WWW.LIB.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные матриалы
 

«David E.Newby BA BSc(Hons) Phd BM DM MRCP Senior Lecturer in Cardiology, Cardiovascular Research, University of Edinburgh, Royal Infirmary, ...»

КАРДИОЛОГИЯ

CHURCHILL’S

POCKETBOOK OF

Cardiology

Neil R.Grubb

BSc(Hons) MB ChB MRCP MD

Lecturer in Cardiology, Cardiovascular Research, University of

Edinburgh, Royal Infirmary, Edinburgh, UK

David E.Newby

BA BSc(Hons) Phd BM DM MRCP

Senior Lecturer in Cardiology, Cardiovascular Research, University of

Edinburgh, Royal Infirmary, Edinburgh, UK

CHURCHILL

LIVINGSTONE

EDINBURGH LONDON NEWYORK OXFORD PHILADELPHIA ST LOUIS

SYDNEY TORONTO 2000 Нейл Р.Грабб, Дэвид Е.Ньюби

КАРДИОЛОГИЯ

Перевод с английского Под ред. канд. мед. наук Д.А.Струтынского МОСКВА «МЕДпресс информ»

УДК 616.1 ББК 54.10я2 Г75 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, ре комендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться.

Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовите ля по применению лекарственных средств.

Грабб Н.Р.

Кардиология / Н.Р.Грабб, Д.Е.Ньюби; Пер. с англ. ; Под Г75 ред. Д.А.Струтынского. – М. : МЕДпресс информ, 2006. – 704 с. : ил.

ISBN 5 98322 183 3 Книга представляет собой краткое пособие по кардиологии, кото рое состоит их четырех основных разделов. В разделе А рассматрива ются вопросы анатомии и физиологии сердечно сосудистой системы, методология расспроса и физикального обследования кардиологичес кого пациента, а также некоторых неотложных вмешательств. Раздел Б посвящен тактике внутригоспитального ведения кардиологических пациентов, в частности с неотложными кардиологическими состоя ниями. Раздел В посвящен тактике ведения кардиологических паци ентов на амбулаторном этапе. В разделе Г рассматривается широкий спектр «технических» проблем, касающихся проведения диагностиче ских и лечебных манипуляций, содержится информация относитель но показаний и противопоказаний к диагностическим исследованиям и лечебным процедурам, предоперационных контрольных списках необходимых действий, даны практические советы как по проведе нию самих вмешательств, так и по врачебной тактике в случае разви тия осложнений.

Для врачей, проходящих специализацию по кардиологии, а также для молодых специалистов кардиологов, работающих в отделениях неотложной помощи, кардиологии и блоках кардиореанимации.

УДК 616.1 ББК 54.10я2 ISBN 0 443 06221 8 (англ.) © Harcourt Publishers Limited 2000 ISBN 5 98322 183 3 (рус.) © Elsevier Science Limited 2003 © Издание на русском языке, перевод на русский язык, оформление. Издательство «МЕДпресс информ», 2006 Предисловие Этот карманный справочник задуман как краткое пособие для врачей, про ходящих специализацию по кардиологии, а также для молодых специалис тов кардиологов, работающих в отделениях неотложной помощи, кардиоло гии и блоках кардиореанимации. Книга, безусловно, не является всеобъем лющим руководством по кардиологии, однако написана в проблемно ориен тированном ключе, что выгодно отличает все руководства этой серии, издан ные Churchill Livingstone.

В последнее время нам приходится работать в условиях высокотехноло гичной медицины, с каждым годом представляющей кардиологу все больше возможностей для проведения сложных диагностических исследований и ле чебных интервенций.

Несмотря на это, авторы глубоко убеждены в необхо димости тщательного клинического исследования больного, в связи с чем в каждом разделе руководства большое внимание уделяется вопросам сбора анамнеза и физикального обследования пациента. Материал, представлен ный в этой книге, базируется на многолетнем практическом опыте многих кардиологов по ведению пациентов и преподаванию данной специальности, а также многочисленных советах по тактике ведения кардиологических боль ных с различной (распространенной и не очень) патологией сердечно сосу дистой системы.

Книга содержит четыре основных раздела. В разделе А рассматриваются вопросы анатомии и физиологии сердечно сосудистой системы, методоло гия расспроса и физикального обследования кардиологического пациента, а также некоторых неотложных вмешательств. Раздел Б посвящен тактике внутригоспитального ведения кардиологических пациентов (страдающих, в частности, неотложными кардиологическими состояниями, острым коро нарным синдромом, сердечной недостаточностью и аритмиями сердца). Раз дел В посвящен тактике ведения кардиологических пациентов на амбулатор ном этапе. Глава, в которой рассматриваются вопросы первичной консульта тивной помощи, построена по принципу ведущего клинического симптома или синдрома, а глава, посвященная тактике амбулаторного ведения пациен тов с известными заболеваниями, построена по нозологическому принципу, что облегчает поиск требующегося материала в конкретной клинической си туации. И, наконец, в разделе Г рассматривается широкий спектр «техниче ских» проблем, касающихся проведения диагностических и лечебных мани пуляций (эхокардиографии, катетеризации и других кардиологических ин тервенций, электрофизиологического исследования и электрокардиостиму ляции, радиоизотопного исследования). В этой главе содержится информа ция относительно показаний и противопоказаний к диагностическим иссле дованиям и лечебным процедурам, предоперационных контрольных списках необходимых действий, даны практические советы как по проведению самих вмешательств, так и по врачебной тактике в случае развития осложнений.

Надеемся, что она послужит подспорьем в овладении навыками диагности ческих и лечебных процедур под наблюдением опытных специалистов. Кро ме всего перечисленного, мы сочли необходимым включить в книгу разделы, посвященные реабилитационной кардиологии и врожденной патологии сердца у взрослых, которые при проведении традиционных курсов по кар диологии довольно часто освещаются недостаточно.

Нейл Грабб, Дэвид Ньюби 2000 Благодарности Авторы рады выразить глубокую признательность следующим лицам, внесшим неоценимый вклад в написание этой книги:

P.Currie, кардиологу консультанту Perth Royal Infirmary, за участие в написании главы 14 «Врожденные пороки сердца у взрослых»;

O.Elhag, кардиологу Royal Infirmary, Edinburgh, за участие в написа нии главы 16 «Электрофизиология»; J.Reid, радиологу консультанту Borders General Hospital, Melrose, за участие в написании главы 20 «Радиоизотопные методы в кардиологии»; I.Todd, кардиологу кон сультанту по реабилитации Astley Ainslie Hospital, Edinburgh, за уча стие в написании главы 15 «Реабилитационная кардиология»;

H.Oxenham, специалисту регистратору в кардиологии Royal Infirmary, Edinburgh, за участие в создании макета этой книги и на писании главы 14 «Врожденные пороки сердца у взрослых».

Кроме того, мы счастливы выразить благодарность следующим лицам, высказавшим ценные советы и комментарии, которые по могли созданию этой книги: P.Bloomfield, кардиологу консультанту Royal Infirmary, Edinburgh; N.Boon, кардиологу консультанту Royal Infirmary, Edinburgh; K.Fox, кардиологу консультанту и профессору кардиологии кардиологического отделения University of Edinburgh;

N.Goodfield, кардиологу консультанту Stobhill Hospital, Glasgow;

A.Irvine, фармакологу Royal Infirmary, Edinburgh, за предоставлен ную информацию о лекарственных препаратах; J.Laurie, старшему специалисту отделения кардиологии Royal Infirmary, Edinburgh;

H.Miller, кардиологу консультанту Royal Infirmary, Edinburgh;

M.Pryde, главному специалисту отделения кардиологии Royal Infirmary, Edinburgh; N.Uren, кардиологу консультанту Royal Infirmary, Edinburgh.

Содержание

–  –  –

ОСНОВЫ

КАРДИОЛОГИИ

Пропедевтика кардиологии 14 Консультативная деятельность кардиолога 53 Неотложные манипуляции в кардиологии 77 ГЛАВА 1

ПРОПЕДЕВТИКА

КАРДИОЛОГИИ

–  –  –

СБОР КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА

НАЗАД, К ОСНОВАМ Тщательный сбор анамнеза – один из наиболее значимых и доступ ных для кардиолога диагностических тестов. Во многих случаях пра вильный диагноз может быть поставлен или, по крайней мере, запо дозрен только на основании данных расспроса; при этом результаты физикального лабораторно инструментального обследования чаще всего лишь подтверждают первоначальную версию, высказанную на основании данных анамнеза. Вам, безусловно, уже известны прави ла и особенности сбора анамнеза из курса пропедевтики и внутрен них болезней; этот раздел задуман как краткая памятка для врачей, недавно работающих в кардиологическом отделении.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ЖАЛОБЫ

Дискомфорт в грудной клетке С этим симптомом вам придется сталкиваться наиболее часто. Хотя многие больные с ишемией миокарда отмечают типичную боль да вящего характера за грудиной, иррадиирующую в левую руку или шею, болевой синдром нередко носит атипичный характер, когда один или несколько характерных признаков боли отсутствуют. У па циентов с хронической стенокардией полезно спрашивать, напоми нают ли данные симптомы их привычные приступы стенокардии.

Помните о том, что стенокардия может проявляться не только загру динной болью, но и болями в эпигастрии, плече, изолированным дискомфортом в кисти, спине или шее; кроме того, ишемия миокар да может вообще не сопровождаться какими либо неприятными ощущениями. У пациентов, жалующихся на атипичную боль, необ ходимо подробно выяснить ее провоцирующие (физическая нагруз ка, эмоции) и облегчающие факторы (покой, прием нитратов), со путствующие симптомы (чувство нехватки воздуха, чувство страха, вегетативные проявления, например, тошнота, рвота, бледность, потливость); в этих случаях для подтверждения ишемического ха рактера боли требуется регистрация ЭКГ и анализ активности кар диоспецифических ферментов. В любом случае, при вынесении ре шения о том, связан ли дискомфорт в грудной клетке с ишемией миокарда, никогда не стоит полагаться исключительно на его описа ние самим пациентом. Не забывайте, что изжога является одним из наиболее частых симптомов нижнего инфаркта миокарда.

Одышка Причинами этого ощущения могут быть отек легких, аритмии серд ца, хроническая сердечная недостаточность, ишемическая дисфунк ция ЛЖ, метаболический ацидоз и бронхоспазм, обусловленный по бочным действием адреноблокаторов. Не забывайте, что кардио логические пациенты склонны к развитию тромбоэмболии легочной артерии, гипостатической пневмонии и тревожным расстройствам

ГЛАВА 1. ПРОПЕДЕВТИКА КАРДИОЛОГИИ

СБОР КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА

личности. Для того, чтобы выяснить истинную причину одышки, расспросите пациента подробнее о провоцирующих факторах (фи зическая нагрузка, горизонтальное положение в постели), факторах, облегчающих это тягостное ощущение (отдых, прием нитратов, при саживание в постели), и сопутствующих симптомах (боль в грудной клетке, сердцебиение).

После оценки выраженности симптомов для унифицированной характеристики функциональных возможностей пациента в истории болезни полезно использовать одну из шкал, приведенных в табли це 1.1 (в диагнозе, к примеру, можно записать так: «Стенокардия CCS класса III, хроническая сердечная недостаточность NYHA класса IV»).

Сердцебиение Разные пациенты могут описывать этим термином различные ощу щения. Некоторые из них чувствуют нерегулярность сердечного ритма, в других случаях ощущение «трепетания сердца» может воз никать при тревожных расстройствах. Детальное описание ощуще ний пациента позволяет предположить характер аритмии. Сердце биение возникает внезапно? Постепенное начало и прекращение с высокой долей вероятности указывает на синусовую тахикардию.

Какова частота сердечного и регулярность ритма? Наличие пауз час то указывает на экстрасистолию. Попросите пациента продемон Таблица 1.1 Классификация функциональных возможностей кардиологических пациентов Функциональная классификация Нью Йоркской ассоциации сердца (New York Heart Associacion, NYHA) (ориентируется на появление утомления, одышки или стенокардии) Класс I: Отсутствие ограничений при выполнении ежедневной нагрузки.

Класс II: Легкое ограничение при выполнении ежедневной нагрузки (на пример, в виде эпизодов легкой и непостоянной одышки или кратковременных приступов стенокардии).

Класс III: Значительное ограничение ежедневной активности; в покое симптомы отсутствуют.

Класс IV: Невозможность выполнения любой нагрузки без появления симптомов; симптомы могут наблюдаться и в покое.

Функциональная классификация Канадского сердечно сосудистого общества (Canadian Cardiovascular Society, CCS) (ориентируется только на появление стенокардии) Класс I: Отсутствие ограничений при выполнении ежедневной нагрузки.

Класс II: Легкое ограничение при выполнении ежедневной нагрузки (на пример, в виде эпизодов легкой и непостоянной одышки или кратковременных приступов стенокардии).

Класс III: Значительное ограничение ежедневной активности; в покое симптомы отсутствуют.

Класс IV: Невозможность выполнения любой нагрузки без появления симптомов; симптомы могут наблюдаться и в покое.

ГЛАВА 1. ПРОПЕДЕВТИКА КАРДИОЛОГИИ

СБОР КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА

стрировать характер ритма при постукивании пальцами по столу.

Проанализируйте провоцирующие факторы: сердцебиение, возни кающее при физической нагрузке или во время эпизода ангинозной боли, часто свидетельствует о желудочковой аритмии; прием алкого ля часто вызывает мерцание или трепетание предсердий. Суправен трикулярные аритмии редко вызывают обморок (только при очень частом ритме или при возникновении у пациентов с тяжелыми пора жением миокарда или клапанного аппарата).

Головокружение Этот неспецифический симптом также довольно часто встречается у пациентов с заболеваниями сердечно сосудистой системы. Убеди тесь, что его возникновение не обусловлено вращением тела в про странстве. Частыми причинами головокружения могут быть прием вазодилататоров (большинство антиангинальных средств может стать причиной головокружения), диуретиков (за счет снижения ОЦП) или синдром малого выброса; в указанных случаях головокружение часто носит постуральный (ортостатический) характер. Расспросите паци ента относительно сопутствующих симптомов: ощущение прилива крови к голове, сердцебиения или развитие синкопального состояния могут указывать на аритмию или вазовагальный синдром как причи ну головокружения. Головокружение может возникать при пораже нии каротидной зоны, заболеваниях вертебро базилярной системы, сосудистой патологии головного мозга. У пожилых пациентов голово кружения чаще всего имеет многофакторный генез и обусловлено как заболеваниями сердца, так и проводящимся лечением, нарушением ауторегуляторных механизмов и патологией головного мозга.

Синкопальное состояние (обморок) Пациент, жалующийся на синкопальные состояния, должен быть расспрошен самым подробным образом, так как этот симптом мо жет отражать наличие серьезной патологии сердца. Обморок, возни кающий при физической нагрузке, часто свидетельствует о наличии фиксированного сужения левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз, миксома левого предсердия) или выходного от дела ЛЖ (стеноз аортального клапана, идиопатический субаорталь ный стеноз); кроме того, при наличии серьезной патологии миокар да физическая нагрузка может провоцировать развитие аритмий сердца. Развитие синкопального состояния при длительном стоя нии, эмоциональных переживаниях, вредных воздействиях, кашле или мочеиспускании позволяет предположить вазовагальный обмо рок, особенно в тех случаях, когда этому предшествует головокруже ние или ощущение прилива крови к голове (см. гл. 11 и 13).

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Врач, читающий написанную вами историю болезни, будет благода рен вам за подробно и хронологически точно описанный анамнез

ГЛАВА 1. ПРОПЕДЕВТИКА КАРДИОЛОГИИ

СБОР КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА

предшествующих сердечно сосудистых заболеваний. Особое внима ние следует уделить следующим моментам.

«Сердечные приступы»

Не стоит сразу доверять словам пациента, который заявляет, что он перенес 10 сердечных приступов! Во многих случаях любая госпита лизация в кардиологическое отделение запоминается пациентом как «сердечный приступ»*. Следует внимательно проанализировать имеющуюся медицинскую документацию.

Стенокардия

При таком диагнозе:

• Прежде всего тщательно расспросите пациента! Убедитесь в отсут ствии симптомов, противоречащих диагнозу стенокардии. Имеются ли объективные доказательства наличия преходящей ишемии мио карда при тестах с физической нагрузкой? Помните, что однажды выставленный диагноз стенокардии отвергнуть впоследствии до вольно сложно, поэтому всегда критично и с известной доле скепси са относитесь к имеющимся данным.

• Хорошо опишите симптомы, трактуемые как признаки стенокар дии у данного пациента.

• Поищите в архиве результаты предыдущих ангиографий и других диагностических процедур; лишние две строчки, записанные в анамнезе, могут оказать неоценимую помощь в ходе дальнейшего ведения пациента.

• Опишите патологию периферической сосудистой системы (это может оказаться важным при проведении ангиографии).

• Опишите (при их наличии) варикозные вены нижних конечнос тей; это может быть важным для кардиохирурга.

Кардиохирургический анамнез Записи наподобие «Ранее выполнялось АКШ» или «Выполнено протезирования клапана» совершенно недостаточны.

• При наличии в анамнезе АКШ детально опишите, сколько уста новлено шунтов, каков их тип (вены, внутренняя грудная артерия, лучевая артерия) и какие именно сосуды шунтированы; это намного облегчит интерпретацию результатов последующих нагрузочных те стов и ангиографии.

• При наличии в анамнезе протезирования клапанов сердца необхо димо описать модель протеза, его размер и расположение. Искус ственные клапаны различных типов и размеров имеют свои особен ности, которые важны при интерпретации результатов ЭхоКГ и ка

–  –  –

тетеризации сердца. Отметьте, проводилось ли одномоментное АКШ.

Факторы риска сердечно сосудистых заболеваний

Укажите в истории болезни уточненные факторы риска:

• Уровень общего холестерина, холестерина ЛПВП и триглицеридов (измеренные в течение последних 6 месяцев).

• Отношение к курению, включая анамнестические указания на ку рение (запись «не курит» по своему значению не идентична записи «курил по 60 сигарет в день на протяжении 30 лет, отказался от куре ния в течение последней недели»).

• Сахарный диабет (обратите внимание: уровень гликемии часто указывается ошибочно или не записывается вовсе).

• Артериальное давление (включая анамнез гипертонии и фактиче ское «привычное» АД в настоящее время).

• Семейный анамнез (только родственники первой линии, действитель но заболевшие сердечно сосудистым заболеванием в возрасте до 60 лет).

Поражение клапанного аппарата

Не забудьте описать:

• Ревматический и скарлатинозный анамнез.

• Предшествующие вмешательства на клапанном аппарате (вальву лотомия, вальвулопластика).

ЛЕЧЕНИЕ Кардиологические пациенты страдают от полипрагмазии! Советуйте пациентам всегда иметь при себе список принимаемых препаратов с указанием доз и кратности приема. Укажите в истории болезни тип лекарственного средства, его дозировку и длительность лечения. За дайте себе вопрос: «А действительно ли прием этого лекарства необхо дим для данного пациента?» Иногда пациенты продолжают принимать некоторые антиангинальные препараты, которые ранее оказались для них совершенно неэффективными. Отметьте наличие истинных ал лергических реакций (например, крапивницы, кожных сыпей, брон хоспазма, анафилактических реакций) и непереносимости лекар ственных препаратов (в связи с их побочным действием). Не забывай те, что даже при наличии очевидного побочного эффекта сами паци енты могут не связывать его появление с приемом конкретного препа рата. Для выяснения этого требуется прицельный расспрос (напри мер, об импотенции – на фоне приема блокаторов, о кашле – при приеме ИАПФ или отеках на фоне лечения антагонистами кальция).

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ АНАМНЕЗА

Трудовая деятельность Расспросите пациента о его профессии и характере трудовой дея тельности. Какой объем физической активности обычно вынужден

ГЛАВА 1. ПРОПЕДЕВТИКА КАРДИОЛОГИИ

СБОР КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА

выполнять пациент? Насколько выражены психоэмоциональные нагрузки? Некоторые профессии имеют специфические ограниче ния при приеме на работу людей, страдающих заболеваниями серд ца (например, водители грузового и пассажирского транспорта, пи лоты авиации).

«Бытовой» анамнез Кардиальные симптомы зачастую существенно ограничивают «бы товую независимость» пациентов пожилого возраста, снижая их способность к самообслуживанию. Текущие жилищные условия мо гут оказаться неприемлемыми в связи с трудностью подъема по лест нице, удаленностью магазинов и точек обслуживания и т.д. В этих случаях может возникнуть необходимость переселения или помощи социальных работников. Кроме того, расспросите о наличии ижди венцев: ваш пациент со стенокардией III функционального класса по CCS мог до сих пор ухаживать за больной супругой или престаре лыми родителями!

Алкоголь Несмотря на то, что имеются доказательства пользы ежедневного употребления 1 стакана красного вина, прием алкоголя чаще всего приводит к усугублению кардиальных симптомов. Хотя алкоголь не является независимым фактором риска коронарного атеросклероза, регулярное его употребление способствует развитию артериальной гипертонии, дилатационной кардиомиопатии и мерцания предсер дий. Если у вас возникают подозрения относительно употребления алкоголя пациентом, попытайтесь обсудить эту проблему с его род ственниками.

Физиологические проблемы По некоторым данным, хронические тревожно депрессивные расстройства психики наблюдаются у 50% пациентов, страдаю щих сердечно сосудистыми заболеваниями. Распространенность депрессии после инфаркта миокарда отчасти коррелирует с веро ятностью внезапной смерти. Страх смерти, страх перед самим за болеванием, чувство незащищенности и опасение утраты соб ственной независимости – это достаточно распространенные симптомы, о которых пациент обычно не сообщает врачу. При цельно расспросите его об этом: нередко страх вырастает на поч ве неправильных представлений или недостатка информации о своем заболевании. Для скринингового обследования пациен тов на предмет наличия этих симптомов может быть использова но психологическое тестирование по анкете Внутрибольничная тревога и депрессия (Hospital Anxiety and Depression – HAD).

Кроме указанной анкеты с этой же целью могут использоваться некоторые специальные кардиологические скрининговые тесто вые системы:

ГЛАВА 1. ПРОПЕДЕВТИКА КАРДИОЛОГИИ

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА И СОСУДОВ

• Психологический опросник кардиологических пациентов (Heart Patients Psychological Questionnaire).

• Опросник сердечно сосудистой угрозы (Cardiac Threat Question naire).

• Шкала сердечно сосудистой депрессии (Cardiac Depression Scale).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА И СОСУДОВ

НАЗАД, К ОСНОВАМ При тщательном физикальном исследовании, как и при сборе анам неза, может быть получен большой объем диагностически ценной информации. Полноценное и всеобъемлющее физикальное иссле дование, безусловно, необходимо проводить у каждого вновь посту пившего или обратившегося в клинику больного.
Однако, с точки зрения экономии времени, при ежедневном обходе или осмотре больных в палатах дневного стационара, а также – при проведении внутрибольничных консультаций целесообразно сфокусировать свое внимание на определенных группах признаков. В данной главе рассматриваются вопросы, касающиеся физикального исследова ния больных с заболеваниями сердечно сосудистой системы. Пред ставленный материал может служить краткой памяткой по непо средственному исследованию кардиологического больного.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Еще при расспросе мысленно отступите назад и задайте себе вопрос:

«Выглядит ли пациент нездоровым?». Ответ на этот, пожалуй, один из самых важных вопросов, требует определенной сноровки. Выглядит ли пациент испуганным? Каков характер кожных покровов (блед ность, пепельная окраска, влажность кожи)? Многие врачи (и еще большее число медицинских сестер) имеют необъяснимый талант различать среди больных тех, у кого, спустя несколько минут после разговора о хорошем самочувствии, развивается кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность или даже остановка кровообра щения. Внимательно проанализируйте следующее:

–  –  –

АРТЕРИАЛЬНАЯ СИСТЕМА

Исследование артериальной системы позволяет получить информа цию как о состоянии сосудов артериального русла, так и о функции самого сердца.

–  –  –

• Периферический пульс (исследуется для поиска признаков заболеваний аорты и артери альной непроходимости) Пульс на бед исследуйте наполнение пульса, его радиофе ренных арте моральную задержку (закономерно увеличи риях вается при коарктации аорты), наличие шу мов и признака Дюруазье (диастолический шум над артерией при ее сдавлении);

Пульс на подко пульс исследуйте при небольшом сгибании ленных арте ноги в коленном суставе; артерия располо риях жена глубоко в середине подколенной ямки;

Пульс на арте артерия располагается латеральнее от сухо рии тыла стопы жилия разгибателя большого пальца;

Пульс на задней артерия проецируется позади медиального большеберцо мыщелка стопы.

вой артерии Исследование артериального давления (АД)

• При подозрении на наличие расслоения аорты измеряйте АД на обе их руках (а при подозрении на коарктацию аорты – на руках и ногах).

• Pulsus paradoxus (парадоксальный пульс) представляет собой более существенное, чем в норме, снижение АД на вдохе. Для его определе ния измеряйте АД во время вдоха и выдоха при очень медленном снижении давления воздуха в манжете (на 2 мм рт.ст. на каждое сер дечное сокращение). О наличии pulsus paradoxus можно говорить, ес ли разность давления на выдохе и вдохе превышает 10 мм рт.ст. Дан ный феномен наблюдается при тампонаде сердца, тяжелой обструк ции дыхательных путей и, реже, при констриктивном перикардите.

• У пациентов с коарктацией аорты сравните давление на руках и но гах, измеренное в положении лежа. Это позволит оценить градиент давления.

Ключевые правила измерения АД

• Пациент должен расслабиться и находиться в комфортном положении.

• Размер манжеты должен соответствовать диаметру плеча пациента.

• Не измеряйте АД через одежду.

• При нагнетании воздуха в манжету предпочтительнее пальпировать артериальный пульс, а не выслушивать тоны Короткова; это позво ляет избежать преждевременной остановки нагнетания воздуха при феномене «аускультативного провала».

• Исследуйте АД на руке, располагающейся на уровне сердца.

• Если вы пользуетесь ртутным сфигмоманометром, располагайте его на ровной поверхности на уровне глаз и на уровне грудной клетки.

• При определении диастолического АД ориентируйтесь на коротков скую фазу V (т.е. на полное исчезновение тонов).

• При наличии повышения АД перепроверьте результат через 5 мин отдыха.

ГЛАВА 1. ПРОПЕДЕВТИКА КАРДИОЛОГИИ

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА И СОСУДОВ

ПУЛЬС НА ЯРЕМНЫХ ВЕНАХ

Исследование яремного венозного пульса позволяет получить пред ставления о величине давления в правом предсердии (фактически, о центральном венозном давлении – ЦВД), которое закономерно повышается при сердечной недостаточности и объемной перегрузке.

Кроме того, характер кривой яремного пульса указывает на функ цию сердца (рис. 1.1). Убедитесь, что головной конец пациента при поднят на 45° относительно горизонтали. При исследовании ярем ного пульса сопоставляйте его с пульсацией контралатеральной сон ной артерии.

–  –  –

ПРЕКОРДИАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ

Осмотр

• Рубцы [после стернотомии, вальвулотомии (в одном из межребе рий в нижней части левой половины грудной клетки), торакотомии].

• Деформации (воронкообразная грудная клетка, кифосколиоз – синдром Марфана).

• Пульсации (см. пункт «Пальпация»).

• Гинекомастия (иногда наблюдается при длительном приеме ди гоксина или спиронолактона).

Пальпация Характер верхушечного толчка

• Отсутствие пульсации (в результате эмфиземы легких, ожирения, массивного гидроперикарда, декстрокардии).

• Увеличение силы (усиление); свидетельствует о гипертрофии ЛЖ.

• «Поколачивающий» верхушечный толчок (характерен для стеноза отверстия МК).

• Дискинетичный верхушечный толчок (в результате парадоксаль ного систолического движения стенки желудочка); наблюдается при аневризме ЛЖ вследствие крупноочаговых изменений ЛЖ, чаще всего – в передней стенке ЛЖ.

Другие пульсации и дрожание

• Сердечный толчок, свидетельствующий о гипертрофии и дилата ции правого желудочка, чаще всего выявляется при митральных по роках сердца и легочном сердце.

• Атипическая пульсация (в IV межреберьи по левому контуру серд ца) наблюдается при постинфарктной аневризме ЛЖ.

• Систолическое или диастолическое дрожание в области сердца.

Перкуссия Перкуторное определение границ сердца большого клинического значения не имеет. РИ грудной клетки и ЭхоКГ позволяют полу чить гораздо более точное представление о размерах камер сердца.

Между тем, перкуссия позволяет заподозрить плевральный выпот;

ГЛАВА 1. ПРОПЕДЕВТИКА КАРДИОЛОГИИ

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА И СОСУДОВ

притупление звука в области верхней части грудины иногда выявля ется при больших аневризмах аорты.

Аускультация Этот метод исследования по праву является одним из ключевых в кардиологии. Наилучший способ научиться этому искусству – ежедневная практика у постели больного, когда вы сталкиваетесь с бесчисленным множеством оттенков одних и тех же аускультатив ных явлений.

Техника аускультации

• Сопоставляйте слышимые тоны и шумы с пульсацией сонной арте рии.

• Низкочастотные звуки лучше всего выслушивать с помощью стето скопа, а высокочастотные – с помощью фонендоскопа, имеющего усиливающую мембрану.

• Проводите аускультацию в определенной последовательности: сна чала в области верхушки сердца (фонендоскоп + стетоскоп), затем вдоль правого и левого краев грудины, над ключицами, над сонны ми артериями и в подмышечной области (фонендоскоп ± стето скоп).

• При аускультации верхушки сердца обязательно уложите пациента на левый бок (это облегчает выслушивание некоторых явлений; на пример, шума митрального стеноза).

• При аускультации в области нижней части левого края грудины (точ ка Эрба) попросите пациента сесть слегка наклонившись вперед и выдохнуть (это облегчает выслушивание шума аортальной недо статочности).

• Заставьте себя выслушать отдельно I и II тоны сердца:

Какова громкость тонов?

Не выявляется ли их расщепления?

Как меняется расщепление тонов на высоте вдоха?

• Внимательно проанализируйте наличие дополнительных тонов и их соотношение с I и II тонами.

• Внимательно проанализируйте наличие и характер шумов:

Является ли шум систолическим или диастолическим?

Какова точка (зона) наилучшего выслушивания шума?

В какую часть систолы или диастолы он выслушивается (пан, ранний, средний, поздний)?

Опишите «качественные» особенности шума (тембр: грубый или мягкий? низко или высокочастотный?).

Дайте характеристику проведения шума во внесердечные области опишите другие особенности шума и его связь с дыханием, поло жением тела и физической нагрузкой.

• Внимательно проанализируйте наличие аускультативных проявле ний деятельности искусственных клапанов.

Основные тоны сердца Особенности тонов сердца зачастую выпадают из поля внимания врача, особенно если при этом отчетливо выслушиваются шумы.

Нейл Р.Грабб, Дэвид Е.Ньюби

КАРДИОЛОГИЯ

–  –  –

Под ред. канд. мед. наук Д.А.Струтынского Ответственный редактор: Е.Г.Чернышова Редактор: М.Н.Ланцман Корректор: О.А.Эктова Компьютерный набор и верстка: С.В.Шацкая, Д.А.Демагин Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.

Подписано в печать 06.04.06. Формат 84108/32.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 22 п.л.

Гарнитура Таймс. Тираж 3000 экз. Заказ №950

Похожие работы:

«Необходимо елки искусственные интернет магазин! Необходима информация про елки искусственные интернет магазин или возможно про искусственные елки николаев? Прочти про елки искусственные интернет магазин на сай...»

«СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 28 июля 2009 г. N 07АП-4889/09 Дело N А27-896/2009-7 Полный текст постановления изготовлен 28 июля 2009 года. Резолютивная часть постановления объявлена 24 июля 2009 года.Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе: Пр ед се да те ль ст ву ющ ег о Ка йг ор од ов ой М.Ю. Су де й: Го й...»

«ИНСТРУКЦИЯ № 1/11 по применению дезинфицирующего средства Гипостабил-форте" (ООО "ДЕЗ РЕСУРС", Россия) Инструкция разработана: ИЛЦ ФГУ "РНИИТО им. Р. Р. Вредена" Минздравсоцразвития России;...»

«ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ от 21.06.2016г. 1. 20.06.2016 15:19:10; Рябчиков Александр; город Щёлково; Повторно!!!1. Просьба отремонтировать дорогу на ул. Школьная. Дорога находится в неудовлетворительном состоянии. На дороге глубокие ямы, которые невозможно объехать.2. Просьба обустроить пешеходную зон...»

«Решения ISS Отраслевые ситуационные центры SecurOS Monitoring & Control Center Централизованная система безопасности промышленных холдингов Снижение рисков объектов транспортной инфраструктуры Комплексная безо...»

«Краткое руководство по установке DSL-2740U Беспроводной модем/маршрутизатор ADSL2+ с поддержкой 802.11n DSL-2740U Краткое руководство по установке ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА Комплект поставки Маршрутизатор DSL-2740U, • адаптер питания постоянного тока 12В/0,5А, • телефонный кабель с разъемом RJ-11, • Ethernet-кабель (CAT 5E), • сплиттер,...»

«Н. В. Рудановский ЭКСПЕДИцИЯ НА ОВ САХАЛИН В 1857 ГОДУ С 1 ИюЛЯ ПО 1 ОКТЯбРЯ1 По распоряжению Вашего Сиятельства2, сделанному в Порте С[в]. Владимира3 14 июля 1857 [года] я перебрался со своею экспедициею с парохода "Америка"4 на тендер "Камчадал"5, который оставался ещё на якоре в этом порте до 17 июля, в это время тен...»









 
2017 www.lib.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.