные доказательства. Как известно, высшей формой клинического мышления является опыт. Однако, и это нужно признать, это слишком дорогой способ познания, а потому следует учиться на опыте других. В этом смысле есть основание для призыва к познанию обнародованного опыта многих хирургов-профессионалов.

Ведь общеизвестно, что выбор той или иной тактики должна базироваться на четком анализе имеющейся информации, переоценки системы взглядов на течение той или иной патологии, более полноценной оценки организационной и хирургической ситуации.

В работе закладывается научная основа ДМ в отношении острой хирургической патологии. Вместе с тем, определение тактики хирургов в отношении указанной патологии невозможно провести в отрыве от организационной и профессиональной рационализации организации экстренной хирургической помощи. В этой связи, в работе закладывается и научная основа оптимальной организации хирургической деятельности.





Новые знания, представленные в работе служат научной основой для выстраивания новых тактических установок, важных как для хирургов, так и для организаторов хирургической помощи. Оригинальные результаты, полученные в процессе исследования, по объему и форме изучения предмета целенаправленных исследований, подкреплены тщательным анализом научной литературы по исследуемому вопросу, а резюме соответствуют полученным данным.

Монография состоит из 3-х частей. В монографию включены результаты совместных исследований (Часть III.). Работа относится к категории стандартизированных исследований с позиции ДМ и носит концептуальный характер. По системе SIGN-50, исследования относятся к уровню А (РКИ, РСИ, СРС, систематический анализ). Предметом исследований является оценка эффекта СРЛ на основе принципиально новой позиции, а именно компетентностного подхода. Объектом исследований являются больные с ПП, подвергнутые СРЛ.

Общеизвестно, СРЛ - тяжелейшее оружие из хирургического арсенала механического подхода к лечению ПП. Нужно понимание того, что больные, подвергаемые СРЛ, погибают не только от различных его осложнений, но и от того, что хирурги делают с ними (слишком много) или не делают (слишком мало). Давно идет трудноразрешимый спор о том, какое же место занимает в обеспечении эффекта СРЛ, среди прочих факторов – ПКХ?

Все понимают то, что, во-первых, какое бы хорошее состояние больного не было, плохой исход может получиться в результате сверхтяжелой операции, а во-вторых, какое бы хорошее состояние больного не было, плохой исход может получиться, если очень сложную операцию выполнит малоквалифицированный хирург. То есть для предопределения исхода важны все три составляющие: ТСБ; сложность операции;

ПКХ. Тем не менее, к сожалению, до сих пор при определении не только оптимальности той или иной технологии СРЛ, но и размера ее эффекта, уровень ПКХ, привлеченных к выполнению СРЛ, не учитывался и учитывается до сих пор. Как правило, авторы ссылаются на то, что нет четких критериев определения градиента ПКХ, сложность и умозрительность процедур различных расчетов, их практической применимости. Не говоря о том, что вообще отсутствует доказательность тех или иных способов.

Ясно одно, что при отсутствии надежных доказательств приемлемости той или иной технологии, той или иной методики выверки уровня ПКХ, хирурги, как правило, полагаются на свой опыт и здравый смысл.

Между тем, стоит задача по обеспечению определенности, сопоставимости, совместимости тех или иных сторон СРЛ, что возможно с позиции ДМ. Требуется разработка общей методологии РЛ на основе компетентностного подхода. Понятие компетенций должно рассматриваться как динамичное сочетание знания, понимания, навыков и способностей, что чрезмерно важно для авторизации того или иного хирурга для исполнения СРЛ с должным эффектом.

В чем заключается научно-методологическая новизна данной работы? Прежде всего, в том, что впервые на большом клиникостатистическом материале и на базе принципов ДМ изучена сравнительная результативность СРЛ в ракурсе принципиально нового, компетентностного подхода. С другой стороны, впервые выполнен методологический анализ и синтез проблемы объективизации уровня ПКХ, привлеченных к первичной лапаротомии и СРЛ. Кроме того, с точки зрения общей методологии, проанализирована проблема объективизации степени ТСБ, подвергнутых к СРЛ, а также степени исходной сложности хирургической ситуации при СРЛ.

Немаловажным является и то, что впервые с позиции ДМ изучена роль и значимость компетентностного подхода к оценке эффективности СРЛ на основе изучения корреляционной зависимости конечного результата: во-первых, от исходной ТСБ, подвергаемого СРЛ; во-вторых, от основных факторов риска (ПВБ, ПОН); в-третьих, от специфики исходной патологии, степени сложности хирургической ситуации; вчетвертых, от уровня ПКХ, привлекаемых к СРЛ. Разумеется имеет важное значение и то, что впервые с позиции ДМ объективизирована исходная интегральная тяжесть патологии, а также ее динамика после СРЛ на основе применения не только общепринятого клиниколабораторного и биохимического мониторинга, но и многокомпонентных прогностических шкал.

Следует отметить, что разработаны собственные методы прогнозирования и оценки профессиональной компетентности хирургов, тяжести и сложности хирургической ситуации. На основании полученных данных и шкалы уровня доказательности разработать градуированные практические рекомендации по выбору акцентируемых технологий СРЛ у больных с ПП в ракурсе исходной осложненной патологии. Естественно, возникает законный вопрос о практической значимости работы. Так вот, представленный подход к оценке эффективности СРЛ является принципиально новым, нуждающимся в повсеместном применении.

Разработанные методы прогнозирования и оценки ПКХ, тяжести и сложности хирургической ситуации при ПП, причиной которого является целый ряд острой осложненной хирургической патологии, позволяют быстро и достоверно оценить ПКХ и ТСБ на основании критериев, доступных для применения в ЛПУ всех уровней. Что касается способов объективизации исходной интегральной тяжести патологии, а также ее динамики после СРЛ, то они должны включать не только общепринятый клинико-лабораторный и биохимический мониторинг, но и многокомпонентные прогностические шкал.

Следует заметить, что факторный анализ причин СРЛ заостряет внимание организаторов здравоохранения, хирургическое сообщество и коллективов на проблеме профилактики организационных, тактических, технических причин развития осложнений у больных с острыми заболеваниями и травмами живота. Будучи информированными о них можно перестроить деятельность хирургических стационаров, а хирургов настроить на эффективную и своевременную СРЛ.

В монографию включены результаты совместных с Мамажусуповым Н.А. исследований (Часть I.). «Сравнительная результативность активной и выжидательной хирургической тактики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением». Научная новизна исследований заключается в том, что впервые на большом клинико-статистическом материале и на базе принципов ДМ изучена сравнительная результативность активной и выжидательной хирургической тактики при ЯБ ДПК осложненной кровотечением с использованием ряда методик обоснования. Следует подчеркнуть, что впервые создана шкала уровня доказательности и на этой базе разработаны практические рекомендации по оптимизации хирургической тактики при ЯБ ДПК, осложненной кровотечением. Что касается практической важности результатов, то нужно заметить, что на базе оправданных методов обоснования (систематический анализ, мета-анализ, КИ и РКИ, КЖ, ОШ и ОР) доказана клиническая целесообразность активного вмешательства при ЯБ ДПК, осложненной кровотечением, в особенности у лиц преклонного возраста и при кровопотери III ст. Нами составлена соответствующая шкала доказательности и на этой основе сформированы практические рекомендации обоснованного выбора хирургической тактики у больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением.

В монографию включены результаты совместных с Койчуевым К.К. исследований (Часть II.) «Оценка результативности паллиативной и радикальной хирургической тактики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией». Эти исследования отвечают запросам, прежде всего, ДМ, которая получает в настоящее время широкое признание во всем мире. По сути, указанные работы являются первыми работами в области осмысления запросов хирургической практики на базе доказательной медицины. Научная новизна этой работы состоит, во-первых, в том, что вп ервые на большом клинико-статистическом материале и на базе принципов ДМ изучена сравнительная результативность паллиативной и радикальной хирургической тактики при ЯБ ДПК осложненной перфорацией с использованием ряда методик обоснования. Во-вторых, впервые создана шкала уровня доказательности и на этой базе разработаны градации практических рекомендаций по оптимизации хирургической тактики при ЯБ ДПК, осложненной перфорацией.

С практической точки зрения важно то, что на базе оправданных методов обоснования (систематический анализ, мета-анализ, случайконтроль, систематическая ошибка, КИ и РКИ, КЖ, показатель наглядности, ОШ и ОР) доказана клиническая целесообразность паллиативного вмешательства при ЯБ ДПК, осложненной перфорацией, в особенности у лиц преклонного возраста. Нами была составлена соответствующая шкала доказательности и на этой основе сформированы практические рекомендации обоснованного выбора хирургической тактики у больных с ЯБ ДПК, осложненной перфорацией.

Допускаю различное восприятие и оценку данного произведения.

Считал бы цель выполненной, если высказанные суждения найдут отклик, стимулируя интерес к ДМ. Монографии дано название «Рейтингование операций». В наше время, при операциях полагаться лишь на личное пристрастие оператора к тому или иному методу нецелесообразно. В выборе той или иной операции хирург должен иметь четкое представление о рейтинге выбираемого метода. А с другой стороны, сам хирург нуждается в рейтинговании. Дело в том, что ныне пациент имеет право свободного выбора того или иного оператора. В завершении хотелось бы отметить следующее. Как бы то ни было, мое убеждение в том, что издание этой монографии в том виде, в каком она есть, вероятно, все же необходимо. Признаю, что книга полна недостатков. Допускаю, что в обсуждениях и резюме нет должной ясности и точности. В этом отношении заранее согласен со всеми замечаниями.

–  –  –

Оправдание книги в ракурсе системы SIGN-50

1) Основное законодательство об ответственности медицинских работников закреплено в «Законе о здравоохранении Кыргызской Республики» (2013). Виновным в преступлении может быть признано лишь лицо, совершившее его или умышленно или по неосторожности. РЛ – это всегда сложная, нестандартная, опасная операция, а потому не каждому хирургу следует доверять ее выполнение. В этом плане, РЛ достойна приложения высококвалифицированного, то есть компетентного хирурга, имеющего достаточно большой опыт не только внутрибрюшных операций, но и РЛ.

Хирургия ПП - наиболее драматичный раздел неотложной медицины. Многие исследователи отмечают тот факт, что имеется отчетливая тенденция к увеличению частоты РЛ и увеличение летальности после нее. По сводным данным, частота РЛ составляет 1,8-8,2%, а летальность В.П.Сажин и соавт., 2007; Э.А.Тилеков, 2012; Raki M. еt. al., 2005 и др.]. Признавая то, что результаты РЛ остаются неудовлетворительными, многие авторы считают, что летальный исход, как правило, определяется не самой РЛ, а тем, что ее выполняют с опозданием, при уже свершившейся катастрофе в брюшной полости, когда показание к операции становится бесспорным, а эффективность ее, наоборот, спорной [В.С.Савельев, 2004; З.А.Туйбаев и соавт., 2009; Anaуа D.A.., et. al., 2003 и др.].

Отказ хирурга от РЛ при ПП по причине безнадежности, бесперспективности, ссылки на сопутствующие заболевания, возраст пациента и пр. всегда был и останется грубой стратегической и тактической ошибкой – считают многие исследователи этой проблемы [В.Н.Чернов и соавт., 2004; И.Т.Ыдырысов, 2010; Reid R.I. et. al., 1999 и др.]. Когда хирурги начинают раздумывать, стоит ли проводить РЛ или нет, то это означает, что как раз ее пора выполнить – резюмируют отдельные исследователи, подчеркивая парадоксальность подхода [М.Шейн, 2003; Б.С.Ниязов и соавт., 2009; Schein M., 1991; 2002 и др.].

Хирургия ПП является наиболее сложной проблемой, целиком зависящая от оптимальности и эффективности предпринимаемой СРЛ.

Нужно отметить, что широкий разброс летальности, который в разных клиниках составляет 16,7-71,6%, обусловлен разными подходами к оценке эффективности СРЛ [Г.Р.Аскерханов и соавт.,2000; Р.А.Оморов и соавт., 2001; И.Е.Гридчик и соавт, 2003; А.Ибадильдин и соавт., 2004;

З.А.Туйбаев и соавт., 2009; В.М.Мадьяров, 2011; Reid R.I. et. al., 1999;

Bosscha K. et al., 1998, 2000; Anaуа D.A., et. al., 2003; Schein M., 1991; 2002;

Raki M. еt. al., 2005 и др.].

При оценке эффективности СРЛ, как правило, исходят из сложности и тяжести патологии, а значение уровня квалификации оперирующего хирурга, как субъективный фактор зачастую не учитывается [Савельев В.С. с соавт., 2006; Шуркалин Б.К. с соавт., 2007; Holzheimer R.G.

et. al., 2003 и др.]. Нужно признать и то, что до настоящего времени, применяемая хирургами технология СРЛ чрезмерно разнообразная, в большинстве случаев опирающейся на опыт, знание и интуицию оперирующего хирурга. При отсутствии надежных доказательств приемлемости той или иной технологии, хирурги и полагаются на свой опыт и здравый смысл. В этом плане, позиция ДМ неоспорима: при обосновании выбора метода операции «вес» каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого этот факт получен [Р.Флетчер и соавт., 1998; В.В.Власов, 2001; А.В.Шапошников и соавт., 2003; Braghetto I., Csendes A., Lazo M., 1988; Engel J.M., Junger A., Bottger S. at al., 2003 и др.].

В настоящее время, в условиях все большей приоритезации основ ДМ, первостепенной стала задача обеспечения определенности, сопоставимости, совместимости тех или иных сторон конечного результата оперативных вмешательств, в особенности СРЛ. Для достижения данной цели требуется разработка не только общей методологии, но и нового подхода к оценке эффективности СРЛ, основой выработки которой должен быть компетентностный подход, который в свою очередь базируется на анализе профессиональных требований, определяющие приоритетность компетенций, необходимых в конкретной сфере профессиональной хирургической деятельности [В.В.Власов, 2001; С.Э.Бащинский, 2004;

А.З.Зурдинов и соавт., 2008; Linder M.M., Washa H., Feldmann U., Wesch G., 1987; D Amico R., Pifferi S., Lionetti C. et al., 1998 и др.]..

Авторизация (от англ. authorization - разрешение, уполномочивание) - предоставление определённому лицу или группе лиц прав на выполнение определённых действий; а также процесс проверки (подтверждения) данных прав при попытке выполнения этих действий. В хирургии часто можно услышать выражение, что какой-то хирург «авторизован» для выполнения той или иной операции - это значит, что он имеет на неё право.

В обыденном понимании хирург — это специалист, который выполняет работу руками. Естественно, значительная часть деятельности хирурга связана с рукодействием, и в этом отношении она может быть отнесена к элитному ремеслу. Действительно, многое в профессии хирурга является результатом овладения техническими навыками, качество которых определяет уровень квалификации [М.П.Брусницкий и соавт., 1980; И.А.Ашимов и соавт., 2009; Penninckx D. M. Kerremans R.P. Lanvers P.M., 1983; Shands J.W., 1993 и др.]. Речь идет о предметноспециализированной квалификации хирурга. Однако, еще в далекие годы истории, когда хирургия из области наружных болезней перешла к лечению болезней внутренних, появилась необходимость в создании собственных концепций, взглядов, обоснованных мнений по тем или иным разделам медицины. С той далекой поры, хирургия — это отнюдь не только рукодействие, а профессия, в которой врачебное мышление оказывается более востребованным, чем действие руками. В данном случае речь идет об общей компетентности хирурга.

При оценке эффективности той или иной операции авторы иногда дотошно анализировали самые разнообразные факторы риска, который оказывали иногда малейшие влияния на результат той или иной операции, но исключительно мало авторов, которые взяли бы на себя полную ответственность за все цифры, неудачи, ошибки [С.В.Лохвицикий и соавт., 1991; Э.Т.Бокчубаев и соавт., 2002; А.А.Сопуев и соавт., 2002; Joung A.E., 1989; Marshall J.C., Innes M., Dellinger R.P., 2003 и др.]. Как и следовало из такого подхода, градиенты квалификации хирурга публично не обсуждались, по-видимому, это считалось неэтичным, сложным, умозрительным. В этом аспекте, можно задаться категоричным вопросом: а что высокий уровень летальности, связанный с участием в описываемой проблеме не очень квалифицированных хирургов, разве это этично?

Современный уровень хирургии достиг такого состояния, когда каждая послеоперационная смерть должна иметь основание, безотносительное к ошибке в показаниях к операции, технике ее выполнения, реальной оценки роли квалификации хирурга в приложении к результатам этой операции [Obertop H., Gouma D.J., 2002; Ozguc H., Yilmazlar Т., Gurluler E. et al., 2003 и др.]. РЛ - это дефект первичной операции, и интегральная хирургическая мысль должна стремиться к тому, чтобы, планируя первичную операцию, хирург должен озаботиться профилактикой повторной операции или, если необходимо все же выполнить РЛ, то быть готовым к нему.

Понятие компетенций рассматривается как динамичное сочетание знания, понимания, навыков и способностей. В этом контексте компетенция или набор компетенций означает, что человек приводит в действие определенную способность или навык и выполняет задачу таким образом, что можно оценить уровень ее выполнения [Э.Т.Бокчубаев и соавт., 2002; И.А.Ашимов и соавт., 2009; Vincent J.L., Moreno R., Takala J.

et al., 1996; Velmahose G., 1997 и др.]. О наличии или отсутствии компетенции нельзя говорить в абсолютных величинах: хирурги владеют ими в разной степени, поэтому компетенции можно разложить вдоль соответствующей шкалы и развивать с помощью теоретического и практического обучения.

Особое внимание уделяется двум наборам компетенций: предметно-специализированные и общие компетенции. Первый набор компетенций является ключевым для академической квалификации и связан со специфическим знанием предмета. Второй набор компетенций является общим для всех или большинства академических квалификаций. Нужно отметить, что в условиях постоянно изменяющегося общества, где потребности непрерывно формулируются по-новому, именно общие компетенции обеспечивают более широкие возможности для трудоустройства [М.П.Брусницкий и соавт., 1980; И.А.Ашимов и соавт., 2009 и др.].

Основополагающие компетенции должны в сильной степени развивать основные умения и навыки, которые отвечают требованиям хирургической практики. Это - альтернативный подход к рассмотрению компетенций хирургов преимущественно с точки зрения хирургического рейтинга и конкурентоспособности. Компетентный хирург – это тот, кто может самостоятельно успешно, конкурентно, творчески выполнять широкий объем оперативных вмешательств. Компетенция должна помочь хирургам стать в высшей степени самостоятельными, уверенными в своих силах и своей способности принятия решений, в самых трудных хирургических ситуациях, а также реализовать программу своей действий [Н.В.Комаров и соавт., 2000; А.М.Ешиев и соавт., 2011; Nathens A.B., Rotstein O.D., Marshall J.C., 1998; Obertop H., Gouma D.J., 2002 и др.].

В компетенциях заложен потенциал «обучения умению учиться», что является условием приобретения и развития любых компетенций.

Хирурги, находящие трудным или невозможным обучиться умению самостоятельного совершенствования своих знаний и практических навыков не в состоянии стать действительно компетентными, а потому конкурентоспособными. Надо исходить из того, что компетенции стимулируют развитие более высокого уровня мышления и умственных способностей.

Основополагающие компетенции должны помочь в развитии более передовых навыков умственной деятельности, таких как критическое и аналитическое мышление, а также способствовать росту и развитию не только профессиональных умений, но и ценностных ориентиров и суждений. В этом аспекте, ключевые компетенции должны быть многомерны

- наличие образца или способа действия, острый аналитический и критический смысл, коммуникативные возможности и здравый смысл [С.В.Лохвицикий и соавт., 1991; Э.Т.Бокчубаев и соавт., 2002; А.А.Сопуев и соавт., 2002; Б.З.Осумбеков, 2010; [Shands J.W., 1993 и др.].

В конкретизированный список инструментальных компетенций хирурга должна войти: способность к анализу и синтезу; способность к организации и планированию успешной хирургической работы; хорошие базовые знания в различных областях клинической и экспериментальной хирургии; тщательная профессиональная подготовка и переподготовка по основам профессиональных знаний; навыки поиска, анализа и применения специализированной информации, важных для решения проблем.

Все вышеперечисленные параметры компетенции хирурга имеют исключительно важное значение для оптимизации медикохирургической помощи. Диапазон оперативных вмешательств, производимых на органах брюшной полости, постоянно расширяется, среди оперированных больных увеличивается количество лиц преклонного возраста, лиц с коморбидной патологией. Все это обостряет проблему ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, в том числе ПП, требующих выполнения СРЛ. А ведь по сводным данным, частота послеоперационных перитониальных осложнений не имеет тенденции к снижению, стабильно высокими остаются показатели летальности, достигающие 83,7-90% [В.П.Сажин и соавт., 2007; Э.А.Тилеков, 2012; Raki M. еt. al., 2005 и др.].

С учетом сказанного выше, на наш взгляд, целесообразно было поставить такую исследовательскую цель: повысить оптимальность тактико-технических решений у больных с ПП, а также эффективность СРЛ на основе компетентностного подхода к самой проблеме повторных вмешательств.

При этом необходимо было решить следующие методологические и научно-практические задачи исследования: во-первых, выполнить методологический анализ и синтез проблемы объективизации:

а) уровня ПКХ, привлеченных к первичной лапаротомии и СРЛ; б) степени ТСБ, подвергнутых к СРЛ; в) степени исходной сложности хирургической ситуации при СРЛ; во-вторых, с позиции ДМ оценить роль и значимость компетентностного подхода к оценке эффекта СРЛ на основе изучения корреляционной зависимости конечного результата: а) от исходной ТСБ, подвергаемого СРЛ; б) от основных факторов риска (ПВБ, ПОН); в) от специфики исходной патологии, степени сложности хирургической ситуации (ОКН, ОАТ, ООА, ООХ, ОЯБ, ОГЗ, ОЭП, ООП); г) от уровня ПКХ, привлекаемых к СРЛ; в-третьих, с позиции ДМ объективизировать исходную интегральную тяжесть патологии, а также ее динамики после СРЛ на основе применения: а) клиниколабораторного и биохимического мониторинга; б) многокомпонентных прогностических шкал (APACHE II, SAPS, SOFA, MPI, PIA); в) собственных методов прогнозирования и оценки; в-четвертых, на основании полученных данных и шкалы уровня доказательности разработать градуированные практические рекомендации по выбору акцентируемых технологий СРЛ у больных с ПП в ракурсе исходной осложненной патологии.

2) Во всем мире, несмотря на достижения хирургии и фармакотерапии в лечении ЯБ ДПК, не удается ликвидировать проблему ее осложнений (В.С.Савельев, 2003; А.М.Хаджибаев, 2006; К.К.Исмаилов, 2007;

М.С.Молдобаева, 2010; Spiegel B.M. et al., 2006; Shah R., 2007 и др.). Среди осложнений, наиболее опасными с точки зрения исхода, являются язвенное кровотечение. По сводным данным, показания к неотложной операции при язвенном кровотечении возникает примерно у 25% больных, однако на практике этот вопрос решают по-разному и оперируют от 20до 50-55% и даже 82,3% язвенных кровотечений [С.А.Алексеенко и соавт. (2000), С.А.Афендулов и соавт. (2001), А.П.Власов (2005), В.К.Гостищев и соавт. (2005) и др.

Исследованиями Ю.М.Панцырева (2000), И.И.Затевахина (2001), В.К.Гостищева (2005) установлено, что показатели общей и послеоперационной летальности у больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением, колеблются в пределах 5,2-6,1% и 9,1-11,2%, соответственно, а по данным А.С.Ермолова (2007) в среднем уровень общей и послеоперационной летальности при ЯБ ДПК, осложненной кровотечением составляет 6,8% и 15,2%, соответственно. К сожалению, до сих пор идут споры о сроках выполнения операции. Данные разных авторов по данному вопросу иногда взаимоисключающие, что связано с выраженной разнородностью контингента больных, госпитализируемых по поводу ЯБ ДПК и сложностью определения некоего универсального тактического подхода при язвенных ДК, разнородность методов оценки и прогнозирования обуславливает интерес теоретиков и клиницистов [В.Н.Антонов, 2006; В.М.Воробьев, 2006; А.В.Климашевич, 2007; Barkun, A.N. et al., 2003; Jensen, D.M., 2003; Kang J.Y. et al., 2006 и др.]. В этой связи, актуальным является проблема определенности той или иной хирургической тактики.

ДМ получила широкое распространение во всем мире, определяя политику в области научно-медицинских исследований. Между тем, до сих пор, недооценка роли ДМ, в особенности в странах СНГ является одной из наиболее серьёзных недостатков современной медицины и здравоохранения, отражающейся на уровне и культуре медицинских исследований, образования и научных публикаций [Власов В.В. 2001; Асадов Д.А., Мухамедова З.М., Тагиров Ч.И., 2004; Sackett D., Haynes R., 1995; Shekelle P., Eccles M., Grimshaw J. M., Woolf S. H., 2001 и др.].

Необходима эффективная реализация стратегии развития ДМ, в том числе и в КР, как основы для продвижения принципов ДМ в практическое здравоохранение, образование и науку. Для разрешения этой задачи следует активизировать работу по координации деятельности процессов разработки клинических руководств/протоколов, по их пересмотру с учетом международного опыта, а также способствовать адаптации принципов ДМ в конкретную клиническую дисциплину [А.З.Зурдинова, В.В.Власова, 2008].

С учетом изложенного выше целесообразно было сформировать следующую исследовательскую цель: оценить сравнительную эффективность различной хирургической тактики при ЯБ ДПК, осложненной кровотечением и внести обоснованные практические предложения по выбору срока и метода лечения больных. При этом важно было решить следующие задачи исследования: во-первых, изучить сравнительную результативность активной и выжидательной хирургической тактики при ЯБ ДПК осложненной кровотечением на основании систематического анализа и мета-анализа; во-вторых, изучить сравнительную результативность активной и выжидательной хирургической тактики при ЯБ ДПК осложненной кровотечением на основании КИ и РКИ; в-третьих, на основании полученных данных и шкалы уровня доказательности разработать практические рекомендации по выбору метода операции при ЯБ ДПК, осложненной кровотечением.

3) Актуальность исследований проблемы оптимизации лечебнодиагностической тактики при ЯБ ДПК обусловлена, прежде всего, широкой распространенностью ее среди населения. По данным И.И.Дегтерева (2004), М.Н.Жумабаева и соавт. (2007), М.Б.Исакова (2009) и др. распространенность ЯБ ДПК составляет 5-15%. По данным А.А.Курыгина (2001), Ю.М.Панцырева и соавт. (2003), Э.У.Алыбаева и соавт. (2005) и др. летальность при перфорации язвы составляет 5,8-16,8%.

Выбор метода операции без учета ряда факторов, как особенности организма больных пожилого и старческого возраста, распространенность перитониального осложнения при перфорации язвы, резервных возможностей организма больных, является причиной послеоперационной летальности при ЯБ ДПК, осложненной перфорацией [М.М.Мамакеев и соавт., 1999; А.П.Михайлов, 2000; Н.А.Чапаев, 2001;

А.В.Яковченко, 2009 и др.]. К сожалению, до сих пор не утихает спор вокруг оптимальности выбора метода операции. Приводятся различные аргументы, а результаты хирургического лечения больных с ЯБ ДПК, осложненной перфорацией неоднозначны [А.К.Бабалич, 1999;

Е.К.Баранская, 2000; А.Е.Борисов, 2002; М.А.Бутов, 2003; А.Б.Ларичев, 2008; Aoki T., 2000 и др.]. В этом плане, позиция ДМ неоспорима: при обосновании выбора метода операции «вес» каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого этот факт получен [В.В.Власова, 2001; Т.Гринхальх, 2004; И.И.Дягтерева, 2004;

Antman E.M. et al., 1992; Lau J. et al., 1992 и др.].

В ракурсе изложенного было целесообразным поставить следующую научно-поисковую цель: с позиции ДМ оценить сравнительную эффективность паллиативной и радикальной хирургической тактики при ЯБ ДПК, осложненной перфорацией и внести обоснованные градуированные практические предложения по выбору метода операции больных. При этом целесообразно было разрешить следующие задачи исследования: во-первых, изучить сравнительную результативность паллиативной и радикальной хирургической тактики при ЯБ ДПК осложненной перфорацией на основании систематического анализа, метаанализа и случай-контроля; во-вторых, изучить сравнительную результативность паллиативной и радикальной хирургической тактики при ЯБ ДПК осложненной перфорацией на основании КИ и РКИ; в-третьих, на основании полученных данных и шкалы уровня доказательности разработать градуированные практические рекомендации по выбору метода операции при ЯБ ДПК, осложненной перфорацией.

В целом, главной целью наших целенаправленных исследований было то, что на основе ДМ прояснить проблему определенности, сопоставимости, совместимости тех или иных понятий и критериев оценки размера эффекта ряда операций при той или иной экстренной хирургической патологии с тем, чтобы установить доказательность влияния на их эффект ряда факторов (ТСБ, ПВБ, ПОН, возраста больного, сроков заболевания, уровня ПКХ и пр.).

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ

РЕЙТИНГОВАНИЕ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЯЗВЕННОЙ

БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ,

ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

–  –  –

Доказательная медицина: значение, методология, принципы, методы Приступая к обзору литературы, следует подчеркнуть исходный постулат ДМ: В условиях постоянно растущего количества периодической информаций (ежегодно публикуется более 2-х миллионов статей по медицине в более чем 20-ти тысячах медицинских журналов) практикующему хирургу трудно уследить за надёжностью их источника, обоснованной их достоверности [Власов В.В. 2001; Асадов Д.А., Мухамедова З.М., Тагиров Ч.И., 2004; Sackett D., Haynes R., 1995; Shekelle P., Eccles M., Grimshaw J.M., Woolf S.H., 2001 и др.]. Безусловно, существует необходимость обучить хирурга искусству критического анализа информации и умению соотнести результаты исследования с конкретной клинической ситуацией [Бащинский С.Е., 2004; Bennett E. J., 1991; Antman E.M., Lau J., Kupelnick B., Mosteller F.,1998;].

Для этой цели как нельзя подходит ДМ, учитывающая многие факторы, в том числе и критерии популяционной тяжести ЯБ, прикладное значение которых видится в объективизации оценки эффективности той или иной хирургической тактики [Гайятт Г., Ренни Д., 2003; Sudlow M., Thomson R.,1997 и др.]. Нужно отметить, что во всем мире ДМ постепенно занимает достойное место, в особенности при оценке результатов того или иного метода лечения. Авторы считают, что ДМ необходима, так как существуют большие различия в лечении больных в разных клиниках и разными врачами, которые не успевают следить за информацией в журналах и изданиях [Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 1998;

Campbell S. M., Cantrill J. A., Roberts D., 2000; Graham I. D., Calder L., Hebert P., Carter A. O., 2000. и др.]. В этом аспекте, ДМ – это сознательное и последовательное применение в клинической практике вмешательств, в отношении полезности которых есть убедительные доказательства.

Нужно признать, что методический уровень публикаций и качество защищаемых диссертаций в странах СНГ не отвечают международным формальным критериям научности. Отсюда, надо полагать, врачи работают в условиях своего недостаточно критического отношения к сомнительным медицинским методам и технологиям [Власов В.В., 2001;

Асадов Д.А., Мухамедова З.М., Тагиров Ч.И., 2004 и др.].

Нужно отметить, что характерной чертой ДМ является использование вероятностного подхода к оценке различных явлений. Дело в том, что в большинстве клинических случаев для конкретного больного не могут быть определены точно и потому должны быть выражены через вероятности [Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 1998; Lau J., Antman E.M., Jimenez-Silva J., Kupelnick B., 1992; Ellis J., Mulligan I., Sacket D.L., 1995; Campbell S. M., Braspenning J., Hutchinson A., Marshall M., 2002 и др.]. Эти вероятности для конкретного больного лучше всего оценивать на основе предыдущего опыта, накопленного в отношении групп аналогичных больных.

Согласно концепции ДМ, после определения целевой популяции (на основании формулирования и применения критериев включения и исключения пациентов в исследование) обычно формируются две группы пациентов: 1) основная или опытная группа, подвергаемая новой тактике лечения или новому вмешательству; 2) контрольная группа, подвергаемая стандартной тактике лечения [Гайятт Г., Ренни Д., 2003; Bennett E.

J., 1991; Antman E.M., Lau J., Kupelnick B., Mosteller F.,1998;]. Нужно отметить, что больные распределяются в эти две группы случайным образом (с использованием специальной процедуры рандомизации). По окончании исследования сравнивают эффективность воздействий в опытной и контрольной группах, проводя анализ данных [Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 1998; Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T.B., Barnett D.B., 2002 и др.]. Только в случае обнаружения статистически значимой положительной разницы эффектов делают вывод о преимуществе «нового» по сравнению с обычно применяемым.

Согласно современной общемировой медицинской концепции ни один новый метод или технология диагноза и лечения не может быть признан эффективным без обязательной тщательной проверки в ходе РКИ [Lai КС, Hui WM, 1997; Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T.B., Barnett D.B., 2002 и др.]. В настоящее время считается, что неправильно проведённое исследование является неэтичным по крайней мере по следующим основаниям: 1) Пациенты в ходе исследования подвергаются неоправданному риску; 2) Происходит неэффективное использование ресурсов (финансов, времени исследователей), которые могли бы быть потрачены на решение более важных проблем; 3) После публикации неверных результатов дальнейшие исследования направляются в неправильное русло; 4) Применение неверных результатов исследования в медицинской практике способно причинить вред пациентам [Гайятт Г.

, Ренни Д., 2003; Kahan J.P., Park R.E., Leape L.L., Bernstein S., Hilborne L., 1996; Maynard A., 1997; Grilli R., Magrini N., Penna A., Mura G., Liberati A., 2000 и др.].

В настоящее время в медико-образовательных и постдипломных учреждениях в учебную программу включают занятия по критической оценке научной публикации [Асадов Д.А., Мухамедова З.М., Тагиров Ч.И., 2004;]. Оптимизация образовательного процесса идет и в направлении (с 1990-х годов) подготовки и публикации систематических обзоров медицинских вмешательств [Власов В.В. 2001; Bennett E.J., 1991; Antman E.M., Lau J., Kupelnick B., Mosteller F.,1998 и др.]. Нужно отметить, что в отличие от традиционных обзоров систематические обзоры не тенденциозны в отборе источников первичной информации, обобщают результаты только надёжных исследований, обновляются по мере получения новых научных результатов [Bennett E.J., 1991; Antman E.M., Lau J., Kupelnick B., Mosteller F.,1998 и др.].

В указанном аспекте, заслуживает внимание такой источник высококачественных англоязычных систематических обзоров, как Кокрейновская библиотека (www.cochrane.org) [Lau J., Antman E.M., Jimenez-Silva J., Kupelnick B., 1992; Ellis J., Mulligan I., Sacket D.L., 1995; Campbell S. M., Braspenning J., Hutchinson A., Marshall M., 2002 и др.]. К настоящему времени подготовлено более 3500 кокрейновских обзоров, касающихся самых различных медицинских вмешательств [Гайятт Г., Ренни Д., 2003 и др.]. Для врачей стран СНГ, конечно же важно периодическое издание «ДМ», который является дайджестом эффективности наиболее распространённых медицинских вмешательств [Власов В.В. 2001; Асадов Д.А., Мухамедова З.М., Тагиров Ч.И., 2004;].

Концепция ДМ доказала свою жизнеспособность и принята мировой медицинской наукой и практикой. Вместе с тем отдельные врачи и исследователи не соглашаются с концепцией и методами ДМ. Ясно одно, чтобы ДМ заняло свое подобающее место самым актуальным является обучение врачей навыкам критического анализа информации [Асадов Д.А., Мухамедова З.М., Тагиров Ч.И., 2004; Campbell S.M., Cantrill J.A., Roberts D., 2000; Graham I.D., Calder L., Hebert P., Carter A.O., 2000. и др.]. Нужно отметить, что ДМ предоставить количественную оценку, полученную на основе клинических испытаний и научно сформированной выборки больных. Для оценки международным медицинским сообществом научной обоснованности результатов клинических исследований функционируют многочисленные механизмы, включая весьма жёсткое независимое рецензирование рукописей в редакциях научных журналов в соответствии с международными протоколами рецензирования [Власов В.В. 2001; Dorricot N.J., McMeish A.R., Alexander-Williams J., 1978;

Braghetto I., Csendes A., Lazo M., 1988 и др.].

Действительно, проведение качественных клинических испытаний является весьма ресурсоемким процессом. Именно благодаря развитию ДМ в цивилизованных странах функционируют механизмы (в числе которых – необходимость соблюдения методологии РКИ), препятствующие реализации у исследователей конфликта интересов – конфликта между коммерческими интересами и результатами испытаний [Асадов Д.А., Мухамедова З.М., Тагиров Ч.И., 2004; Lai КС, Hui WM, 1997; Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T.B., Barnett D.B., 2002 и др.].

Итак, ДМ – это практика получения и применения научнообоснованных результатов медицинских исследований. Принципы ДМ необходимо знать практикующим врачам, так как она даёт ответ на вопрос, как правильно использовать информацию, каким публикациям и рекомендациям доверять. Современные требования к получению и анализу медико-биологических данных особенно необходимо знать врачамисследователям, являющимся не только читателями медицинских публикаций, но и их авторами, поскольку ДМ учит тому, как получить достоверные и применимые на практике результаты исследования [Гайятт Г., Ренни Д., 2003; Lau J., Antman E.M., Jimenez-Silva J., Kupelnick B., 1992;

Ellis J., Mulligan I., Sacket D.L., 1995; Campbell S. M., Braspenning J., Hutchinson A., Marshall M., 2002 и др.].

По мнению ряда авторов, проблема медицины, основанной на доказательствах, глубже, чем просто сбор, обработка и накопление информации. На самом деле можно говорить об изменении мировоззрения врача, о появлении нового врачебного кодекса, основанного на доказательствах [Власов В.В. 2001; Sackett D., Haynes R., 1995; Shekelle P., Eccles M., Grimshaw J.M., Woolf S.H., 2001 и др.]. Однако ДМ не ограничивается анализом результатов РКИ. Границы ее применима к любой области медицинской науки, включая общие проблемы организации оптимальной системы здравоохранения [Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T.B., Barnett D.B., 2002 и др.]. Для менеджмента здравоохранения ДМ даёт ответы на вопросы, какие методические рекомендации и стандарты помощи внедрять, как организовать эффективное здравоохранение [Kahan J.P., Park R.E., Leape L.L., Bernstein S., Hilborne L., 1996; Maynard A., 1997; Grilli R., Magrini N., Penna A., Mura G., Liberati A., 2000 и др.].

Каковы предпосылки к прогрессивному развитию этого направления в последние 20 лет? Мы являемся свидетелями внедрения в медицину сложных технологий, точных методов диагностики; изменился не только характер информации, но и значительно возрос ее объем. Все это диктует закономерный переход к новому качеству медицинской практики, повышению ее эффективности [Гайятт Г., Ренни Д., 2003; Sudlow M., Thomson R.,1997 и др.]. При этом имеются в виду, как гуманистические аспекты этого направления, так и экономические, основанные на рациональном использовании национальных ресурсов, направленных на сохранение здоровья. При подобном подходе важен баланс между экономикой, целесообразностью и гуманистическим направлением [Campbell S. M., Cantrill J. A., Roberts D., 2000; Graham I.D., Calder L., Hebert P., Carter A. O., 2000. и др.].

Методом внедрения научных исследований в практическое здравоохранение является создание клинических руководств и протоколов ведения больных. Применение протоколов позволяет врачу осуществлять выбор терапии не на основании мнений, а на основании доказательств [Lai К.С, Hui W.M, 1997; Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T.B., Barnett D.B., 2002 и др.]. Наиболее «читаемые» научные публикации представлены в описательных обзорах, которые часто отражают позицию автора по конкретной проблеме. В противоположность этому систематизированные обзоры представляют собой серьезные научные исследования. На их основе обычно проводится мета-анализ - обобщение и статистический анализ результатов отдельных клинических исследований [Lau J., Antman E.M., Jimenez-Silva J., Kupelnick B., 1992; Ellis J., Mulligan I., Sacket D.L., 1995; Campbell S.M., Braspenning J., Hutchinson A., Marshall M., 2002 и др.].

Систематизированный обзор и мета-анализ, как любое научное исследование, требует четкого планирования. На этом этапе необходимо сформулировать цель анализа, определить критерии отбора научных исследований, методы статистического анализа, методологию поиска информации и т.д. [Kahan J.P., Park R.E., Leape L.L., Bernstein S., Hilborne L., 1996; Maynard A., 1997; Grilli R., Magrini N., Penna A., Mura G., Liberati A., 2000 и др.]. Разновидностью научной деятельности можно считать проведение систематических обзоров литературы, в том числе мета-анализа.

Оно имеет большое значение для выбора наиболее эффективных лечебно-профилактических и диагностических вмешательств [Sudlow M., Thomson R.,1997 и др]. Методика мета-анализа, появившаяся в конце 80-х годов, сегодня относится к одной из самых популярных и быстро развивающихся методик системной интеграции результатов отдельных научных исследований [Kahan J. P., Park R. E., Leape L.L., Bernstein S., Hilborne L., 1996; Maynard A., 1997; Grilli R., Magrini N., Penna A., Mura G., Liberati A., 2000 и др.]. Например, до 50% всех используемых в настоящее время в Великобритании методов лечения заболеваний внутренних органов основаны на результатах РКИ, а также соответствующих метаанализов [Sackett D., Haynes R., 1995; Shekelle P., Eccles M., Grimshaw J.M., Woolf S.H., 2001 и др.]. Международная эпидемиологическая ассоциация характеризует мета-анализ как методику объединения результатов различных исследований, складывающуюся из качественного компонента и количественного компонента.

В известной монографии I.Chalmers и D.G.Altman "Систематические обзоры" мета-анализ определен как "количественный систематический обзор литературы или количественный синтез первичных данных с целью получения суммарных статистических показателей" [Lai КС, Hui W.M, 1997; Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T.B., Barnett D.B., 2002 и др.]. В настоящее время в мире ежегодно публикуется более 2-х млн.

научных медицинских статей, не считая материалов многочисленных национальных и международных конференций, книг и пр. [Dorricot N.J., McMeish A.R., Alexander-Williams J., 1978; Braghetto I., Csendes A., Lazo M., 1988 и др.]. В этой ситуации очевидна необходимость синтеза информации, представленной в виде обзора литературы по той или иной проблеме [Sudlow M., Thomson R.,1997 и др.].

Существующий до настоящего времени описательный подход к синтезу такой информации имеет основной недостаток - отсутствие систематичности, в описательных (несистематических, или качественных) обзорах не используются строго научные методы, которые обычно применяются при изложении данных научных исследований [Campbell S.M., Cantrill J. A., Roberts D., 2000; Graham I.D., Calder L., Hebert P., Carter A.

O., 2000. и др.]. В результате такие обзоры литературы трудно воспроизводимы и часто отражают лишь субъективное мнение их авторов. Данная проблема нередко усугубляется различными или даже противоречивыми результатами некоторых клинических исследований, а также недостаточным числом больных, участвующих в большинстве выполненных к настоящему времени РКИ, что обусловливает вероятность «ошибки» в таких исследованиях [Dorricot N.J., McMeish A.R., Alexander-Williams J., 1978; Braghetto I., Csendes A., Lazo M., 1988 и др.].

В настоящее время определяют шесть причин для того, чтобы проводить мета-анализ: получение более стабильной оценки эффекта терапии; оценка различий между исследованиями и возможности генерализации результатов; анализ эффекта терапии в отдельных подгруппах;

предоставление более надежных данных лицензирующим организациям для получения разрешения на использование препарата; оценка потребности и планирование исследований; сравнение результатов данного исследования с другими, проводившимися по данной теме.

Одной из слабостей описательных обзоров является то, что они более уязвимы для субъективизма, предвзятости и неадекватной оценки работ. Как достаточно жестко отмечает Glass (1976): "наиболее частый метод интеграции исследований с различными результатами - отметить дефекты организации всех исследований кроме тех, что были выполнены самим автором или его учениками и друзьями, а затем указать на эти исследования как на содержащие истину в последней инстанции" [Lau J., Antman E.M., Jimenez-Silva J., Kupelnick B., 1992; Ellis J., Mulligan I., Sacket D.L., 1995; Campbell S. M., Braspenning J., Hutchinson A., Marshall M., 2002 и др.]. Вместе с тем следует отметить, что неоднозначные результаты не всегда являются показателем дефектов исследований. Очень часто они просто отражают случайный разброс данных. Однако в некоторых случаях различия в результатах исследований свидетельствуют о существовании истинных различий между изучаемыми группами пациентов [Lai КС, Hui W.M, 1997; Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T.B., Barnett D.B., 2002 и др.].

Вторым недостатком описательных обзоров является то, что они часто игнорируют размер терапевтического эффекта от применения препарата. Авторы часто используют величину «р» для того, чтобы сделать вывод об эффективности терапии [Kahan J.P., Park R. E., Leape L.L., Bernstein S., Hilborne L., 1996; Maynard A., 1997; Grilli R., Magrini N., Penna A., Mura G., Liberati A., 2000 и др.]. Подсчитывается число исследований, которые нашли достоверные различия между группами контроля и лечения и на основе этих данных делаются выводы (методика "подсчета голосов"). Однако величина «р» не позволяет оценить размер терапевтического эффекта [Campbell S.M., Cantrill J.A., Roberts D., 2000; Graham I.D., Calder L., Hebert P., Carter A. O., 2000. и др.].

Мета-анализ - сравнительно новый научный метод обобщения количественных данных однородных исследований для получения суммарных статистических показателей [Dorricot N.J., McMeish A.R., AlexanderWilliams J., 1978; Braghetto I., Csendes A., Lazo M., 1988 и др.]. Его целесообразно применять при проведении систематического обзора литературы для интегральной оценки эффективности того или иного метода лечения, профилактики и диагностики, а также для получения суммарных показателей заболеваемости, смертности и факторов риска развития того или иного заболевания [Sackett D., Haynes R., 1995; Shekelle P., Eccles M., Grimshaw J.M., Woolf S. H., 2001 и др.]. Мета-анализ – математический анализ результатов нескольких клинических испытаний одного и того же вмешательства, обеспечивающий большую достоверность, чем в каждом отдельном испытании за счет увеличения количества исследуемых больных [Sudlow M., Thomson R.,1997 и др.]. Данный метод используется для обобщенного представления результатов многих испытаний и для увеличения доказательности результатов испытаний.

Мета-анализ определяется как "количественный систематический обзор литературы или количественный синтез первичных данных с целью получения суммарных статистических показателей" [Lai К.С, Hui W.M, 1997; Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T.B., Barnett D.B., 2002 и др.]. Систематическая ошибка – это неслучайное отклонение результатов исследования от истинных значений. Установлено, что постоянно обновляемые мета-анализы позволяют существенно сократить время между научным открытием и широким внедрением его результатов в практику здравоохранения [Kahan J.P., Park R.E., Leape L.L., Bernstein S., Hilborne L., 1996; Maynard A., 1997; Grilli R., Magrini N., Penna A., Mura G., Liberati A., 2000 и др.].

К несомненным преимуществам мета-анализа относятся возможность увеличения статистической мощности исследования, а, следовательно, точности оценки эффекта анализируемого вмешательства (это позволяет более точно, чем при анализе каждого отдельно взятого небольшого клинического исследования, определить категории больных, для которых применимы полученные результаты), а также относительно невысокая стоимость и оперативность его проведения [Dorricot N.J., McMeish A.R., Alexander-Williams J., 1978; Braghetto I., Csendes A., Lazo M., 1988 и др.].

Правильно выполненный мета-анализ предполагает использование строго научных принципов (включая проверку какой-либо научной гипотезы, подробное и четкое изложение применявшихся при метаанализe методов, в том числе статистических, достаточно подробное изложение и обсуждение результатов анализа, а также вытекающих из него выводов) для уменьшения вероятности случайных и систематических ошибок [Sackett D., Haynes R., 1995; Shekelle P., Eccles M., Grimshaw J.M., Woolf S.H., 2001 и др.]. Подобный подход обеспечивает воспроизводимость и объективность получаемых результатов. Результаты постоянно обновляемых мета-анализов могут иметь широкое применение как в практическом, так и в научном плане, так как они позволяют врачу получить максимально объективную информацию о результатах исследований в интересующих его областях, включая обобщенную оценку эффективности того или иного метода воздействия [Lau J., Antman E.M., Jimenez-Silva J., Kupelnick B., 1992; Ellis J., Mulligan I., Sacket D.L., 1995;

Campbell S.M., Braspenning J., Hutchinson A., Marshall M., 2002 и др.].

Мета-анализы помогают ученым [Sudlow M., Thomson R.,1997 и др.]:

- сформулировать и обосновать исследовательскую гипотезу (существует множество примеров использования результатов мета-анализа для установления не только эффективности того или иного лечебного воздействия, но и причинно-следственных связей между заболеванием и факторами риска, а также для определения обобщенных показателей заболеваемости и смертности, эффективности диагностики); - обосновать размер планируемого клинического исследования (мета-анализ позволяет получить надежные данные по оценке ожидаемого эффекта того или иного метода лечения с целью его последующей проверки в планируемом исследовании); - определить важные побочные эффекты изучаемого лечебного препарата, а также установить прогностически значимые факторы развития того или иного исхода заболевания; - избежать ошибок, допущенных в предыдущих исследованиях (например, при организации планируемого исследования).

Результаты мета-анализа помогают организаторам здравоохранения и экспертам в выработке рекомендаций и подготовке законодательных актов, касающихся использования определенных диагностических и лечебных методов [Campbell S.M., Cantrill J.A., Roberts D., 2000; Graham I.D., Calder L., Hebert P., Carter A.O., 2000. и др.]. Величину влияния какого-либо вмешательства на изучаемый исход можно рассчитать с помощью различных статистических методов, включая метод Mantel-Haenszel и регрессионный анализ. Результаты мета-анализа желательно представлять в разных показателях: как в относительных (ОШ, ОР, СОР), так и в абсолютных (САР) [Dorricot N.J., McMeish A.R., Alexander-Williams J., 1978; Braghetto I., Csendes A., Lazo M., 1988 и жр.].

Проведение мета-анализа, основанного на первичных данных о каждом включенном в оригинальное исследование больном, возможно только в том случае, если эти данные доступны. Хотя затраты средств и времени на проведение подобного мета-анализа приближаются к таковым при оригинальном клиническом исследовании, он имеет очевидные преимущества перед мета-анализом обобщенных данных оригинальных публикаций [Kahan J.P., Park R.E., Leape L.L., Bernstein S., Hilborne L., 1996; Maynard A., 1997; Grilli R., Magrini N., Penna A., Mura G., Liberati A., 2000 и др.]. К этим преимуществам относятся: меньшая вероятность ошибок, связанных с возможной неточностью совокупных данных оригинальных исследований (проверка и коррекция первичных данных);

возможность определения времени до развития того или клинического исхода в зависимости от проводимого лечения; возможность проведения более детального анализа данных, включая анализ в подгруппах.

Применяемые методы статистической обработки данных необходимо детально описать, чтобы можно было воспроизвести данный метаанализ или выполнить иной [Sudlow M., Thomson R.,1997 и др]. При выполнении кумулятивного мета-анализа исследования добавляют по одному в определенном порядке (например, в соответствии с датой публикации или методологи ческим качеством исследования), суммируя результаты при добавлении каждого нового исследования [Campbell S.M., Cantrill J.A., Roberts D., 2000; Graham I.D., Calder L., Hebert P., Carter A.O., 2000. и др.]. Проведение теста на статистическую гетерогенность (хи-квадрат) включенных в анализ исследований необходимо дополнять анализом их клинической гетерогенности, позволяющим изучить влияние клинических различий на результаты мета-анализа (особенно при анализе небольшого числа оригинальных исследований) [Lai КС, Hui WM, 1997; Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T.B., Barnett D.B., 2002 и др.].

При обнаружении существенных различий между анализируемыми исследованиями выводы мета-анализа следует интерпретировать крайне осторожно [Sackett D., Haynes R., 1995; Shekelle P., Eccles M., Grimshaw J.M., Woolf S.H., 2001 и др.].

Для проверки степени надежности выводов мета-анализа необходимо дополнительно проводить анализ чувствительности [Kahan J.P., Park R.E., Leape L.L., Bernstein S., Hilborne L., 1996; Maynard A., 1997;

Grilli R., Magrini N., Penna A., Mura G., Liberati A., 2000 и др.]. В зависимости от конкретной ситуации его можно проводить на основе нескольких различных методов: включение и исключение из мета-анализа исследований, выполненных на низком методологическом уровне; изменение параметров данных, отбираемых из каждого анализируемого исследования; исключение из мета-анализа наиболее крупных исследований [Dorricot N.J., McMeish A.R., Alexander-Williams J., 1978; Braghetto I., Csendes A., Lazo M., 1988 и др.]. Если величина эффекта того или иного анализируемого вмешательства при анализе чувствительности существенно не изменяется, то имеются основания полагать, что выводы первичного мета-анализа достаточно обоснованы [Harbour R., Miller J., 2001;

Hassan T.B., Barnett D.B., 2002 и др.].

Все ограничения статистической интеграции данных при проведении мета-анализа (например, ограничения в поиске соответствующих исследований, невозможность получить какие-либо данные, заметные различия в характере анализируемого вмешательства и определении исходов между включенными в анализ исследованиями и т.д.) следует обсудить и отразить при публикации его результатов [Campbell S.M., Cantrill J.A., Roberts D., 2000; Graham I.D., Calder L., Hebert P., Carter A.O., 2000.

и др.]. Информация о контролируемых рандомизированных исследованиях содержится в электронных базах данных Меdicine, Cochrane Controlled Triels Register и др. [Lai К.С, Hui W.M, 1997; Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T.B., Barnett D.B., 2002 и др.]. Одним из ключевых моментов таких исследований является их достоверность.

Нередко в медицинской литературе сообщается о больших и трудоемких исследованиях, результаты которых при внимательном рассмотрении нельзя считать достоверными [Lau J., Antman E.M., Jimenez-Silva J., Kupelnick B., 1992; Ellis J., Mulligan I., Sacket D.L., 1995; Campbell S.M., Braspenning J., Hutchinson A., Marshall M., 2002 и др.]. Это связано с недооценкой значения выполнения современных методических требований к научным клиническим исследованиям. В настоящее время из статистических программ, позволяющих рассчитывать эти показатели, наиболее популярны Review Manager (Cochrane Collaboration), EpiInfo (6-я версия) и др. [Sudlow M., Thomson R.,1997 и др.]. В них используются четырехпольные таблицы, а сами программы позволяют вычислять в автоматическом режиме взвешенные (относительно размера включенного в анализ исследования) величины относительных показателей и их доверительные интервалы [Sackett D., Haynes R., 1995; Shekelle P., Eccles M., Grimshaw J.

M., Woolf S. H., 2001 и др.].

Следует отметить, что при проведении статистического анализа предпочтительней пользоваться показателями ОР и СОР, которые более соответствуют клиническому мышлению врача, чем показатель ОШ (на практике ОШ часто ошибочно интерпретируется как ОР, кроме того, при расчете ОШ часто завышена абсолютная величина эффекта того или иного вмешательства [Kahan J.

P., Park R.E., Leape L.L., Bernstein S., Hilborne L., 1996; Maynard A., 1997; Grilli R., Magrini N., Penna A., Mura G., Liberati A., 2000 и др.]. Кроме того, все относительные показатели (например, ОР) следует приводить вместе с доверительным интервалом (обычно это 95% доверительный интервал). Одним из таких требований является проведение ККИ (Controlled Clinical Trials, ССТ). ККИ являются наиболее научно обоснованным способом получения достоверных результатов. При их проведении используются методы контроля, позволяющие получать объективные данные: сравнительные исследования (Comparative Study); рандомизация (Randomization); ослепление исследования (Blinding Masking) [Dorricot N.J., McMeish A.R., Alexander-Williams J., 1978; Braghetto I., Csendes A., Lazo M., 1988 и др.].

Как известно, человек с трудом оценивает высоту музыкального тона, но может услышать малую разницу между близкими тонами. Этот психофизиологический пример иллюстрирует фундаментальную проблему, решенную в ККИ - проблему сравнения, контроля и стандарта для оценки результатов метода [Lau J., Antman E.M., Jimenez-Silva J., Kupelnick B., 1992; Ellis J., Mulligan I., Sacket D.L., 1995; Campbell S.M., Braspenning J., Hutchinson A., Marshall M., 2002 и др.]. В методологии науки такая классическая организация эксперимента имеет название «метод единственной разницы». Если создать в двух случаях абсолютно одинаковые условия, то должны наблюдаться одинаковые результаты (в пределах точности измерения и поддержания одинаковых условий) [Lai К.С, Hui W.M, 1997; Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T.B., Barnett D.B., 2002 и др.]. Если изменение условия приводит к изменению результата в одном случае по сравнению с другим, то этот результат можно связывать с измененным условием. Принципиально важно, что такой эксперимент дает основание для оценки связи измененного условия и полученного результата как причинной связи [Campbell S.M., Cantrill J.A., Roberts D., 2000; Graham I.D., Calder L., Hebert P., Carter A.O., 2000. и др.].

Вторым достижением методологии ККИ является стремление исключить влияние внешних незаданных условий на результат, т.е. осуществить подбор одинаковых (эквивалентных) сравниваемых групп не только по известным данным (например, по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям), но и любым другим признакам, значение которых исследователю может быть неизвестно [Sudlow M., Thomson R.,1997 и др.]. Таким методом является рандомизация. Рандомизация настолько важна, что РКИ стали вершиной методологии, лучшим стандартом клинических испытаний. Без рандомизации группы могут быть и обычно бывают неоднородными по каким-то признакам [Lai К.С, Hui W.M, 1997; Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T.B., Barnett D.B., 2002 и др.].

Создание РКИ как метода клинического исследования стало возможным только 50 лет назад, когда были сформированы представления о причинности болезней и разработаны статистические концепции и способы рандомизации [Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T.B., Barnett D.B., 2002 и др.]. Несмотря на популярность рандомизации, ее суть нередко понимают неверно и вместо случайного распределения пациентов используют упрощенные способы и даже произвольное распределение пациентов в группы [Kahan J.P., Park R.E., Leape L.L., Bernstein S., Hilborne L., 1996; Maynard A., 1997; Grilli R., Magrini N., Penna A., Mura G., Liberati A., 2000 и др.]. Такая «псевдорандомизация» не приводит к ожидаемым результатам. Признанными методами рандомизации являются использование таблиц случайных чисел и более сложных методов [Dorricot N.J., McMeish A.R., Alexander-Williams J., 1978; Braghetto I., Csendes A., Lazo M., 1988 и др.].

Компьютерная программа генерирует случайную последовательность распределения пациентов по группам, подобную последовательности в таблице. Чтобы уменьшить разницу между очевидно различающимися группами пациентов, включаемых в исследование, используют метод стратификации (stratification), или стратификационной рандомизации [Campbell S.M., Cantrill J.A., Roberts D., 2000; Graham I.D., Calder L., Hebert P., Carter A.O., 2000. и др.]. Например, если на результат исследования может повлиять один из заданных параметров (возраст, уровень артериального давления, перенесенный инфаркт миокарда и др.) пациентов вначале делят на подгруппы. Рандомизацию проводят так, что случайное распределение препарата происходит в каждой подгруппе [Sackett D., Haynes R., 1995; Shekelle P., Eccles M., Grimshaw J.M., Woolf S.H., 2001 и др.].

Третьим «китом» методологии ККИ является исключение и/или оценка влияния внутренних условий, то есть субъективного фактора.

Любой из участников испытания, невольно или преднамеренно, может исказить данные и повлиять тем самым на результат исследования [Sudlow M., Thomson R.,1997 и др]. ККИ стали моделью, в которой впервые были четко распределены исследуемые метод лечения (прием, маневр, воздействие) и его контекст [Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T. B., Barnett D. B., 2002 и др]. Следствием этого понимания стало применение ослепления и плацебо-контролируемых исследований. Золотым стандартом клинических исследований является проведение рандомизированного двойного слепого сравнительного исследования [Campbell S.M., Cantrill J.A., Roberts D., 2000; Graham I.D., Calder L., Hebert P., Carter A.O., 2000 и др.].

Клинические исследования могут быть ретроспективными и проспективными. В ретроспективных исследованиях (Retrospective study) оценивают уже прошедшие события (например, по историям болезни). В проспективных исследованиях (Prospective study) вначале составляется план исследования, устанавливается порядок сбора и обработки данных, а затем проводится исследование по этому плану [Lai К.С, Hui W.M, 1997;

Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T.B., Barnett D.B., 2002 и др.]. Понятно, что в полной мере контролируемыми исследованиями являются проспективные исследования. Отношение к анамнестическому (историческому) контролю в настоящее время скептическое [Lau J., Antman E.M., JimenezSilva J., Kupelnick B., 1992; Ellis J., Mulligan I., Sacket D.L., 1995; Campbell S.M., Braspenning J., Hutchinson A., Marshall M., 2002 и др.].

ДМ не отрицает традиционного стиля медицинской практики, основанного на традиционных представлениях, она только обращает внимание на качество доказательств различных исследований [Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T.B., Barnett D.B., 2002 и др.]. В дальнейшем при анализе полученных результатов исследований применяют шкалу оценки доказательств [Kahan J.P., Park R.E., Leape L.L., Bernstein S., Hilborne L., 1996; Maynard A., 1997; Grilli R., Magrini N., Penna A., Mura G., Liberati A., 2000 и др]: А. Доказательства убедительны, то есть имеет место веские доказательства в пользу применения данного метода; В. относительная убедительность доказательств, то есть имеет место достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение; С. Достаточных доказательств нет, то есть имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств; D. Достаточно отрицательных доказательств, то есть имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного метода в определенной ситуации; Е. Веские отрицательные доказательства, то есть имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить данный метод из рекомендаций.

Одним из принципиальных моментов исследования в области ДМ является оценка эффективности и безопасности метода лечения. ККИ имеют определенные ограничения [Sackett D., Haynes R., 1995; Shekelle P., Eccles M., Grimshaw J.M., Woolf S.H., 2001 и др.]. В большинстве исследований критериями исключения являются возраст, сопутствующая тяжелая соматическая патология. При наличии «жестких» критериев отбора исследуемая число факторов может существенно сократиться [Campbell S.M., Cantrill J.A., Roberts D., 2000; Graham I.D., Calder L., Hebert P., Carter A.O., 2000. и др.].

Следует учитывать гетерогенность, присущую любому из патологических состояний, поэтому результаты клинических исследований обычно имеют невысокую статистическую достоверность [Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T. B., Barnett D. B., 2002 и др.]. Поэтому, если в отношении лечебного метода существует подобная неопределенность, любые его эффекты на смертность или основные тяжелые исходы заболевания, скорее всего, будут практически неопределенными или только умеренными по своей выраженности [Dorricot N.J., McMeish A.R., AlexanderWilliams J., 1978; Braghetto I., Csendes A., Lazo M., 1988 и др.].

Очевидно, что доказать достоверность таких терапевтических эффектов можно только тогда, когда любые ошибки при их оценке будут намного меньше, чем заслуживающий внимание эффект. Единственным способом уменьшить такие случайные ошибки является увеличение количества исследований, проведение крупномасштабных международных исследований, с последующим проведением мета-анализа.

Данные, полученные в крупном международном исследовании, имеют большую практическую значимость и в силу того, что они применимы к более широкому региону [Lau J., Antman E.M., Jimenez-Silva J., Kupelnick B., 1992; Ellis J., Mulligan I., Sacket D.L., 1995; Campbell S.M., Braspenning J., Hutchinson A., Marshall M., 2002 и др.]. При этом следует учитывать, что даже почти полное сведение на нет случайных ошибок не может гарантировать достоверность оценки при допуении системных ошибок. Риск такой ошибки особенно велик, если прогноз пациентов, исключенных из одной группы, отличается от прогноза пациентов, выбывших из другой группы [Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T.B., Barnett D.B., 2002 и др].

Результаты такого исследования рекомендуется анализировать по группам на количестве больных из числа рандомизированных в исследовании - intention-to-treat anatysis (ITT) [Kahan J.P., Park R.E., Leape L.L., Bernstein S., Hilborne L., 1996; Maynard A., 1997; Grilli R., Magrini N., Penna A., Mura G., Liberati A., 2000 и др.]. При оценке частоты некоторых очень специфических и редких побочных эффектов более предпочтительным может быть их анализ только у тех пациентов, кто действительно получал лечение без учета выбывших досрочно по разным причинам – «comptiers - onfy analysis» (CO) [Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T. B., Barnett D. B., 2002 и др.].

Таким образом, до проведения клинического исследования должен быть составлен план статистического анализа (Statistical Analysis Plan)

- документ, который содержит подробное описание принципиальных подходов к анализу результатов и детальное описание методов выполнения статистического анализа первичных (основных) и вторичных (дополнительных) переменных, а также других данных. Проспективные исследования ограничены во времени, и поэтому редко встречающиеся явления можно оценить только ретроспективно.

Проводя проспективные исследования, мы невольно и сознательно создаем ситуацию эксперимента, что в определенной мере искусственно. Обычная клиническая практика наблюдения за пациентом всегда включает ретроспективный анализ в комплексе с проспективным наблюдением [Lai К.С, Hui W.M, 1997; Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T.B., Barnett D.B., 2002 и др.]. Тем не менее, существует неизбежное противоречие между доказательными выводами относительно эффективности лечения при различных типах течения заболевания, которых ждут от испытаний врачи и пациенты, и ненадежными данными, которые могут быть получены в результате анализа исходов в отдельных подгруппах [Kahan J.P., Park R.E., Leape L.L., Bernstein S., Hilborne L., 1996; Maynard A., 1997; Grilli R., Magrini N., Penna A., Mura G., Liberati A., 2000 и др].

Несмотря на то, что критический подход к результатам исследований диктует необходимость ориентироваться на ясные и измеримые эффекты, нельзя пренебрегать тем, как пациент сам оценивает изменение своего качества жизни под влиянием лечения. Таким образом, клиническое наблюдение проверяется контролируемым исследованием, а эксперимент - клинической практикой. Для врачей планирование и проведение исследований по правилам качественной клинической практики ICH-GCP связаны с рядом больших организационных и финансовых трудностей [Campbell S.M., Cantrill J.A., Roberts D., 2000; Graham I.D., Calder L., Hebert P., Carter A.O., 2000 и др.]. Однако принципиальное возражение вызывают исследования, в которых вообще пренебрегают основными требованиями качественной клинической практики [Lau J., Antman E.M., Jimenez-Silva J., Kupelnick B., 1992; Ellis J., Mulligan I., Sacket D.L., 1995; Campbell S.M., Braspenning J., Hutchinson A., Marshall M., 2002 и др.]. Главное в критическом подходе - использовать на практике только сведения, полученные в ходе правильным образом организованных клинических исследований.

Сегодня существуют различные взгляды на медицину, основанную на доказательствах. Имеется достаточно много критиков этого подхода. В США часто ДМ сравнивают с поваренной книгой, в которой содержатся рецепты лечения больных. С другой стороны, радикальные сторонники ДМ, доводят до абсолюта значение РКИ [Lai К.С, Hui W.M, 1997; Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T.B., Barnett D.B., 2002 и др.]. Современная медицина приближается к точным наукам, однако все равно никогда ей не станет, поэтому индивидуальный опыт и личность врача всегда имели и будут иметь важное значение [Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T.B., Barnett D.B., 2002 и др]. Клиницист, не использующий результаты РКИ, подобен капитану, плавающему без компаса и карты. Вместе с тем врач, слепо следующий стандартам и не имеющий собственного клинического опыта, не учитывающий индивидуальные особенности пациента, похож на человека, путешествующего по карте [Sackett D., Haynes R., 1995; Shekelle P., Eccles M., Grimshaw J.M., Woolf S.H., 2001 и др.].

Клиническое исследование, выполненное без соблюдения требований ICH-GCP, не является доказательным, научно обоснованным для оценки эффективности и безопасности, а отражает лишь субъективное отношение автора к рассматриваемому явлению, чаще всего с учетом уже известных данных авторитетных научных исследований [Lai К.С, Hui W.M, 1997; Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T.B., Barnett D.B., 2002 и др.]. Золотым стандартом является клиническое исследование, выполненное в соответствии с правилами ICH-GCP. Наконец, как оказалось, качество клинического исследования тесно связано с соблюдением этических норм, т.е. клиническая наука и практика должны быть нравственны [Kahan J.P., Park R.E., Leape L.L., Bernstein S., Hilborne L., 1996;

Maynard A., 1997; Grilli R., Magrini N., Penna A., Mura G., Liberati A., 2000 и др.].

Систематический обзор - это всесторонний обзор темы, в котором суммированы все первоначально проведенные исследования наиболее высокого уровня (чаще всего РКИ). Мета-анализ - это обзор, в котором результаты всех исследований объединены и проанализированы, как одно исследование. Принято считать, что исследования «случай-контроль»

обладают меньшей надежностью по сравнению с КИ. Это не вполне справедливо: хорошо организованное исследование «случай-контроль» в ряде ситуаций может дать гораздо более надежные результаты, чем когортное исследование [Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T.B., Barnett D.B., 2002 и др.]. Более того, исследование «случай-контроль» обладает рядом очевидных преимуществ. Прежде всего, эта схема аналитического исследования превосходна для редких заболеваний (в КИ в такой ситуации численность изучаемой популяции может оказаться непомерно высокой) [Campbell S.M., Cantrill J.A., Roberts D., 2000; Graham I.D., Calder L., Hebert P., Carter A.O., 2000 и др.]. Исследование «случай-контроль»

позволяет быстро получить ответ и является поэтому методом выбора при расследовании вспышек.

В исследовании «случай-контроль» можно исследовать одновременно (и быстро) множество факторов для изучения одного исхода. Однако изучаться может только один исход [Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T.B., Barnett D.B., 2002 и др]. Проблемы, возникающие при проведении исследований «случай-контроль», связаны с тем, что интересующие данные о воздействии фактора могут быть недоступны или неточны.

Иногда просто не удается выбрать достаточное количество контролей, удовлетворяющих сформулированным выше требованиям [Lau J., Antman E.M., Jimenez-Silva J., Kupelnick B., 1992; Ellis J., Mulligan I., Sacket D.L., 1995; Campbell S. M., Braspenning J., Hutchinson A., Marshall M., 2002 и др.].

При формировании группы случаев необходимо применять строгие, объективные критерии для исхода. Следует быть уверенным в однородности исхода, поскольку похожие заболевания или исходы могут иметь разные факторы риска [Kahan J.P., Park R.E., Leape L.L., Bernstein S., Hilborne L., 1996; Maynard A., 1997; Grilli R., Magrini N., Penna A., Mura G., Liberati A., 2000 и др.]. Следует стремиться по возможности использовать «инцидентные» (вновь диагностированные) случаи, нежели «превалентные» (уже существующие в данный момент времени). При использовании «превалентных» случаев действие самого заболевания на потенциальные факторы риска может привести к затруднениям при интерпретации данных [Sackett D., Haynes R., 1995; Shekelle P., Eccles M., Grimshaw J.M., Woolf S.H., 2001 и др.].

Выбор схемы аналитического исследования зависит, прежде всего, от конкретных задач, однако во многом определяется имеющимися для него ресурсами и сроками проведения. Знание возможностей различных подходов, их достоинств и недостатков позволяет врачу оптимально планировать исследование [Lai К.С, Hui W.M, 1997; Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T.B., Barnett D.B., 2002 и др.]. Чтобы доказать эффективность и безопасность методов лечения или профилактики, следует провести клиническое исследование. В одной группе назначается новое (экспериментальное лечение), а другая (контрольная) группа получает старое (традиционное лечение) или плацебо [Campbell S.M., Cantrill J.A., Roberts D., 2000; Graham I.D., Calder L., Hebert P., Carter A.O., 2000 и др.].

Если у пациентов, получающих новое лечение, отмечается более низкая статистически значимая частота нежелательных исходов (смертности, заболеваемости), то новый метод можно считать эффективным.

Клинические исследования отличаются по степени достоверности, зависящей от дизайна или методологии исследования. Наиболее качественными и ценными для практики являются доказательства, полученные при проведении РКИ. Рандомизация - это процедура, обеспечивающая случайное распределение пациентов в экспериментальную и контрольную группы [Harbour R., Miller J., 2001; Hassan T.B., Barnett D.B., 2002 и др.]. Существует ряд характеристик клинических исследований высокого качества: большинство пациентов, участвующих в исследовании, должны пройти до конца исследования, чтобы проявились исходы (полнота исследования); пациенты должны быть проанализированы в тех группах, в которые они были включены в результате рандомизации (независимо от того, получали они экспериментальное лечение или контрольное); группы должны быть однородными в начале исследования (если нет, возможно, рандомизация проведена некачественно) [Campbell S.M., Cantrill J.A., Roberts D., 2000; Graham I.D., Calder L., Hebert P., Carter A.O., 2000. и др.].

Резюме

ДМ получила широкое распространение во всем мире, определяя политику в области научно-медицинских исследований. Между тем, до сих пор, недооценка роли ДМ, в особенности в странах СНГ является одной из наиболее серьёзных недостатков современной медицины и здравоохранения, отражающейся на уровне и культуре медицинских исследований, образования и научных публикаций.

Необходима эффективная реализация стратегии развития доказательной медицины, в том числе и в КР, как основы для продвижения принципов ДМ в практическое здравоохранение, образование и науку.

Для разрешения этой задачи следует активизировать работу по координации деятельности процессов разработки клинических руководств/протоколов, по их пересмотру с учетом международного опыта, а также способствовать адаптации принципов ДМ в конкретную клиническую дисциплину.

–  –  –

Методология исследований проблемы рейтингования операций у больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением.

Считаем нужным, подчеркнуть, что исследования проведены согласно «Методология разработки и адаптации клинических руководств, основанных на доказательной медицине», предложенной А.З.Зурдиновой и В.В.Власовой (2008) в несколько взаимосвязанных и последовательных этапа:

I этап. Нами выполнен мета-анализ тематической литературы (154 источников, в том числе 89 русскоязычных и 64 – иностранных), среди которых 48 диссертаций и 20 монографий. Предметом исследований является сопоставительный анализ эффективности активной и выжидательной хирургической тактики у больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением (n-172).

II этап. Нами выполнены КИ больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением (n-172); При этом у больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением выделяли в зависимости от разновидности предпринятой хирургической тактики два контингента больных (n-172): 1) Контингент №1 - больные, у которых реализована активная хирургическая тактика (n-100); 2) Контингент №2 - больные, у которых реализована выжидательная хирургическая тактика (n-72).

III этап. Нами выполнены РКИ больных у больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением на основе выделенного нами главных факторов риска, каковыми являются: 1) III ст. кровопотери. 2) возраст больных 60 лет. Итак, у больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением с учетом главных факторов риска были выделены по две клинические группы (n-172): 1) основную группу №1, в которую вошли больные с III ст. кровопотери (n-44); 2) контрольную группу №1, в которую вошли больные со II ст. кровопотери (n-100). 1) основную группу №2, в которую вошли больные в возрасте 60 лет (n-42); 2) контрольную группу №2, в которую вошли больные в возрасте 60 лет (n-140).

IV этап. На основе полученных данных нами выполнен расчет шкалы уровня доказательности и на этой базе разработаны градуированные практические рекомендации по выбору срока операции у больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением.

Клиническим материалом КИ являются 172 больные с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением, оперированных в НХЦ за период с 2005 по 2009 гг. Мужчин – 143 (83,1%), женщин – 29 (16,9%). Данный материал анализировался по совокупным группам, выделенным нами путем типологического отбора больных, проведенного на основании подтвержденного у них диагноза ЯБ ДПК, осложненной кровотечением (n-172).

Возраст больных колебался в пределах 25-72 лет. Более 3/4 обследованных больных составили лица мужского пола (83,1%). Как видно из рис.2.1 78 (46%) больных составили лица наиболее трудоспособного возраста (45 лет). На таком фоне больных 60 лет было 42 (24%), а лица среднего возраста (45-59 лет) составили 52 (30%) больных.

42; 24% 52; 30% 78; 46%

–  –  –

5; 3% 24; 14% 46; 27% 33; 19% 64; 37%

–  –  –

Рис. 2.2. Длительность (лет) язвенного анамнеза у больных Как видно из рис. 2.2. более у числа больных (53%) язвенный анамнез равняется 1-6 лет. Следует отметить, что у 25% больных язвенный анамнез составляет 11 лет. Средняя продолжительность заболевания с момента установления диагноза до госпитализации в больницу по поводу перфоративной пилородуоденальной язвы составила 6,6±3,8 лет.

38,2% больных обращались за медицинской помощью лишь в момент обострения болезни. 12,5% больных принимали стационарное обследование и лечение. 22,6% больных ранее не обследовались и за медицинской помощи не обращались, то есть занимались самолечением.

В экстренном и срочном порядке всего выполнено ФЭГДС у 101 (58,7%) из 172 больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением. Детализированный диагноз ЯБ ДПК, осложненной кровотечением на основании ФЭГДС приведен в табл. 2.1. Как видно из нее, хроническая язва луковицы ДПК установлена у 72 (71,3%) из 101 обследованных больных.

Залуковичная язва ДПК, осложненная кровотечением обнаружена у 29 (28,7%). У 25 из них имело место сочетание кровотечения и рубцового стеноза, а у 4-х больных – сочетание кровотечения и пенетрации в головку поджелудочной железы.

Таблица 2.1.

Распределение больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением на основании детализированного эндоскопического диагноза

–  –  –

У 102 (59,3%) из 172 больных обнаружены сопутствующие патологии. 55 (31,9%) из 172 больных страдали ХИБС и артериальной гипертензией. У 22 (12,8%) больных имеет место хроническая пневмония и бронхит.

Как видно из рис.2.3. больные с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением поступали в клинику в различные сроки с момента начала кровотечения. 38,8% больных были оперированы в сроки 6 ч. с момента начала кровотечения. Из 172 больных с язвенным кровотечением 64 (37,2%) были оперированы в сроки 4-х суток после остановки кровотечения и нормализации состояния больных. Хотелось бы отметить, что у большинства из них кровотечение расценивалось нами как средней степени. Несмотря на поздние сроки с момента начала кровотечения кровопотеря было средней степени.

28; 16% 64; 37% 44; 26% 15; 9% 12; 7% 9; 5%

–  –  –

Рис.2.3. Распределение больных с ЯБ ДПК по времени наступления осложнения до операции 108 (62,8%) больных оперированы в сроки 4 суток с момента возникновения кровотечения. В первые 6 ч. операция выполнена у 72 (41,8%) больных. В сроки 7-12 ч. операция выполнена у 12 (6,9%) больных, в сроки 13-24 ч. – у 9 (5,2%), в сроки 1-4 сутки – у 15 (8,7%) больных.

Таким образом, в экстренном порядке были оперированы 72 (41,8%) больных, в отсроченном порядке – 100 (58,2%).

Нужно отметить, что многие больные не придавали большого значения появлению кровотечению. Они обращались к врачам, когда отмечались выраженные симптомы кровотечения. У 72,2% больных отмечалось головокружение, у 20,5% наступало обморочное состояние, у 62,4% больных имело место однократная рвота кровью, у 12,4% - многократная. У 68,8% больных отмечался дегтеобразный стул, а кровавый понос был у 3-х больных.

44; 26% 28; 16% 100; 58%

–  –  –

Рис.2.4. Распределение больных по степени кровотечения Степень тяжести кровопотери нами оценивались по клинической классификации В.И.Стручкова, Э.В.Луцевича и др. У больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением I ст. кровотечения имело место у 28 (16%) больных, II ст. – у 100 (58%), III ст. – у 44 (26%). Перечень операций по поводу кровоточащей язвы представлен на рис. 2.5. Как видно из него, у больных ЯБ ДПК, осложненной кровотечением была предпринята гастродуоденотомия с обшиванием кровоточащей язвы у 12 (7%) больных.

Иссечение язвы и ваготомия выполнено у 34 (20%) больных, резекции желудка – у 126 (73%) больных.

Клинико-статистический анализ проведен по общепринятой методике. При оценке распространенности ЯБ ДПК, осложненной кровотечением, учитывалось суммарное число больных с данной патологией.

Анализируемые данные получены из официальных статистических отчетов методического кабинета НХЦ. Нами выполнен расчет объема выборки. При простом случайном отборе (РКИ) объем выборки, или выборочной совокупности, может быть определен на основании следующей формулы: n=pq/(E/1,96)2, где n - численность выборочной совокупности (объем, размер выборки), p - частота изучаемого признака в популяции, %, q - частота альтернативного признака, т.е. его отсутствия (100-р), %, E - ошибка выборки.

Были отобраны 172 историй болезней больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением. С учетом того, что в наших исследованиях используется количественная характеристика генеральной и выборочной совокупности мы вычислили ошибку репрезентативности. Величина этой ошибки (t) не превышает 1,5, то есть вероятность безошибочного прогноза не превышал 5%. 1% величина выборки, достаточная для получения 95% степени точности выборочного наблюдения определена по формуле: N= t2 х G2/ Д2, где t – доверительный коэффициент (в нашем случае 1,5), G – средне квадратическое отклонение, Д – максимально допустимая ошибка. Далее расчет в процентном выражении рассчитывался по формуле: N= t2 х РG/ Д2, где t – доверительный коэффициент (в нашем случае 1,5), Р – относительный показатель в процентах.

Итак, путем равновероятностного случайного отбора было получено 172 историй болезней пациентов, которые в период 2005-2009 гг.

были прооперированы в НХЦ и удовлетворяли критериям включения в исследование.Распределение пациентов по возрастным группам проводилось, согласно рекомендациям ВОЗ (1995): зрелый возраст - 40-59 лет, пожилой возраст - 60-74 лет, старческий возраст - 75 лет.

Клинический материал анализировался по совокупным группам, выделенным нами путем типологического отбора. Мы использовали общепринятые методы обследования больного, а также методы обследования, принятые в гастроэнтерологии. Учитывали возраст, пол, характер и давность заболевания, кратность наблюдения и стационарного лечения, наличие сопутствующих заболеваний и вредных привычек, сроки наступления осложнения и оказания специализированной помощи. Клиническое обследование проводилось по общепринятой схеме. Учитывали данные анамнеза, жалобы больного, проводились объективные и дополнительные специальные методы обследования, в том числе для установления и детализации диагноза осложнения ЯБ ДПК.

Эндоскопические методы. ЭГДС выполняли по общепринятой методике аппаратом фирмы “Olimpus”. Обследовано 101 (58,7%) из 172 больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением. Причем, в 68% случаев исследование проведено в экстренном порядке. С учетом того, что данная работа планировалась выполнить с позиции ДМ, нами использован ряд методов доказательности. Выбор схемы аналитического исследования зависит, прежде всего, от конкретных задач, однако во многом определяется имеющимися для него ресурсами и сроками проведения.

Когортное исследование (КИ). Данный метод обладает рядом очевидных достоинств. Прежде всего, привлекает очевидная простота вопроса, который определяет цель исследования (в нашем примере): каковы непосредственные результаты и исходы предпринятой хирургической тактики? В нашем случае метод позволяет оценить диапазон исходов, связанных с влиянием выбора той или иной хирургической тактики - у больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением – активная и выжидательная хирургическая тактика;

Рондомизированное контролируемое исследование (РКИ). Для исследования сначала отбирают больных из большого числа больных с изучаемой патологией (в нашем примере – ЯБ ДПК, осложненная кровотечением), затем этих больных рондомизировали на основную и контрольную группы. В нашем случае, результаты должны быть достаточно убедительными, чтобы прекратить дискуссию хирургов о том, что более оптимальна для больных – активная или выжидательная хирургическая тактика.

Мета-анализ с определением статистической ошибки. Нами предпринята следующая последовательность выполнения мета-анализа: 1) На первом этапе нами сформулирована цель мета-анализа, а также выработаны методы отбора и статистического анализа данных и оценки качества публикаций. При этом мы определились с критериям включения оригинальных исследований в мета-анализ: результаты диссертационных исследований; результаты, отраженные в монографиях; результаты, опубликованные в индексированных научно-периодических изданиях. 2) На втором этапе мы попытались оценить методологическое качество оригинальных исследований, а также сформировать базу данных путем отбора их из включаемых оригинальных исследований. Это важно для целенаправленного анализа по методам Mantel - Haenszel (для модели постоянных эффектов), DerSimonian и Laird (для модели случайных эффектов).

3) На третьем этапе с помощью статистических методов мы попытались учесть сопутствующие факторы, способные повлиять на конечный результат, и провести анализ чувствительности и на этой основе подготовить рекомендации для врачебной практики и дальнейших научных исследований.

Целью мета-анализа является оценить сравнительную эффективность активной и выжидательной паллиативной и радикальной хирургической тактики у больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением, на основе непосредственных и ближайших результатов соответствующих операций. Нужно отметить, что в большинстве случаев цель метаанализа эффективности того или иного метода лечения либо хирургической технологии должна ограничиваться ответом на вопрос, приносит ли это больше конечной пользы, чем вреда. Нужно признать, что тщательный отбор всех относящихся к теме мета-анализа опубликованных исследований исключительно важен для его проведения. Вероятность систематической ошибки, связанной с преимущественным опубликованием положительных результатов исследований, должна быть сведена к минимуму. В этом плане, наш мета-анализ основан, главным образом, на результатах диссертационных (n-48) и монографических работ (n-20).

Нами предпринята такая стратегия поиска информации и определения критериев их включения в мета-анализ. Мы, наряду с литературными данными зарубежных авторов (включая стран СНГ), использовали материалы научных исследований, проведенных в Кыргызстане (в частности сотрудников хирургических учреждений, клиник и НХЦ). При этом критерием включения того или иного анализа оригинальных исследований является то, что эти исследования, в большинстве случаев, носили характер диссертационных – цельных, методологически выверенных, апробированных. Нужно отметить, что если с участием того или иного соискателя или специалистов того или иного научного учреждения выполнено несколько исследований, то в мета-анализ мы находим целесообразным включать наиболее поздние работы авторов. На наш взгляд, такой подход решает проблему минимизации случайных и систематических ошибок, связанных с отбором исследований для включения в анализ.

Общеизвестно, место и роль электронной информации. Нужно сказать о том, что поиск литературы в электронных библиографических базах данных, к сожалению, не обеспечивает полного выявления всех интересующих исследований. Установлено, что при электронном поиске литературы в сочетании с ручным просмотром всех публикаций можно выявить 50-60% существующих информаций по интересующей проблеме. В настоящее время наиболее полным источником информации о всех опубликованных информаций во всех областях медицины считают базу данных Cochrane Collaboration. Между тем, систематический поиск в этой электронной базе данных, а также в MЕDLINE, EMBASE, Science Citation Index и рефераты диссертаций достаточно сложная процедура, зависящая от ключевых слов, соответствующих команд для поиска тех или иных терминов, названий, текстов, дат, объемов и пр.

В нашей практике с целью уменьшения статистической ошибки выполнены: 1) целенаправленный отбор больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением; 2) материалы диссертационных исследований наших коллег по указанным проблемам, в которых приведены основные характеристики больных, сведения о непосредственных и ближайших клинических исходах, критериях их оценки. Самое главное то, что в этих материалах исследования представлены те или иные абсолютные величины, характеризующих материал с той или иной полнотой. В анализ включены только те оригинальные исследования (публикации), в которых использованы сходные типы вмешательств - активная и выжидательная хирургическая тактика при ЯБ ДПК, осложненной кровотечением.

Как того требует ДМ, в целом целесообразно определить какойлибо один (обобщенный) учитываемого исхода, то нами использованы максимально объективные, стандартные критерии их оценки: удельный вес осложнений; удельный вес летальности; удельный вес инвалидности.

Итак, в мета-анализ могут быть включены только исследования с низкой вероятностью методологических недостатков. Включению в мета-анализ исследования возможно и нужно в соответствии с заранее установленной балльной шкалой или только исследования, получившие достаточно высокую профессиональную оценку специалистов (ученый совет, диссертационный совет, профессиональное сообщество и пр.).

На наш взгляд, разработать единую балльную систему оценки методологического качества исследований различных типов невозможно, но существуют некоторые общие ориентиры, которые можно использовать при балльной оценке. В частности, исследования, в которых используются однозначно трактуемые (летальность, осложнения, инвалидность и пр.) или четко определенные (стандартные) критерии оценки клинических исходов (КЖ, уровень фрустации личности и пр.), должны получать более высокие баллы, чем исследования, в которых критерии оценки исходов четко не определены.

Согласно принципов ДМ, большее количество баллов должны также получить исследования, в которых приведены следующие данные:

критерии включения и исключения больных из исследования; детальные характеристики включенных в исследование больных (в том числе данные о важных прогностических факторах); сведения о соблюдении протокола исследования (в том числе сведения о полноте наблюдения); проведена слепая оценка результатов анализируемого вмешательства и дано подробное описание вида и характера этого вмешательства. В большинстве случаев крупные исследования (диссертации, научные проекты и пр.) получают более высокий балл, чем небольшие, в особенности поисковые исследования, поскольку они, как правило, выполняются на более высоком методическом уровне.

Баллы за каждый из анализируемых методических аспектов суммируют, затем делят на общий максимально возможный и умножают на 100%. Таким образом, суммарная балльная оценка методологического качества каждого анализируемого исследования может колебаться в пределах 0-100%. Возможно также использование балльной оценки методологического качества каждого анализируемого исследования при вычислении в процессе мета-анализа средневзвешенного суммарного показателя эффективности того или иного вмешательства.

В процессе отбора данных из оригинальных исследований возможно появление систематической ошибки. Для максимально полного и объективного отбора данных следует разработать унифицированную форму и стандартизованный метод отбора: 1) в основной группе: а - число больных с неблагоприятным исходом; b - число больных с благоприятным исходом. 2) в контрольной группе: c - число больных с неблагоприятным исходом; d - число больных с благоприятным исходом. Расчеты проводили по формуле: ОШ = (a/b)/(c/d) = (ad)/(bc). Результаты представляли в %; ОР=(a/(a+b))/(c/(c+d)). Результаты представляли в %.

Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций. Разработаны (табл.2.2.) 4 градации (А,В,С,D), каждой из которых соответствует определенный уровень доказательности данных (система SIGN-50). При этом рекомендации, основанные на данных исследований имеет различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которых она основана. Рекомендации уровня А – представляются достаточно убедительными, так как опираются на веские доказательства. У рекомендации уровня В – убедительность относительная. Для рекомендации уровня С – имеющихся доказательств недостаточно, но эти рекомендации могут использоваться с учетом определенных обстоятельств. Рекомендации уровня представляются недостаточно доказанными.

Документальная и статистическая обработка полученных результатов: Об эффективности лечения мы судили, прежде всего, по документальным (истории болезни, амбулаторные карты пациентов) и статистическим данным, результатам лабораторных и инструментальных методов исследования, а также динамике регрессии клинических признаков. Статистическую обработку результатов базы данных, созданной в оригинальном варианте для изучаемой группы больных на основе системы электронных таблиц Microsoft Exell для Windows 95, производили на ПК в режиме описательной статистики этой же программы с уровнем надежности заключений 95%.

Таблица 2.2.

Шкала и критерии доказательности

–  –  –

Результаты исследования подвергались статистической обработке с использованием методов принятых в медицинских исследованиях [Р.Б.Стрелков, 1989]. В частности, вычислялась средняя арифметическая (М), среднее квадратичное отклонение (), средняя квадратичная ошибка (m), достоверность различий средних абсолютных и относительных величин по критерию Стьюдента (t), коэффициент корреляции (r). Кроме того, высчитывали ошибку репрезентативности (m), доверительный критерий (t), коэффициент корреляции (r) и др. Выравнивание динамического ряда осуществлялось путем вычисления групповых средних величин. Достоверным считали при Р0,05. Результаты анализа исходов хирургического лечения больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением оценивались по классификации А.Н. Visik (1948), в модификации А.А.

Гринберга (1985).

У больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением предприняты 2 вида лечебной тактики, согласно которых нами выделены 2 клинические группы: 1-ая группа - больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением, которые были оперированы в ранние сроки после поступления в клинику, то есть предпринята была активная хирургическая тактика; 2-ая группа - больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением, которые были оперированы с отсроченные сроки после временной остановки кровотечения, восполнения кровопотери и стабилизации общего состояния больных.

Активная хирургическая тактика. Все больные оперированы в экстренном порядке в первые 6 часов с момента поступления больных в клинику. Время отводилось лишь на производство реанимационных мероприятий на операционном столе и выполнение ФЭГДС для уточнения источника кровотечения. Параллельно диагностического процесса проводили переливание крови, инфузионно-солевых растворов, кровозаменителей, плазму и плазмозамещающие белковые препараты в комплексе с витаминами.

Выбор метода операции зависит от ряда факторов, которые должны быть найдены и учтены при обследовании данного больного как до, так и во время операции. У больных с ДК имеет значение не только указанные выше факторы, но и степень и скорость кровотечения. При подготовке на операцию больных с ДК обращали внимание на степень кровопотери, состояние гемодинамики и гематологические показатели.

Выжидательная хирургическая тактика. Все больные с кровоточащей язвой луковицы ДПК госпитализированы в отделение реанимации, где проводилось дальнейшее обследование и лечение. Лечебные мероприятия включали промывание желудка ледяной водой, инфузионная терапия (кристаллоиды, декстраны, 5% р-р аминокапроновой кислоты), вводился дицинон (2 мл в/в), викасол (1% р-р 3 мл в/м), кальция хлорид (10% р-р 10 мл в/в), сердечные гликозиды и по показаниям переливание крови и ее компонентов. Из 79 больных добиться окончательного гемостаза удалось 61 больному, у 18 больных достигнут временный гемостаз, которые в связи с высоким риском рецидива кровотечения оперированы.

Послеоперационное ведение больных. Больным за сутки переливается 2л. жидкости (0,9%-р-р натрия хлорида, 5%-р-р глюкозы, белковые и дезинтоксикационные препараты, кровезаменители и др.). Содержимое культи желудка в целях декомпрессии желудка аспирируется 2-3 раза в сутки. Начиная с раннего послеоперационного периода с целью профилактики легочных осложнений проводится вибромассаж, дыхательная гимнастика.

–  –  –

Сравнительная эффективность активной и выжидательной хирургической тактики при ЯБ ДПК, осложненной кровотечением по результатам систематического анализа и метаанализа В данной главе изложены результаты систематического анализа (качественный описательный синтез информации) тематической литературы, включающих 154 источников (89 русскоязычных и 65 – иностранных) и мета-анализ (количественный синтез информации) данных, представленных в диссертациях и монографиях (соответственно, 48 и 20). Хотелось бы отметить, что задачей систематического анализа было описание разброса мнений по статистике заболевания и, главным образом, стратегии применения той или иной хирургической тактики (активной и выжидательной) при ЯБ ДПК, осложненной кровотечением.

Вначале об общей статистике ЯБ. В диссертации М.Г.Абакирова (1999) уже констатировалось тот факт, что количество больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением приобрела тенденцию неуклонного роста. За последние пять лет, утверждает диссертант, число пациентов увеличился более чем в два раза, по сравнению с началом 1990-х годов. В следующем десятилетии, по мнению другого диссертанта (И.О.Абуладзе,

2009) частота госпитализации больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением в хирургический стационар за период 1998-2008 гг. не имела тенденции к снижению. Диссертант отмечает, что в последние 5 лет чаще наблюдалось скрытое и в то же время более агрессивное течение ЯБ, которая склонна впервые проявляться профузным ДК.

А.В.Яковченко (2009) сообщает о том, что частота госпитализации пациентов с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением в хирургический стационар, оказывающий неотложную хирургическую помощь, за последние 11 лет не уменьшается. Диссертант подчеркивает, что за последние 5 лет отмечено скрытое и более агрессивное течение ЯД. По мнению всех авторов, занимающихся данной проблемой, лечение пациентов с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем современной ургентной хирургии по целому ряду причин. В частности, составляя до 60-80% от всех геморрагических осложнений заболеваний пищеварительного тракта, ДК язвенной этиологии и сегодня сопровождаются достаточно высокой летальностью [И.И.Затевахин, 2001; В.К.Гостищев, 2005; А.В.Алекберзаде, 2003;

А.Р.Андреасян, 2006; Х.М.Авад, 2009; Barkun, A.N. et al., 2003; Jensen, D.M., 2003; Kang J.Y. et al., 2006 и др.].

По данным диссертационного исследования А.В.Яковченко (2009):

1) у 51,8% больных отсутствовал язвенный анамнез; 2) 34,9% пациентов составили лица пожилого и старческого возраста; 31,4% больных представлены женщинами; у 8,2% больных были сочетанные язвы желудка и ДПК. По данным кыргызских ученых, в числе которых М.М.Мамакеев и соавт. (1999), Э.У.Алыбаев (2003), К.К.Исмаилов (2007), М.С.Молдобаева (2010), несмотря на внедрение новых антисекреторных препаратов, вызывающих значительное снижение желудочной секреции и методов эрадикации Helicobacter pylori и в КР наблюдается увеличение заболеваемости и осложнений ЯД в виде кровотечения.

По сводным данным ученых-гастроэнтерологов стран СНГ, показатели общей и, особенно, послеоперационной летальности остаются высокими и не имеют тенденции к снижению. Об этом можно проследить по материалам и резолюциям многих хирургических форумов на территории стан СНГ. Исследованиями Ю.М.Панцырева (2000), И.И.Затевахина (2001), В.К.Гостищева (2005) установлено, что показатели общей и послеоперационной летальности у больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением, колеблются в пределах 5,2-6,1% и 9,1соответственно.

По данным А.С.Ермолова (2007) в среднем уровень общей и послеоперационной летальности при ЯБ ДПК, осложненной кровотечением составил 6,8% и 15,2%, соответственно. В связи с изложенным выше, несмотря на то, что многие вопросы лечебной тактики при ЯБ ДПК, осложненной кровотечением сегодня уже детально разработаны, значительная часть тактических положений остается по-прежнему не разработанной и спорной. Об этом сообщают А.В.Алекберзаде (2003), А.Р.Андреасян (2006), Х.М.Авад (2009) и др.

На наш взгляд, то обстоятельство, что связано с выраженной разнородностью контингента больных, госпитализируемых по поводу ЯБ ДПК и сложностью определения некоего универсального тактического подхода при язвенных ДК, разнородность методов оценки и прогнозирования обуславливает интерес теоретиков и клиницистов [В.Н.Антонов, 2006; В.М.Воробьев, 2006; А.В.Климашевич, 2007; Barkun, A.N. et al., 2003; Jensen, D.M., 2003; Kang J.Y. et al., 2006 и др.].

Безусловно, во многих исследованиях говорилось о том, что при рассмотрении проблемы ЯБ ДПК, осложненной кровотечением необходимо принятия во внимание фактов значительной разнородности пациентов по возрасту и выраженности сопутствующей патологии, различной тяжести кровопотери, наконец, различной этиологии язв - источников кровотечения [А.К.Кутманбеков, 2002; А.В.Паринов, 2006;

В.А.Овсяников, 2008 и др.].

В большинстве публикаций по проблеме ДПК, осложненной кровотечением особое место отводится обсуждению особенностей клинического течения, возможностям и результатам лечения у пациентов разных возрастных групп [Э.Т.Бокчубаев, 2004; М.А.Евсеев, 2005; К.К.Исмаилов, 2007 и др.]. Традиционно наибольшее число вопросов возникает при обсуждении проблемы ЯБ ДПК, осложненной кровотечением у пациентов пожилого и старческого возраста [А.Г.Гринцов, 1989; И.М.Исаков, 1989;

В.Л.Асташов, 1995; С.В.Леонтьев, 2002; Л.Н.Комарова, 2009 и др.]. Авторы едины во мнении о том, что, несмотря на используемые различные варианты лечебной тактики, летальность при язвенных ДК остается высокой, особенно в пожилом и старческом возрасте, достигая у оперированных больных величины 25% и выше. В этой связи актуальным и потенциально значимым для клиники представляется исследование, имеющее своей принципиальной задачей определение особенностей клинического течения язвенных ДК у больных с различными факторами риска.

В частности, сроки выполнения операций, степень кровопотери и, конечно же, возрастной аспект проблемы.

На наш взгляд, важно дать верную оценку непосредственных результатов лечения пациентов с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением при различных тактических подходах, но с учетом вышеперечисленных факторов риска. В противном случае, на результат оценки окажет влияние тот самый неучтенная разнородность клинического и статистического материала.

В.Ю.Алмазкин (2000) утверждает, что кровотечения из язв ДПК являются самым тяжелым осложнением, встречающимся у 15-20% больных ЯБ Кровотечение язвенной природы составляет от 45 до 58% от всех желудочно-кишечных кровотечений У мужчин язва желудка или ДПК является причиной кровотечения в 92%, а у женщин – в 62% случаев По данным В.Н.Антонова (2006) наиболее часто массивные, угрожающие жизни ДК встречаются из каллезных язв заднемедиального отдела луковицы ДПК, что связано с особенностями кровоснабжения этой области Кровотечение из язв ДПК встречается в 4-5 раз чаще, чем из язв желудка В.М.Воробьев (2006) подчеркивает такую особенность кровоточащей язвы ДПК. Язвенные ДК часто бывают упорными или повторяются через короткие промежутки времени, причем с нарастающей интенсивностью, что приводит к массивной кровопотере По мнению диссертант, это сопровождается неудовлетворительными результатами как консервативного, так и оперативного лечения, особенно при запоздалых вмешательствах. С.В.Голубев (2000) сообщает, что летальность при тяжелой кровопотере может достигать 10-50% По его мнению, факторами риска неблагоприятного исхода язвенного кровотечения являются: объем и темп кровотечения; возраст свыше 65 лет; повторное кровотечение в условиях стационара; сопутствующие заболевания.

По мнению В.Н.Антонова, 2006; В.М.Воробьева, 2006;

А.В.Климашевича, 2007; А.Е.Климова и соавт., 2007; А.Е.Борисова и соавт., 2008; Brehant О. et al., 2008; Kang J.Y. и соавт., 2006 и др., наиболее частым и грозным осложнением ЯБ ДПК является профузное кровотечение. По данным авторов, в последние годы увеличивается количество пациентов с кровоточащими язвами ДПК, в том числе больных пожилого и старческого возраста. Многие авторы из числа клиницистов [Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2007; Курыгин А.А. и соавт., 2004; Наумов И.А., 2003; Barkun, A.N. et al., 2003; Jensen, D.M., 2003; Kang J.Y. et al., 2006] отмечают, что до настоящего времени остаются нерешенными вопросы выбора тактики и способов лечения язвенных ДК.

В.Г. Вербицкий и соавт. (2004), Н.А.Ефименко и соавт. ( 2004), И.В.Мельник (2007) и др. отмечают, что в настоящее время наблюдается большое разнообразие тактики лечения больных с язвенными ДК - от консервативно-выжидательной до активно-агрессивной. По их мнению, вопросы о показаниях к оперативному лечению подобных больных продолжают дискутироваться.

Таким образом, проблема хирургического лечения профузных язвенных ДК продолжает оставаться актуальной. Это диктует необходимость совершенствования хирургической лечебной тактики, уточнения роли консервативного и оперативного лечения, усовершенствования показаний, выбора сроков выполнения и объема оперативных вмешательств в различных клинических ситуациях.

А.Г.Гринцов (1989), И.М.Исаков (1989); В.Л.Асташов (1995), С.В.Леонтьев (2002) и др. утверждали, что число сочетанных осложнений ЯД ДПК (перфорация язвы и кровотечение; двойная локализация язв;

сочетание перфорации язвы или кровотечения с пенетрацией в поджелудочную железу или малый сальник; сочетание осложнений с пилородуоденальным стенозом; сочетание всех осложнений - перфорации язвы, кровотечения, пенетрации и стеноза) увеличивается. Такая тенденция становится критической в настоящее время, о чем пишут Э.С.Варданян (2008), Л.Н.Комарова (2009), И.О.Абуладзе (2009) и др. По их мнению, в этой ситуации наиболее неблагоприятен вариант множественных кровоточащих язв или сочетание кровотечения из язвы желудка с язвой ДПК Вопрос о выборе метода операции в таких случаях следует решать индивидуально в зависимости от состояния больного, характера язвенного процесса, интенсивности кровотечения и степени кровопотери.

Различают экстренные операции, которые выполняют в первые часы, ранние операции – в течение первых 1-5 суток от начала кровотечения после стабилизации гемодинамики и плановые операции – через 2-4 недели после остановки кровотечения и проведения курса консервативной противоязвенной терапии [А.С.Ермолов и соавт., 2000;

В.Н.Антонов, 2006; В.М.Воробьев, 2006; А.В.Климашевич, 2007; Garnett, W.R., 2003 и др.].

3.1. Активная хирургическая тактика.

В докторской диссертации В.Г.Вербицкого (1999) приводится такая статистика: послеоперационная летальность при язвенном ДК составляет 2,7-32,5% и можно считать доказанным тот факт, что большой процент смертности после операции объясняется поздними вмешательствами и их неполноценностью Таким образом, диссертант предлагает активизировать хирургическую тактику у больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением.

Группа авторов [Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2007; Затевахин И.И.

и соавт., 2005; Ярема И.В. и соавт., 2004; Barkun, A.N. et al., 2003; Jensen, D.M., 2003; Kang J.Y. et al., 2006 и др.] подчеркивают, что результаты экстренных операций по поводу рецидивов ДК неблагоприятны: летальность достигает 34-73%, а у пациентов старше 60 лет этот показатель превышает 80%. В этом аспекте, они также предлагают предпринимать активную хирургическую тактику, то есть экстренную операцию на высоте кровотечения.

В диссертации Х.М.Авад (2009) приводится информация о том, пульсирующее артериальное кровотечение, наблюдаемое обычно из аррозированного сосуда на дне хронической язвы, очень трудно остановить консервативно, чаще всего такое кровотечение служит показанием к экстренной операции Другой диссертант (А.В.Алекберзаде, 2003) подчеркивает, что риск рецидива кровотечения велик также при хронических каллезных и пенетрирующих язвах, у больных старше 60 лет, а также у перенесших многократные кровотечения Таких больных необходимо оперировать в экстренном порядке (в течение первых часов после поступления), не дожидаясь нового кровотечения А.Р.Андреасян (2006) и В.Н.Антонов (2006) в своих диссертационных изысканиях отмечают, что у больных с продолжающимся в момент исследования кровотечением из дна или краев язвы, а также при отсутствии кровотечения, но ненадежном гемостазе, следует использовать эндоскопические методы остановки кровотечения в экстренные сроки (6 ч.) А.Ю.Катаев (1999) подчеркивает, что обоснование выбора метода хирургического лечения у больных с сочетанными осложнениями ЯД ДПК имеет важное практическое значение, что может способствовать снижению летальности и осложнений. В своей рекомендации практическим врачам диссертант призывает активизировать сроки операции у больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением.

Нами выполнена выборка данных ряда диссертаций, в материалах которых превалирует та или иная хирургическая тактика. Результаты выкопировки данных диссертационных исследований, в которых доминирует паллиативные вмешательства для мета-анализа распределения факторов риска представлены в таблице 3.1.

Таблица 3.1.

Результаты выкопировки данных диссертационных исследований для мета-анализа распределения факторов риска

–  –  –

) ) ) ) ) ) ) ).(.(.(.(.(.(.(.(.(.(.Н.О.Н.Ю.М.Ю.Ю.Г М.В И В И В Х.

В В А А

–  –  –

А А В В

–  –  –

Следует отметить, что практически у большинства авторов (Горбачев, Вербицкий, Томников, Алмазкин, Алекберзаде, Авад), включенные в мета-анализ при использовании активной хирургической тактики ОШ достигает 3,2-3,8, свидетельствующие о том, что шансы на благоприятный исход составляет 32-38%. Как видно из рис.3.2. риск неблагоприятного исхода не превышает 1,8±0,4.

С.В.Голубев (2000) считает, что установленный факт возникновения язвенного ДК у больных моложе 45 лет как признака агрессивного течения ЯБ и при неэффективности проводимой консервативной терапии, позволяет отдавать предпочтение выполнению первично радикальных оперативных вмешательств у данной категории больных. По мнению В.Ю.Алмазкина (2000) острые язвенные ДК характеризуются увеличением интенсивности кровотечения, усугублением тяжести кровопотери. Диссертант отмечает также то, что наступила своеобразная эволюция клинического течения у больных разных возрастных групп, наступи некоторые изменения локализации источников кровотечения, морфологического субстрата кровотечения. В этой связи, он предлагает оперировать больных в ранние сроки.

О том, что с увеличением возраста пациентов отмечается тенденция к снижению эффективности консервативных методов гемостаза и возрастание числа рецидивов язвенного ДК при различных морфологических субстратах кровотечения, при этом с увеличением возраста пациентов уменьшается продолжительность безрецидивного периода – сообщается в диссертации Н.Антоновой (2006). Автор также рекомендует активное ведение больных преклонного возраста с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением.

В диссертации А.Г.Гринцова (1989) приводятся отдельные закономерности касающейся выбора той или иной хирургической тактики. В частности, говорится о том, что имеет место обратная зависимость между возрастом пациентов, величиной оперативной активности и долей радикальных оперативных вмешательств; с возрастом в равной степени увеличивается частота возникающих в послеоперационном периоде как декомпенсации сопутствующей патологии, так и впервые возникших в послеоперационном периоде интеркуррентных заболеваний.

В диссертациях А.К.Кутманбекова (2002), А.В.Климашевича (2007), О.А.Краснова (2009) приводятся сведения о том, что применение в рамках дифференцированной хирургической тактики лечебнодиагностического алгоритма, основанного на комплексном прогнозировании рецидива язвенного ДК и оценке тяжести состояния пациента, позволяет исключить возникновение повторной геморрагии и объективизирует возможность проведения неотложных оперативных вмешательств у больных разных возрастных групп, что определяет снижение величины общей летальности при ЯБ ДПК, осложненной кровотечением во всех возрастных группах.

В диссертации И.В.Мельника указывается на то, что лечении больных с язвенными ДК наилучшие результаты обеспечивает активноиндивидуализированная тактика, которая должна быть основана на раннем выявлении источника кровотечения и его основных характеристик на фоне проведения интенсивных лечебных мероприятий, направленных на достижение гемостаза.

В диссертации С.Г.Пешехонова (2002) приводятся такая статистика: использование активно-индивидуализированной тактики хирургического лечения больных с язвенными ДК (всего оперировано 124 или 21,2% пациентов) способствует снижению частоты осложнений и послеоперационной летальности, которая в 1-ом периоде работы в группе 69 оперированных больных составила 8,7%, а во 2-ом периоде в группе 55 оперированных больных снизилась до 7,3%, что в 1,5 раза ниже средних цифр по Москве.

По мнению ряда авторов монографий, посвященных проблеме ЯБ [С.А.Алексеенко и соавт. (2000), С.А.Афендулов и соавт. (2001), А.П.Власов (2005), В.К.Гостищев и соавт. (2005) и др.], указывается на то, что выбор тактики лечения при язвенном ДК должен носить индивидуальный характер и основываться на результатах эндоскопического исследования, степени кровопотери, надежности гемостаза, достоверном прогнозе вероятности рецидива язвенного ДК, учете операционноанестезиологического риска.

По данным ряда монографических обобщений материалов язвенного ДК [В.Г.Вербицкий и соавт., 2004; Б.С.Брискин и соавт., 2006;

В.К.Гостищев и соавт. (2005) и др.] исходы операций находятся в прямой зависимости от степени обескровливания больного и длительности анемии, вызывающей дистрофические изменения в органах и тканях В то же время ранние операции, сделанные в течение первых суток, не имеют больше риска, чем обычные операции в холодном периоде и дают смертность менее 1,5% По мнению Н.К.Разумовского (2000) смертность возрастает с каждым новым кровотечением, поэтому дожидаться повторного кровотечения принципиально неправильно Факт активного язвенного кровотечения, не поддающегося консервативной остановке, автоматически выдвигает вопрос об экстренной операции Диссертант считает, что мнение о чрезмерной опасности операции у активно кровоточащего больного в значительной мере преувеличено В таких случаях опасна не операция, а излишнее выжидание По сводным данным, показания к неотложной операции при язвенном кровотечении возникает примерно у 25% больных, однако на практике этот вопрос решают по-разному и оперируют от 20-25% до 50и даже 82,3% язвенных кровотечений [С.А.Алексеенко и соавт.

(2000), С.А.Афендулов и соавт. (2001), А.П.Власов (2005), В.К.Гостищев и соавт. (2005) и др По обобщениям, которые были сделаны А.С.Ермоловым и соавт.(2000), В.Н.Антоновым (2006), В.М.Воробьевым (2006), А.В.Климашевичем (2007), Garnett, W.R. (2003) и др. абсолютными показаниями к экстренной операции при язвенном кровотечении можно считать: продолжающееся кровотечение на фоне геморрагического шока; продолжающееся кровотечение при безуспешной консервативной терапии; рецидив кровотечения во время лечения в стационаре По мнению большинства исследователей, наиболее радикальная операция у больных с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением – это резекция желудка. Безусловно, она может оказаться трудно выполнимой, но все же такой объем операции необходим В этом аспекте, еще в 1987 году В.Н.Сацукевич писал и утверждал о том, что в любом случае хирург, приступающий к операции по поводу язвенного ДК, должен быть высокой квалификации, а запас крови – достаточным для переливания во время вмешательства и сразу после него – обычно не менее 100-1000 мм А.С.Слесаренко (1999) заострял в своей диссертационной работе проблему выбора той или иной тактики уже при сборе анамнеза. Автор рекомендует ориентироваться на активную хирургическую тактику по данным анамнеза: вероятная локализация источника кровотечения по данным анамнеза; эпизоды кровавой рвоты имели единичный или повторный характер; частота эпизодов мелены и ее продолжительность;



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |


Похожие работы:

«67/2014-31434(1) АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ город Новосибирск, улица Нижегородская, дом 6 ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РЕШЕНИЕ дело № А45-21900/2013 резолютивная часть решения объявлена 25.02.2014 в полном...»

«Российская Академия Наук Инcnrryr философии ФЕНОМЕНОЛОГИЯ ИСКУССГВА Моааоа 55КI7.8 Ф-42 1ДOWIOPa +мocv+aau наук: H.H.HMIOII-' КВ.Ш'IfМ ФаюнаюпOПlll NtICJ"I'88. М.• 1 со -W.) в 1I:~O'1P)'.IIIC -Фс:моlllletlOJlОnl,l ~• •,.,........»

«Стратегия модернизации программного комплекса ТГИД-05 в интегрированный информационно-графический комплекс "Автоматизированная система управления производством (АСУП) ТГИД-07" Содержание 1 Разработка и...»

«А. И. Т О Щ Е В ПЕТРОВСКИЕ "ВЕДОМОСТИ" КАК ТИН ИЗДАНИЯ Первопечатная русская газета "Ведомости" выходила без ма­ лого четверть века — с декабря 1702 по июль 1727 г. Публика­ ции о газете дореволюционных ученых — русски...»

«СТАТИСТИКА УЯЗВИМОСТЕЙ СИСТЕМ ДИСТАНЦИОННОГО БАНКОВСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ (2011—2012) Москва, 2013 ОГЛАВЛЕНИЕ 1. Резюме 2. Исходные данные 3. Общие результаты работ 3.1. Наиболее распространенн...»

«АДМИНИСТРАЦИЯ и ЛЕНИНСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ П О СТА НОВЛЕНИ Е от № 01.02.2017 286 Об утверждении Положения "О порядке учета детей дошкольного возраста, проживающих на территории Ленинского муниципального района Московской област...»

«English TV-301A Quick Start Guide Guide de dmarrage rapide Anweisung fr einen schnellen Start Snel Start Gids Gua de instalacin rpida Краткое руководство Короткий посібник Instrukcja Szybki Start Manufactured under license from Dolby Laboratories. Dolby and the double-D symbol are trademarks...»

«ЭЛЕКТРОННЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ "APRIORI. CЕРИЯ: ГУМАНИТАРНЫЕ НАУКИ" №3 WWW.APRIORI-JOURNAL.RU 2015 УДК 330.123.7+330.342.2 ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИНФОРМАЦИОННОЙ АСИММЕТРИИ Цейковец Никита Валерьевич аспирант Санкт-Петербургский государственный универс...»

«Домо-минимум Город DSL Абонентская плата (ежемесячно) При использовании Домашнего телефона и/или Интерактивного ТВ 339,00 Ростелеком При использовании только услуги Домашний Интернет 439,00 Скорость Внешние ресурсы до 2048 Кбит/с* Льготные ресурсы максимально возможная Дополните...»

«Иванова Людмила Алексеевна СИСТЕМА ДИДАКТИЧЕСКИХ ИГР на занятиях спортивным туризмом и ориентированием ДИДАКТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ПАМЯТК А ( для учащихся) Определение расстояний Всегда измеряй пройденный путь парами шагов – независимо от 1. того, где проходит путь движения: в лесу могут оказа...»

«Ваш телефон Клавиши регулировки громкости TFT ЖК-экран Клавиша переключения Правая Левая функциональная функциональная клавиша клавиша Снять трубку Повесить трубку, Клавиша навигации и Вкл/выкл питание подтверждения Клавиша блокир...»

«Информационный бюллетень Решение Cisco StadiumVision Cisco StadiumVision™ — это надежное, полнофункциональное решение для IP-телевидения высокого разрешения, предоставляющее уникальные возможности воспроизведения и передачи цифровых материалов, позволяющие создать особую атмосфе...»

«Џечать Решение по гражданскому делу Информация по делу              Гражданское дело № РЕШЕНИЕ Именем Российской Федерации г.Уяр Красноярского края                         ДД.ММ.ГГГГ года                     Уярский районный суд Красноярского края в составе: председательствую...»

«УКРОЩЕНИЕ СЕБЯ ДЕБОРА СМИТ ПЕГАЙ Как понимание истинной природы раздражения, разочарования и ярости помогает укротить свой гнев Санкт-Петербург, 2014 ББК 86.37 П23 Перевод с английского Originally pu...»

«myMOBILE CEREBRUM Версия iOS Руководство пользователя Версия 4/2016 ру-V1 Оглавление Оглавление Введение Общая информация Первый экран – справка Бесплатное использование Коммерческое использование – покупка лицензии З...»

«ОК 009-2003. Общероссийский классификатор специальностей по образованию (утв. Постановлением Госстандарта РФ от 30.09.2003 N 276-ст) (дата введения 01.01.2004) (ред. от 31.03.2010) Документ предоставлен КонсультантПлюс www.consultant.ru Дата сохранения: 27.06.2013 ОК 009-200...»

«2010 ІМФ (Інститут металофізики Наносистеми, наноматеріали, нанотехнології Nanosystems, Nanomaterials, Nanotechnologies ім. Г. В. Курдюмова НАН України) 2010, т. 8, № 3, сс. 483—502 Надруковано в Україні. Фотокопіювання дозво...»

«Межгосударственные санитарные правила, нормы и гигиенические нормативы стран СНГ Санитарные нормы допустимых уровней физических факторов при применении товаров народного потребления в бытовых условиях Межгосударственные санитарные правила и нормы МСан...»

«МегаФон-Всё включено VIP Тарифный план действует для абонентов, заключивших договор об оказании услуг связи на территории Ульяновской области Авансовая система расчетов.Стоимость перехода на тарифный план: 0,00р. в случае смены тарифного плана первый раз в течение месяца: 49,00р. в случ...»

«едеиблиот 2010 БИБЛИОТЕКОВЕДЕНИЕ ибл тек о №4 о л оте Library and и Information Science и Библиотека е и время Журнал Общество и библиотека Е.А. Калинина Российской Юбилей мастера Библиотеки учебных государственной Шестое заседание и е заведений России К 100-летию Общественного библиотеки в первой половин...»

«Пояснительная записка Рабочая программа по внеурочной деятельности "Патриотический клуб "Память"" для 7 класса составлена на основе:1. Федерального государственного образовательного стандарта основного общего образования, утвержденного приказо...»

«Правила приема в Московский пограничный институт ФСБ России в 2015 году I. Общие положения 1. Правила приема в федеральное государственное казенное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский пограничный институт Федеральной...»

«Вернисажи недели в Лондоне. 12–18 октября (куда пойти) — Искусство — OpenSpace.ru 13/08/2014 14:33 This is Google's cache of http://os.colta.ru/art/events/details/12834/?print=yes. It is a snapshot of the page as it appeared on 12 Aug 2014 03:05:52 GMT. The current page could have changed in the meantime. Learn more Tip: To quickly find...»

«С У ТР А С ЕР ДЦ А. Л Е К Ц ИЯ 4 Итак, развейте правильную мотивацию, необходимую для получения этого учения. Мы остановились на рассмотрении четырех аспектов пустоты, первый из которых – "форма есть пустота". Авалокитешвара в "Сутре сердца" говорит: "Те, кто хочет приступить к практике глубинной...»

«ГЛАВА 3. СОРЕВНОВАНИЯ В РАЗДЕЛЕ "КАТА"1. ОРГАНИЗАЦИЯ СОРЕВНОВАНИЙ 1.1. ФОРМА И СИСТЕМА ПРОВЕДЕНИЯ СОРЕВНОВАНИЙ 1.1.1. По форме соревнования по ката могут быть:личными (индивидуальное исполнение ката, спортивная дисциплина "ката");командными (групповое исполнение ката тремя...»

«О НАЛОГЕ НА ИМУЩЕСТВО ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ С 1 ИЮЛЯ 2015 ГОДА НА ТЕРРИТОРИИ ГОРОДА МОСКВЫ УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ТОРГОВЫЙ СБОР 2| О налоге на имущество физических лиц Что такое налог на имущество физических лиц? Налог на  имущество физических лиц – это  налог, который уплачивают собственники квартир и другой недвиж...»








 
2017 www.lib.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.