WWW.LIB.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные материалы
 

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН Алматинский государственный институт усовершенствования врачей «СОГЛАСОВАНО» «УТВЕРЖДАЮ» Директор Департамента Ректор Алматинского науки, ...»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

Алматинский государственный институт усовершенствования врачей

«СОГЛАСОВАНО» «УТВЕРЖДАЮ»

Директор Департамента Ректор Алматинского

науки, человеческих ресурсов государственного института

МЗ РК усовершенствования врачей

__________________________ _________________________

А.А. Сыздыкова Г.А. Тогизбаев «____»_____________2014 г. «____»_____________2014 г.

Стр. 1 из 9 Данная программа является самостоятельным модулем и частью рабочей программы, построенной на мультидисциплинарной основе. Разработана с привлечением специалистов из РГП на ПХВ «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»

Министерства здравоохранения Республики Казахстан при согласовании с главным внештатным ревматологом МЗ РК.

Учебную программу семинара составили:

зав.кафедрой ревматологии Ж.Е.Омарбекова, ассистентом каф.ревматологии Г.М.Усербаева Учебная программа обсуждена профильной методической комиссией терапевтических дисциплин Алматинского государственного института усовершенствования врачей (Протокол № ___ от ________2014г.; -Председатель- д.м.н., профессор АГИУВ Доскожаева С.Т.) Учебная программа одобрена Центральным методическим советом Алматинского государственного института усовершенствования врачей (Протокол № ___ от_____2014г.;

Председатель ЦМС- проректор по УМР АГИУВ, д.м.н. Капанова Г.Ж.) Стр. 2 из 9 I.Учебная программа



1. Пояснительная записка

Актуальность:

Своевременная диагностика заболеваний суставов представляет непростую задачу даже для длительно практикующих ревматологов, не говоря уже о врачах общей практики. Это обусловлено целым рядом факторов. Так, группа ревматических болезней характеризуется чрезвычайным разнообразием нозологических форм. Кроме того, независимо от причины возникновения суставного синдрома на ранней стадии заболевания часто наблюдаются сходные признаки поражения суставов. При многих ревматических болезнях наряду с суставами поражаются также другие органы и системы, и, наоборот, ряд заболеваний (эндокринных, метаболических и др.) внутренних органов может сопровождаться суставным синдромом, причем разобраться в этом обилии клинических проявлений бывает довольно сложно.

Трудности диагностики ревматических болезней зачастую в немалой степени обусловлены и недостаточной подготовкой врачей по клинической ревматологии, что диктует необходимость ознакомления практических врачей с теоретическими и практическими аспектами диагностики и лечения данных заболеваний.

Согласно Приказа Министерства Здравоохранения РК от 5 января 2011 года № 7 «Об утверждении Положения о деятельности организации здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь» функциональные обязанности врача общей практики (участкового терапевта, участкового педиатра) включает: диагностику и лечение наиболее распространенных ревматологических заболеваний.

В целях повышения образованности врачей первичного звена в вопросах ревматологии целесообразно обучение их вопросам диагностики и лечения основных ревматических заболеваний.

Цель:

Овладение теоретическими знаниями по раннему выявлению, дифференциальному диагнозу, лечению ревматологических заболеваний, наиболее часто встречающихся в практике врача ПМСП; практическими навыками - умением сбора жалоб, анамнеза, обследованию, диагностике, выборе тактики лечения ревматологических заболеваний.

Задачи:

Слушатель должен знать:

клиническую симптоматику, диагностические критерии ревматологических заболеваний диагностику ревматических заболеваний, согласно установленным стандартам и утвержденным протоколам;

дифференциальную диагностику ревматических заболеваний;

принципы лечения ревматических заболеваний, согласно установленным стандартам и утвержденным протоколам.

Конечные результаты:

Слушатель должен уметь:

выявлять основные симптомы и синдромы во взрослой и детской ревматологической практике и проводить дифференциальную диагностику при суставном синдроме;

назначать необходимые лабораторные и инструментальные методы обследования больным с ревматическими заболеваниями и интерпретировать их результаты;

обосновать диагноз, назначать необходимое лечения и проводить диспансерное наблюдение взрослых и детей различного возраста с ревматологическими заболеваниями.

–  –  –

3. Методология преподавания:

Форма проведения семинаров: метод кейсов, технология развития критического мышления (мозговой штурм), методы клинического обучения (ведение учебной и настоящей истории болезни, обсуждение клинических случаев).

Технические средства обучения: мультимедийный проектор, ноутбук.

4. Методы оценки.

Для оценки усвоения учебного материала, могут применяться следующие методы оценки:

тестирование, при необходимости устный опрос.

5. Список литературы:

основная:

1. Ревматология: Клинические рекомендации/под ред. Е.Л.Насонова.-М.:ГОЭТАР-Медиа, 2010.

2. Ревматология. Клинические лекции / под ред. проф.В.В. Бадокина. - М.: Литтера, 2012.

3. Пайл К., Кеннеди Л. Диагностика и лечение в ревматологии. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2011.

4. И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, В. Глотов. Диагностика ревматических заболеваний.:

Руководство для врачей. –М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011.

Синяченко А.В. Диагностика и лечение болезней суставов.ЭЛБИ-СПб, 2012г.

5.

дополнительная:

6. Ревматология: учебное пособие / под ред. проф. А.Н. Шостак. - ГОЭТАР-Медиа, 2012.

–  –  –

Тема Алгоритм действия участкового врача пмсп и тактика ведения лечения ревматических заболеваний ПМСП Общее количество часов 12часов Режим занятий 6 часов в день

–  –  –

Тестовые задания для итогового контроля:

1. НАИБОЛЕЕ характерный лабораторный маркер, имеющий значение в диагностике раннего ревматоидного артрита:

А) Анемия

Б) Тромбоцитопения

В) Ревматоидный фактор

Г) Нейтрофильный лейкоцитоз

Д) Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду+

2. При каком заболевании обычно поражаются дистальные межфаланговые суставы:

А) Остеоартрозе+

Б) Псевдоподагре

В) Ревматоидном артрите

Г) Гемофильной артропатии

Д) Анкилозирующем спондилоартрите

–  –  –

4. Женщина 58 лет, обратилась с жалобами на боли в коленных суставах, усиливающиеся при нагрузке. По утрам после пробуждения ощущает скованность движений в коленных суставах, которая длится 15-20 мин. Боли появились около года назад и постепенно усиливались. При осмотре: суставы внешне не изменены, деформации и дефигурации не отмечаются. Объем активных и пассивных движений незначительно снижен. Атрофии окружающих тканей нет. Анализ крови: без отклонений от нормальных значений, СОЭ - 22 мм/ч, РФ - отрицательный.

НАИБОЛЕЕ характерный рентгенологический признак для подтверждения диагноза:

А) Эрозии

Б) Остеофиты+

В) Симптом пробойника

Г) Субхондральные кисты

Д) Околосуставной остеопороз

5. Женщина, 40 лет много лет страдала ревматоидным артритом. Месяц назад появился кашель с мокротой, усилились боли в суставах кисти, скованность в течение дня. Об-но:

лимфаденопатия, ульнарная девиация кистей, ревматоидные узелки. В легких – жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия.

Гепатоспленомегалия. В крови: Нв-96 г/л, эр-3,0 млн, л-2,3 тыс., СОЭ-56 мм/ч. На рентгенограмме: усиление легочного рисунка.

Назовите НАИБОЛЕЕ вероятный синдром:

А) Рейно

Б) Фелти+

В) Рейтера

Г) Каплана

Д) Шегрена

6. Поражение какой локализации суставов можно назвать визитной карточкой ревматоидного артрита?

А) Стопа

Б) Кисть +

В) Позвоночник

Г) Плечевой пояс

Д) Коленный сустав

7. Поражение глаз является одним из критериев диагноза:

А) Остеоартроза

Б) Дерматомиозита

В) Болезни Хортона

Г) Болезни Бехтерева+

Д) Системной красной волчанки

8.Чем отличается от других IV рентгенологическая стадия при ревматоидном артрите:

А) Анкилозом+

Б) Остеопорозом

В) Атрофией мышц

Г) Деформацией суставов

Д) Деструкцией хряща (узуры)

9. К модифицированным Нью-Йоркским критериям анкилозирующего спондилоартрита относятся:

Стр. 6 из 9

А) Боли в ягодичной области

Б) Односторонний сакроилеиит (стадии 1-2)

В) Ощущение скованности в пояснице к вечеру

Г) Боли в нижней части спины, длящиеся до месяца, уменьшающиеся в покое

Д) Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагитальной (сгибание, разгибание) и фронтальной (наклоны в сторону) оси+

10. Женщина, 33 лет, жалуется боль в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, ограничение подвижности в них, по утрам ощущение скованности в суставах. Болеет 1,5 мес.

Кожные покровы бледные, отёчность и болезненность в области запястья, а также метакарпофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей. Активные движения в этих суставах ограничены из-за боли. Пульс ритмичный, 80 /мин. АД 150/80 мм рт.ст.

I тон над верхушкой приглушен, систолический шум и усиление 2 тона над аортой. В остальном внутренние органы без изменений. Анализ крови: эр. 3,4*1012 /л. НЬ 96 г/л. цв. показатель 0,84, л.л, СОЭ 50 мм/час. Сиаловая кислота 260 ед. СРП «++». Реакция Ваалера-Роузе положительная. Результаты рентгенографии лучезапястных суставов: остеопороз в эпифизах, сужение суставной щели, единичные узуры суставных поверхностей. У пациентки выявлены положительные анти-ЦПП антитела.

НАИБОЛЕЕ подходящая базисная терапия:

А) метотрексат (монотерапия)+

Б) преднизолон (монотерапия)

В) сульфасалазин (монотерапия)

Г) гидроксихлорохин (монотерапия)

Д) метотрексат и инфликсимаб (антагонист ФНО).

Ситуационная задача №1 Задача №1

1. Женщина, 43 лет. Больной себя считает в течение последних 5 лет, когда впервые появились боли в мелких суставах кистей, локтевых суставах, отмечала умеренное припухание указанных суставов, однако к врачу не обращалась, принимала анальгетики. В этот же период стала отмечать появление стойкой эритемы на щеках и спинке носа в весенне-летний период, периодически без видимой причины повышалась температура тела до субфебрильных цифр. Через 4 года от начала заболевания больная стала отмечать боли практически во всех суставах, в поясничной области.

Лечилась амбулаторно по поводу пояснично-крестцового остеохондроза, принимала НПВП, физиопроцедуры с незначительным эффектом. За последние 6 месяцев стала отмечать одышку при незначительной физической нагрузке, отеки ног в вечернее время, боли в правом подреберье и в правой половине грудной клетки, похудела не 10 кг. За 2 недели до обращения к врачу заметила увеличение размеров живота, появление болей за грудиной постоянного характера, одышка стала беспокоить а покое, облегчалась сидя и в коленно-локтевом положении, температура повышалась ежедневно до 38-38,5 С. С амбулаторного приема больная направлена в стационар.

При осмотре:

состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа бледная, эритема на щеках и спинке носа.

Пальпируются умеренно увеличенные задне-шейные, подмышечные лимфоузлы подвижные, эластичные, безболезненные. При осмотре суставов отмечается небольшая дефигурация пароксизмальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставов, деформаций суставов не отмечается, пальпация умеренно болезненна. При перкуссии грудной клетки выявлено укорочение перкуторного звука в нижних отделах справа от уровня 4 межреберья, в зоне притупления дыхание не проводится, выше места притупления выслушиваются звучные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД - 26 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости в 5 межреберье по срединно-ключичной линии, тоны приглушены, ритмичны, выслушивается шум трения перикарда, ЧСС - 100 в мин., АД - 110/60 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, распластан, при перкуссии определяется притупление по боковым флангам живота, смещающееся вниз при перемене положения тела. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. Отеки голеней. Положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон.

Стр. 7 из 9

Задания к задаче:

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальный диагноз.

4. Определить тактику лечения.

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче:

1. Общий анализ крови: СОЭ 45 мм/час, Нв - 87 г/л, эр. - 3,8х1012/л, цв.п. - 0,68, лейк. - 2,6х109/л, б

- 0%, э - 2%, п/я - 8%, с/я - 71%, лимф. - 13%, мон. - 6%, тромб. - 40х109/л.

2. Общий анализ мочи: прозрачная, слабо-кислая, белок - 0,99 г/л, сахара нет, лейк. - 2-6 в п/зр., эр.

- 4-8-12 в п/зр., цилиндры гиалиновые - 2-4 в п/зр.

3. ЭКГ - прилагается.

4. Рентгенограмма - прилагается.

5. Гликемия: 4,23 ммоль/л, ПТИ - 95%.

6. Биохимический анализ крови: СРБ - 2, ДФА - 300 ед., сывороточное железо - 20 ммоль/л, ревматоидный фактор - 0.

7. Иммунологический анализ крови: ЦИК - 120 ед., СРБ - 98 мг/л, АТ к нативной ДНК - 360 Ме, АНФ - 1/28, гомогенное свечение.

8. Анализ крови на LЕ-клетки +++.

Эталон ответов к задаче №1:

1. Предварительный диагноз: системная красная волчанка, подострое течение, активность 2 степени, лимфоаденопатия, артрит, полисерозит - плеврит, перикардит, пневмонит, нефрит.

Осложнение: НК 2-Б ст.

2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, с целью подтверждения нозологической единицы - иммунологический анализ крови на АТ к нативной ДНК, на антинуклеарный фактор, анализ крови на LЕ-клетки, с целью подтверждения характера поражения легких (плеврит, пневмонит) - рентгенография грудной клетки, УЗИ плевральный полостей с определением кол-ва жидкости, плевральная пункция с анализом экссудата общим и на LЕ-клетки, с целью уточнения характера поражения сердца (перикардит, люпус-кардит?) эхокардиоскопия, с целью оценки функции почек - пробы Зимницкого и Реберга.

3. Ревматоидный артрит с системными проявлениями, лимфогранулематоз (полилимфоаденопатия, плеврит), туберкулез (пневмонит, плеврит, полилимфоаденопатия).

4. Тактика лечения: снижение активности воспалительного процесса, подбор постоянной иммуносупрессивной терапии.

Задача №2 Мужчина Л., 39 лет. При поступлении жалобы на постоянные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а также в тазобедренных и коленных суставах, усиливающиеся при движении, чихании, физической нагрузке, утреннюю скованность около 40 минут в позвоночнике, ограничение движений в пораженных суставах.

Из анамнеза выяснено, что страдает этим заболеванием около 10 лет. Начало болезни острое, с поражения поясничного отдела позвоночника, коленных и тазобедренных суставов. Коленные суставы припухали, воспалительные изменения в суставах носили рецидивирующий характер. В течение последних 2-х лет обострение заболевания сопровождается ощущением утренней скованности в пораженных суставах. Неоднократно находился на лечении у невропатолога по поводу болей в позвоночнике и резко ускоренного СОЭ до 50 мм/ч.

Объективное обследование Больной с трудом передвигается из-за боли в коленных и тазобедренных суставах. По конституции астеник, питание удовлетворительное. Кожные покровы чистые, достаточной влажности.

Отмечается сглаженность поясничного лордоза, атрофия мышц, положительный симптом “тетивы”. Выраженная припухлость и дефигурация коленных суставов за счёт экссудативных изменений. При пальпации определяется болезненность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, в области крестцово-подвздошных сочленений и коленных суставов.

Стр. 8 из 9 Положительны симптомы Кушелевского, Отта, Шобера и Томайера. Внутренние органы без существенных изменений.

Задания к задаче:

1 Установите предварительный диагноз 2 Составьте план дополнительного обследования с указанием ожидаемых результатов.

3 Проведите дифференциальный диагноз 4 Наметьте тактику лечения 5 Провести трудовую экспертизу

Эталон ответов к задаче №2:

1 Болезнь Бехтерева, периферическая форма, стадия 2, степень активности 2, ФНС 2 степени.

2 План дополнительных методов исследования:

Клинический анализ крови, анализ крови на сахар и ПТИ Биохимический анализ крови на ревмопробы (сиаловые кислоты, ревматоидный фактор, белковые фракции, АСЛ - О) Определение антигена гистосовместимости HLA-B27 Иммунологическое исследование крови на ревматоидный фактор IgM, ЦИК Общий анализ мочи; Кал на я/г Исследование синовиальной жидкости коленных суставов на цитоз Рентгенограммы позвоночника в 2-х проекциях Консультация невропатолога 3 Дифференциальный диагноз с ревматоидным артритом, с болезнью Форестье, с псориатической артропатией, с болезнью Рейтера, с паранеопластическим процессом.

4 Тактика лечения:

социальная реабилитация НПВС внутрисуставное введение глюкокортикоидов, миорелаксанты Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче Клин.анализ крови: Hb- 125 г/л, L - 8,2 х10 /л, СОЭ - 50 мм/ч.

Анализ крови на сахар - 4,5 ммоль/л, ПТИ - 85% Биохим.анализ крови: общ.белок - 85,2 г/л, альбумины 53%, глобулины а1-4%, а2-9%, в-12%, убилирубин - 12,5 мкмоль/л, холестерин - 4,5 ммоль/л, СРБ -2, сиаловые кислоты - 2,99 ммоль/л, АСЛ - О – 125 ед.

Определение антигена гистосовместимости HLA - B27 (+) Исследование крови на ревматоидный фактор Ig M - 12,5 усл.ед.; ЦИК - 80 ед.

Исследование синовиальной жидкости коленных суставов - лейкоциты 4000-6000 клеток/мм.

Ан. мочи без изменений.

Кал на я/г - отриц.

Рентгенограмма костей таза: наличие признаков двустороннего сакроилеита - сужение крестцовоподвздошных суставных щелей с единичными эрозиями суставных поверхностей крестцовоподвздошных сочленений.

На рентгенограмме коленных суставов определяется сужение суставной щели, единичные костные эрозии.

Рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника в 2-х проекциях: наличие симптома “квадратизации” позвонков, синдесмофитоз по передней поверхности позвонков, оссификация передней продольной связки, значительное сужение межпозвонковых суставных щелей.

ЭКГ: вертикальная позиция сердца Консультация невропатолога: положителен симптом “прямой доскообразной спины”, болезненность паравертебральных точек, остистых отростков и связок позвоночника при надавливании, симптом Ласега 30 с обеих сторон. Болевая и тактильная чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив.

Похожие работы:

«СТРЕЛЕЦ Беспроводная подсистема контроля доступа Руководство по эксплуатации редакция 1.1 ЗАО "Аргус-Спектр" Санкт-Петербург, 2013 Содержание стр. 2 из 22 СОДЕРЖАНИЕ Термины и сокращения Введение Совместимость оборудования 1. ТЕХНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ 2. ПРИНЦИП РАБОТЫ 2.1 Общие сведения 2.2 Протокол событ...»

«ОСНОВНАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА ОСНОВНОГО ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО АВТОНОМНОГО ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ СРЕДНЕЙ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ШКОЛЫ №26 Содержание 1. Целевой раздел основной образовательной программы основно...»

«1 ИЗБРАННЫЕ ЖИТИЯ СВЯТЫХ по изложению Филарета Черниговского (жития тех святых, которых нет у свт. Димитрия Ростовского) Месяц июнь Издательство прп. Максима Исповедника, Барнаул, 2007 http://ispovednik.ru ИЗДАТЕЛЬСТВО ПРП. МАКСИМА ИСПОВЕДНИКА, БАРНАУЛ, 2007 2-ГО ЧИСЛА Святого великомученика Иоанна Сочавского Св. н...»

«Информационный дайджест ООО "Коммерческие автомобили – Группа ГАЗ" №1, 2014г. Содержание Наши достижения 2 Развитие Сервисно-сбытовой сети ГАЗ 31 Маркетинг и продвижение 38 Короткой строкой 49 ГАЗ и спорт 51 Герой нашего времени 56 Наши достижения Рейтинг DSI-2014: снова первое место! 09.0...»

«Институт термоэлектричества Национальной академии наук и Министерства образования и науки Украины ТЕРМОЭЛЕКТРИЧЕСТВО МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ Основан в декабре 1993 г., издается 6 раз в год №6 201...»

«WWW.MEDLINE.RU ТОМ13, ГЕМАТОЛОГИЯ, 20 АВГУСТА 2012 ВЫЯВЛЕНИЕ АНТИТРОМБОЦИТАРНЫХ АНТИТЕЛ У БЕРЕМЕННЫХ И НОВОРОЖДЕННЫХ Минеева Н.В., Заварзина О.А., Сумская Г.Ф., Гавровская С.В. Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение "Российский...»

«European Journal of Medicine, 2014, Vol.(5), № 3 Copyright © 2014 by Academic Publishing House Researcher Published in the Russian Federation European Journal of Medicine Has been issued since 2...»

«ВСЕРОССИЙСКАЯ ОЛИМПИАДА ШКОЛЬНИКОВ ПО ОБЩЕСТВОЗНАНИЮ 2015–2016 уч. г. ШКОЛЬНЫЙ ЭТАП 6 класс Уважаемый участник! При выполнении заданий Вам предстоит выполнить определённую работу, которую лучше организовать следующим образом: внимательно прочитайте задание; если Вы отв...»

«ЭЛЕКТРОНИКА, РАДИОТЕХНИКА И СВЯЗЬ УДК 621.391.26 ББК 32.811.3 В.Г. АГАКОВ, Г.В. МАЛИНИН, С.В. АБРАМОВ ЭФФЕКТЫ КОНЕЧНОЙ РАЗРЯДНОСТИ ДВОИЧНЫХ ЧИСЕЛ ПРИ РЕАЛИЗАЦИИ ЦИФРОВЫХ ФИЛЬТРОВ Ключевые слова: цифровые фильтры, передаточная функция, разрядность, дискретизация, квантование, шум, дисперсия, погрешность, аналого-цифровой преобразователь (АЦП). П...»

«УТВЕРЖ Д ЕН шением Попечительского совета Корпоративного фонда niversity Medical Center" 2015 года, И Протокол № СТРАТЕГИЯ РАЗВИТИЯ КОРПОРАТИВНОГО ФОНДА "UNIVERSITY MEDICAL CENTER" НА 2016 2020 ГОДЫ г. Аста...»









 
2017 www.lib.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные материалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.