WWW.LIB.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные матриалы
 


«ПЕРИНАТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА: ОТ ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ К ЗДОРОВОМУ МАТЕРИНСТВУ И ДЕТСТВУ Пост-релиз и материалы научной программы I Общероссийской конференции с международным ...»

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА:

ОТ ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ

К ЗДОРОВОМУ МАТЕРИНСТВУ И ДЕТСТВУ

Пост-релиз и материалы научной программы

I Общероссийской конференции с международным участием

(Санкт-Петербург, 9–11 декабря 2014 года)

#3 [26] 06 2015

#1 [12] 02 / 2013 / StatusPraesens

Натурализация акушерства XXI века — мода или необходимость?

ВОЗ: как снизить частоту кесаревых? • Головная боль и контрацепция • 10 принципов счастья Пьера Дюкана • Домашние роды:

можно ли совместить безопасность и комфорт • Мифы о тестостероне • Стрии: что можно с ними сделать? • Антибактериальная терапия: ни дня без пробиотиков • Пищевой экстрим при беременности: почему нет? • Клинические случаи сохранения беременности на фоне рака шейки матки УДК 618.2 ББК 57.16 П27 Авторы-обозреватели: Алеев Игорь Александрович, канд. мед. наук

, руководитель редакции журнала StatusPraesens; Симоновская Хильда Юрьевна, редакция журнала StatusPraesens;

Беттихер Офелия Андреевна, редакция журнала StatusPraesens; Акуленко Елена Олеговна, редакция журнала StatusPraesens Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству П27 и детству. Пост-релиз и материалы научной программы I Общероссийской конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 9–11 декабря 2014 года). — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2015. — 28 с.

ISBN 978-5-905796-66-1 В настоящем издании представлены избранные материалы выступлений, которые прозвучали в рамках I Общероссийской конференции с международным участием «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству» (Санкт-Петербург, 9–11 декабря 2014 года). Отличительной особенностью мероприятия стало активное взаимодействие врачей смежных специальностей (акушеров-гинекологов, неонатологов, дерматовенерологов, клинических микробиологов). Существенная часть научной программы была посвящена проблемам педиатрии.

Издание предназначено для акушеров-гинекологов, неонатологов, врачей общей практики и семейной медицины, руководителей органов и учреждений здравоохранения, слушателей факультетов повышения квалификации медицинских работников, аспирантов, клинических ординаторов и студентов медицинских вузов.

УДК 618.2 ББК 57.16

Медицинский директор: канд. мед. наук Светлана Александровна Маклецова. Креативный директор:

Виталий Кристал. Арт-директор: Алиса Володина. Руководитель редакции: канд. мед. наук Игорь Александрович Алеев. Ответственные редакторы: Татьяна Добрецова, Ольга Катаева. Выпускающий редактор: Наталья Левкина. Вёрстка: Юлия Скуточкина. Корректор: Елена Соседова. Художник: Лина Разгулина

–  –  –

ISBN 978-5-905796-66-1 © ООО «Медиабюро Статус презенс», 2015 Ярким медицинским событием для Санкт-Петербурга и страны в целом стала I Общероссийская конференция с международным участием «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству»

(9–11 декабря 2014 года). Острейшие темы конференции и блестящие докладчики собрали 1748 делегатов, представляющих 74 региона РФ (от Владивостока до Калининграда и Крыма), четыре страны ближнего и дальнего зарубежья и 173 города. Состоялось 20 пленарных и 62 секционных заседания, в том числе мастер-классы и круглые столы.

А кушеры-гинекологи, неонатологи, анестезиологи, микробиологи, морфологи, организаторы здравоохранения обсуждали такие острейшие темы, как профилактика перинатальных и ранних неонатальных потерь, планирование беременности с позиций доказательной медицины, истинная необходимость и значение «анализов на гормоны», ожирение и гиперпролактинемия у женщин репродуктивного возраста, бесплодие при хроническом эндометрите, диагностика и лечение онкологических заболеваний в течение беременности, современный токолиз при преждевременных родах, ненутритивные свойства грудного молока, прегравидарная подготовка в сложных случаях и многие другие*. Украшением конференции стали доклады «хозяев»

мероприятия — сотрудников Перинатального центра Северо-Западного федерального медицинского исследовательского центра (Санкт-Петербург).

День первый — 9 декабря 2014 года 8.15–9.00. Утренний pre-course «Клинический разбор случая антенатальной гибели плода.

Была ли акушерская составляющая?». Модераторы: проф. Антон Валерьевич Михайлов (Санкт-Петербург), докт. мед. наук Владимир Васильевич Ветров (Санкт-Петербург) Традиционно внимание участников конференции привлекает обсуждение клинического случая. В этот раз ещё до торжественного открытия специалисты, представляющие акушерство и неонатологию, решали, возможно ли было спасти жизнь доношенного плода.

В приёмное отделение перинатального центра самостоятельно обратилась женщина 32 лет с подозрением на подтекание околоплодных вод, предвестниками родов. Беременность доношенная — 38 нед и 4 дня, вторая (предыдущая завершилась самопроизвольным абортом на раннем сроке 4 года назад). Пациентка наблюдалась амбулаторно с 12-недельного срока. Во время беременности дважды — в 34 и 37 нед — получала магнезиальную терапию в дневном стационаре в связи с диагнозом «преэклампсия умеренной степени», установленным на основании отёков голеней, стоп, кистей, «следов» белка в моче и «тенденции к артериальной гипертензии». Из анамнеза известно о курении 10 сигарет в день, приёме L-тироксина для компенсации гипотиреоза после субтотальной тиреоидэктомии по поводу болезни Грейвса в 2011 году.

После осмотра (согласно записи в медицинской документации, сердцебиение плода 140 в минуту, ясное), отрицательного амниотеста и удовлетворительного результата кардиотокографии была отпущена домой. Рекомендовано: верапамил * Видеоотчёт о мероприятии смотрите на официальном сайте StatusPreasens http://praesens.ru/1531.

–  –  –

Перинатальный центр IV уровня?

Как известно, в современной России существует довольно чёткая градация учреждений родовспоможения по уровню оказания медицинской помощи. Учреждения I уровня, призваны оказывать помощь беременным, роженицам и родильницам, у которых весь процесс гестации и родов проходит максимально физиологично. Учреждения III уровня, напротив, при хорошо отлаженной в регионе системе маршрутизации и прогнозирования перинатального риска аккумулируют у себя всех «сложных» женщин — с эстрагенитальными заболеваниями, осложнениями ранних и поздних сроков гестации, высоким риском досрочного родоразрешения. Это нужно для минимизации перинатальных и материнских потерь — например, в идеале все преждевременные роды должны проходить в родовспомогательных учреждениях III уровня, где помощь таким женщинам и их недоношенным детям поставлена «на поток» при максимальном опыте кадров и наличии всего необходимого оснащения.

Однако существуют сверхсложные ситуации, когда и стационары III уровня не имеют возможностей справиться с проблемой. Именно в этих случаях возможно и необходимо направление женщины в учреждения, где оказывают высокотехнологичную и высокоспециализированную помощь. Эти учреждения можно назвать «IV уровнем» или «уровнем III+». Таких перинатальных центров в стране очень немного, и один из них, по факту головной, — Алмазовский перинатальный центр федераального значения и с федеральным же финансированием.

Фактически он не имеет аналогов в России и оказывает помощь беременным в ситуациях, которые могут показаться безвыходными:

• пороки сердца, в том числе критические;

• врождённая лёгочная гипертензия;

• наличие трансплантированных органов (печень, почка);

• системные заболевания соединительной ткани;

• гигантские опухоли гениталий и органов брюшной полости;

• распространённые формы эндометриоза;

• многие другие сложнейшие ситуации.

Не менее адекватную и высокотехнологичную помощь специалисты Алмазовского перинатального центра оказывают плодам и новорождённым: при синдроме фетофетальной трансфузии, гемолитической болезни плода, синдрома фетоаморфуса, асците, гидронефрозе почек, гидротораксе, гидроцефале, клапане задней уретры у плода.

StatusPraesens / 2 циентки, вовремя выполнена ультразвуковая фетометрия, допплерометрия фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока. Полноценное обследование выявило бы и задержку роста плода, и хроническую фетоплацентарную недостаточность на фоне преэклампсии.

Что нужно было сделать в женской консультации для того, чтобы заподозрить эти нарушения и вовремя отреагировать? Ничего сверхсложного.

1. Вести гравидограмму как единственный способ динамической оценки роста матки у женщины во время беременности.

2. Считать баллы по шкале перинатального риска.

Добросовестная оценка врачом женской консультации перинатального риска беременной должна была реализоваться в своевременную дородовую госпитализацию в акушерский стационар III уровня. Этого не произошло, и несмотря на то что пациентка сама поступила в перинатальный центр, но и на приёме при обращении не возникло должного понимания глубины проблемы, как будто перед врачом стояла исключительно одна задача — понять, начались ли роды. Отсутствие комплексного подхода не оставило ребёнку шансов.

9.00–11.25. Торжественное открытие конференции. Пленарное заседание №1 «Перинатальные потери в России: от дискуссий к программе действий»

Торжественное открытие конференции задало деловой и неравнодушный настрой всему мероприятию. Пожелав успехов участникам конференции, руководители дали старт научной программе.

9.10–9.30. Доклад «Перинатальная смертность в РФ. Структура и перспективы коррекции. Взгляд неонатолога».

Проф. Дмитрий Олегович Иванов (Санкт-Петербург) В 2013 и 2014 годах младенческая смертность неуклонно снижалась. В абсолютных цифрах погибших детей было меньше на 763 и 1130 соответственно.

Проф. Дмитрий Олегович Иванов, главный неонатолог РФ, доложил о масштабной работе специалистов ФМИЦ им. В.А. Алмазова, которые проанализировали 4725 историй болезни детей, умерших до 1 года, из 27 областей России.

Работа не ограничилась одним только анализом — учёные выезжали в регионы, чтобы на местах провести разборы всех историй болезни, дать оценку качеству оказанной медицинской помощи; также полезными были телемедицинские консультации, обучение врачей и среднего медицинского персонала на базе ФМИЦ им. В.А. Алмазова.

Было выявлено, что в некоторых регионах в структуре младенческой смертности 30–35% вызваны гибелью детей, имеющих врождённые пороки развития (ВПР). Чтобы предотвратить это, необходимо I и II скрининговые исследования беременных доверять только специалистам, имеющим достаточный опыт работы по диагностике пороков развития плода. При выявлении анатомических нарушений следует планировать родоразрешение женщин в стационарах, имеющих возможность оказания хирургической помощи новорождённым.

Исследователи ещё раз доказали, что любая транспортировка детей приводит к нарушению охранительного режима, возникновению осложнений, инвалидизации, 3 / StatusPraesens увеличению показателя младенческой смертности, поэтому именно маршрутизация беременных — важнейший фактор его снижения.

В некоторых регионах до 30% младенческой смертности обусловлено тяжёлой интранатальной асфиксией. При этом 50–60% детей — доношенные. Анализ историй болезни умерших новорождённых выявил большое количество тяжёлых родовых травм (разрыва намёта мозжечка, переломов костей черепа и т.д.).

Докладчик отметил важность общепринятых методов контроля соблюдения санэпидрежима в акушерских стационарах и неонатальных отделениях больниц, заострив особое внимание на мытье рук медицинским персоналом, и подытожил доклад следующими выводами.

• Детям, перенёсшим тяжёлые перинатальные заболевания, следует обеспечить трёхуровневую систему реабилитации.

• Необходимо улучшить антенатальную диагностику ВПР.

• Важно добиться жёсткого соблюдения маршрутизации беременных, уменьшить количество перегоспитализаций новорождённых детей с тяжёлыми перинатальными заболеваниями.

• Целесообразны активное обучение врачей и среднего медицинского персонала в симуляционных центрах, дальнейшая работа по подготовке и внедрению федеральных клинических рекомендаций.

9.30–9.50. Доклад «Материнская и перинатальная смертность в мире и в РФ. Структура и перспективы коррекции. Взгляд акушера-гинеколога». Засл. деятель науки РФ, проф. Виктор Евсеевич Радзинский (Москва) В продолжение темы перинатальных потерь выступил проф. Виктор Евсеевич Радзинский, который отметил, что, несмотря на то что с начала XXI века материнскую смертность удалось снизить вдвое, сегодняшний её уровень на планете (800 женщин ежедневно!) «...не позволяет ни на йоту преуменьшить актуальность этой проблемы». Изменилась структура материнских потерь: первенство у экстрагенитальных заболеваний, вторая по частоте причина — акушерские кровотечения, а замыкают тройку бывшие лидеры — гнойно-септические осложнения.

И если в первом случае причина гибели женщин заключается в неготовности профильных стационаров принимать соматически отягощённых пациенток, то в третьем, несмотря на всю грозность госпитальных штаммов, велика роль человеческого фактора, а значит, решение лежит на поверхности: необходимо научить медицинский персонал правильно мыть руки и соблюдать санитарно-эпидемиологический режим. Важную роль в борьбе с госпитальными штаммами играет регулярная смена антисептиков с учётом результатов «смывов».

Для перинатальных же потерь есть несколько спасительных коридоров: шкала перинатального риска (позволяющая выбрать и место, и метод родоразрешения), верная маршрутизация и извлечение недоношенного ребёнка в целом плодном пузыре при кесаревом сечении.

9.50–10.20. Пленарная дискуссия на тему «Всё ли мы делаем для сокращения перинатальных потерь?». Модератор: засл. деятель науки РФ, проф. Виктор Евсеевич Радзинский (Москва) StatusPraesens / 4 важно ведение партограммы, особенно Канд. мед. наук Валерий Александрович в случаях антенатальной гибели плода.

Буштырев (Ростов-на-Дону) Мнение канд. мед. наук Валерия Только такой подход позволит сопостаАлександровича Буштырева можно вить имеющиеся факты (расположение считать экспертным и непредвзятым. головки плода, раскрытие шейки матки Будучи одновременно и главным в динамике).

неонатологом Южного федерального К сожалению, проблема антенатальокруга, знающим все проблемы микро- ной гибели плода решения не находит:

педиатров, и главным врачом Ростов- несмотря на выполненные накануне ского перинатального центра, прек- УЗИ, КТГ (результаты идеальные) расно ориентирующимся в особен- и другие исследования, порой смерть ностях родовспоможения, он отметил плода ни предугадать, ни объяснить не большой прогресс в выхаживании не- удаётся. Требует пересмотра тактика доношенных. при ВПР (особенно пороков сердца):

Неонатологии уделяется большое до 22 нед беременности необходимо внимание. Расширяются сети перина- представлять прогноз и обсудить с ротальных центров, стал более доступным дителями, что ждёт новорождённого, сурфактант, внедряются молочные бан- готовы ли они к череде операций и выки. Однако большое беспокойство вы- хаживанию больного ребёнка.

зывает судьба детей с экстремально низкой массой тела, которые после лечения Проф. Наталья Владимировна Артымук (Кев реанимационном отделении перина- мерово) тального центра дальнейшее лечение Недоношенные дети не столь сильдолжны получать «в глубинке». Доклад- но влияют на демографическую ситуачик сообщил, что зачастую после выпи- цию. Чаще умирают доношенные дети.

ски медицинское наблюдение прекраща- Причём во многих регионах количеется, многие дети (40–50%!) умирают. ство подобных случаев увеличивается.

Печально услышать такое заявле- Вместе с тем не всё делается для сниние от руководителя неонатологиче- жения мертворождения, хотя многие ской службы округа. Можно сделать мероприятия не требуют больших девывод, что второй этап выхаживания нежных затрат: ведение партограммы, новорождённых доступен далеко не правильное мытьё рук, сокращение всем недоношенным, а горизонтальные полипрагмазии.

связи между педиатрическими лечеб- В продолжение темы неотложной ными учреждениями не отлажены. Не помощи новорождённым проф. Натаполностью выполняет свои функции ка- лья Владимировна Артымук сообщила, бинет катамнестического наблюдения за что не только все врачи, но и средний детьми с перинатальными заболевания- медицинский персонал должен уметь ми (включён в структуру амбулаторного выполнять сердечно-лёгочную реанизвена перинатального центра). мацию. Поэтому здо`рово, что в стране развиваются симуляционные центры, которые позволяют отрабатывать эти Проф. Ирина Дмитриевна Евтушенко (Томск) Расчёт перинатальных факторов ри- приёмы. Отдельная проблема — доска до 12-недельного срока гестации — родовое излитие околоплодных вод при уже привычная практика, однако до сих недоношенной беременности как припор не сложилась привычка осущест- знак внутриутробной инфекции. В этой влять коррекцию баллов акушерского связи вопрос полового воспитания и зариска в конце беременности. Не менее щиты от инфекций встаёт ещё острее.

5 / StatusPraesens Засл. деятель науки РФ, проф. Виктор Евсеевич Радзинский (Москва) Нужно реально смотреть на вещи: к сожалению, ни образовательные программы в вузах (которые врачам доступны), ни работа средств массовой информации (к которой у врачей доступа нет) не смогут существенно повлиять на модель полового поведения девушек.

11.45–13.05. Пленарное заседание №2 «Прегравидарный период как основа будущей нормальной беременности». Председатель: проф. Ирина Всеволодовна Кузнецова (Москва) В нашей стране женщины уделяют крайне мало внимания возможной беременности, причём как нежелательной, так и желанной. Понимание этой проблемы у специалистов есть, поэтому обсуждение прегравидарной подготовки вызвало большой интерес.

12.15–12.30. Доклад «Полиненасыщенные жирные кислоты класса омега-3 в питании женщин». Доц. Елена Александровна Никитина (Москва) Жиры — неотъемлемая часть рациона человека, однако функция жиров не ограничивается формированием энергетического депо. Они — участники усвоения витаминов и минералов, основа для синтеза половых и надпочечниковых гормонов, регуляторы воспаления, свёртывания крови и иммунных процессов. Нутрициологи считают физиологичным равное соотношение насыщенных, мононенасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот.

Особую роль в организме играют 3-жирные кислоты (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая). Их позитивные свойства уже хорошо изучены в кардиологии, эндокринологии, онкологии, аллергологии, косметологии.

Акушерские аспекты использования этого вещества также заслуживают внимания:

• уменьшение частоты преждевременных родов у пациенток из группы риска невынашивания;

• предупреждение фетоплацентарной недостаточности и задержки роста плода;

• нормализация агрегационной активности у беременных с АФС;

• влияние на формирование нервной системы и коры мозга плода.

Приём 3-полиненасыщенных жирных кислот во время беременности снижает образование положительных кожных аллергопроб в течение первого года жизни и риск развития астмы у детей.

Многие развитые страны рекомендуют назначение полиненасыщенных жирных кислот беременным. Например, Европейское управление по безопасности продуктов питания рекомендует 250 мг 3-жирных кислот в день для взрослых с дополнительным приёмом 100–200 мг докозагексаеновой кислоты в день во время беременности (входит в состав комплекса «Фемибион»).

Именно 3-полиненасыщенные жирные кислоты принимают важное участие в формировании клеток, тканей и органов плода; при этом особое значение они имеют для развития нервной системы и органов зрения, способствуют формированию иммунной системы ребёнка и снижению риска аллергических заболеваний. Наряду с пищевыми источниками целесообразно введение в рацион женщины дополнительных количеств 3-полиненасыщенных жирных кислот как во время беременности, так и во время кормления грудью.

StatusPraesens / 6 13.05–14.20. Секционное заседание №2 «Как предотвратить рождение детей с пороками развития?». Председатели: засл. деятель науки РФ, проф. Виктор Евсеевич Радзинский (Москва), докт. мед. наук Ирина Евгеньевна Зазерская (Санкт-Петербург) Из-за пороков развития мир ежегодно теряет 270 тыс. детей, не доживающих до 28 дней, и примерно 3,2 млн детей становятся инвалидами. Наиболее тяжёлыми ВПР для ребёнка, его семьи и общества считают дефекты развития нервной трубки, синдром Дауна и пороки сердца.

13.20–13.35. Доклад «Врождённые и наследственные заболевания плода: возможности выявления и предотвращения».

Проф. Георгий Феликсович Тотчиев (Москва) Распространённость всех пороков развития плода, включая хромосомные аномалии, — 220 на 10 тыс. новорождённых. Немалая часть из них приходится на дефекты нервной трубки (анэнцефалия, spina bifida, энцефалоцеле) — 9,3 на 10 тыс. новорождённых. 92% изолированных дефектов нервной трубки — результат эпигенетического влияния окружающей среды. Именно поэтому для предотвращения этих аномалий развития необходима «первичная», истинная профилактика врождённых пороков — приём витаминно-минеральных комплексов, содержащих фолаты (например, «Фемибиона»); именно в прегравидарный период они позволяют предотвратить 70–90% возможных аномалий.

К недостаткам современной методики пренатальной диагностики можно отнести её низкую специфичность, сфокусированность на трисомии 21-й хромосомы, трудность в интерпретации результатов, поздний срок начала выполнения данного исследования. Опыт показывает, что затрудняет курацию пациентки и большой временной интервал от выявления высокого риска по результатам скрининга до получения результатов подтверждающей диагностики. Раньше при подтверждающей инвазивной пренатальной диагностике практически всегда использовался кариотип, который обладает очень низкой разрешающей способностью, и микроделеционные и микродупликационные синдромы оставались недиагностированными.

В декабре 2013 года Американское общество акушеров и гинекологов рекомендовало использовать хромосомный микроматричный анализ в пренатальной диагностике. Многочисленные клинические данные указывают, что этот метод определяет структурные аномалии хромосом с очень высокой точностью как в постнатальном, так и в пренатальном периоде. Представляя собой полногеномный (как кариотипирование) и молекулярный (как FISH) метод, он не только заменяет оба, но и обладает дополнительными преимуществами.

Хромосомный микроматричный анализ c использованием олигонуклеотидных микроматриц высокой плотности также позволяет определять триплоидии, участки с потерей гетерозиготности, однородительские дисомии, родительское происхождение дисбаланса. Проф. Г.Ф. Тотчиев сообщил о личном опыте применения новейшего метода хромосомной пренатальной диагностики: он изучил возможности неинвазивного теста, основанного на свободно циркулирующей фетальной ДНК, и хромосомного микроматричного анализа для диагностики хромосомной патологии.

7 / StatusPraesens Всего было обследовано 1968 женщин. Всем беременным провели комбинированный скрининг I триместра. Неинвазивная пренатальная диагностика была проведена 1728 женщинам, которые имели одноплодную беременность; срок гестации на момент взятия крови составлял более 9 нед. Для подтверждения обнаруженных по результатам неинвазивной пренатальной диагностики положительных случаев анеуплоидий использовали инвазивную пренатальную диагностику с кариотипированием или хромосомным микроматричным анализом. Инвазивная пренатальная диагностика с использованием хромосомного микроматричного анализа была выполнена 241 женщине. В результате исследования высокий риск хромосомных аномалий плода был подтверждён у 54 пациенток.

11.40–13.00. Секционное заседание №1 «Гиперпролактинемия и бесплодие». Председатели: проф. Наталья Игоревна Тапильская (Санкт-Петербург), доц. Ирэна Адольфовна Иловайская (Москва) Проблема повышения пролактина у женщин репродуктивного возраста заслужила отдельного секционного заседания. Это нарушение — одна из главных причин ановуляции и эндокринного бесплодия.

12.10–12.40. Доклад «Гиперпролактинемия как причина нарушения репродуктивной функции. Диагностика и лечение». Проф. Наталья Игоревна Тапильская (СанктПетербург) «...По рекомендации ВОЗ, в бесплодной паре после исключения мужского фактора первым исследованием, проводимым женщине, должно быть определение концентрации пролактина». При всей актуальности проблемы гиперпролактинемии парадоксален масштаб её гиподиагностики. По данным опроса акушеров-гинекологов женских консультаций в 2013 году, врачи направляют на исследование пролактина лишь 60% пациенток с нарушениями репродуктивной функции и менструального цикла. У 30% из них выявляют гиперпролактинемию. А причины просты — отсутствие в стране регламентированного скрининга и врачебная недооценка важности этого эндокринного показателя.

Клинические критерии диагностики гиперпролактинемии — показания к оценке концентрации пролактина: нарушения менструального цикла, аменорея, ановуляция, галакторея, бесплодие, умеренный и выраженный гирсутизм, снижение либидо, фригидность, аномальные маточные кровотечения, ожирение, остеопения, депрессия, нарушение сна, неврологическая симптоматика при наличии макроаденомы. При этом важно знать о гетерогенности самого` пролактина: его мономер обладает высокой, а полимер (макропролактин) — низкой биоактивностью.

Преобладание макропролактина (более 60%) не даёт оснований для назначения МРТ головного мозга, а тем более для лечения, к тому же клинических симптомов может и не быть.

При всех формах гиперпролактинемии, а также при макро- и микропролактиномах целесообразна фармакотерапия каберголином (например, оригинальным препаратом «Достинекс»), учитывая его хорошую переносимость и высокую эффективность.

StatusPraesens / 8 12.40–13.10.

Доклад «Гиперпролактинемия и беременность:

разбор клинических случаев». Доц. Ирэна Адольфовна Иловайская (Москва) Представленные клинические случаи в продолжение темы наглядно продемонстрировали «золотые правила»

ведения пациенток с гиперпролактинемией.

1. Диагностика. Следует однократно определить уровень пролактина (при условии полного соблюдения правил выполнения анализа), содержание макро- и биоактивного пролактина, исключить функциональные причины гиперпролактинемии.

2. Планирование беременности. Необходимо назначить каберголин (например, «Достинекс»), так как доказаны безопасность при беременности на фоне его приёма и эффективность терапии даже при наличии микро- и макропролактином.

Зачатие нужно отложить на несколько месяцев после нормализации уровня пролактина, а при макроаденоме — ещё и до уменьшения размера опухоли минимум на 50%. Важно определение уровня пролактина у мужа.

3. При наступлении беременности препарат следует отменить; после этого нет никакого смысла определять уровень пролактина. МРТ головного мозга показана при нарушении зрения или появлении неврологических нарушений (головных болей), так как объём гипофиза увеличивается у беременной физиологически и возвращается к исходному уровню не ранее чем через 6 мес после родов.

4. Грудное вскармливание отменять не нужно. Оно не увеличивает частоту рецидивов гиперпролактинемии.

15.30–17.05. Секционное заседание №10 «Грудное вскармливание недоношенных детей».

Председатели: докт. мед. наук Ирина Анатольевна Беляева (Москва), доц. Людмила Николаевна Софронова (Санкт-Петербург) Участники заседания — ведущие специалисты страны по грудному вскармливанию — обсуждали нюансы организации этого непростого процесса у недоношенных в стационаре, делились опытом, сообщали о своих достижениях.

16.00–16.20. Доклад «Организация грудного вскармливания в отделении для недоношенных детей». Докт. мед. наук Ирина Анатольевна Беляева (Москва) К сожалению, в абсолютном большинстве отделений реанимации и интенсивной терапии новорождённых, а также стационаров II этапа выхаживания матерям редко дают возможность круглосуточно находиться с ребёнком.Тем не менее трудно переоценить важность для неонатального стационара современных перинатальных технологий.

Современная концепция такова: грудное молоко — предпочтительное питание для всех новорождённых, включая недоношенных и больных (за редкими исключениями); если кормление грудью невозможно, следует кормить сцеженным грудным молоком.

Специалисты не рекомендуют свободное вскармливание из груди при глубокой недоношенности, для его организации необходима большая подготовительная работа.

StatusPraesens / 10

• Детям с массой тела более 2000 г и гестационным возрастом свыше 33 нед показано вскармливание грудью; если ребёнок быстро устаёт, возможно докармливание сцеженным молоком из бутылочки.

• Детям с массой тела 1500–2000 г и гестационным возрастом 30–33 нед показана зондовая инфузия сцеженного молока; по мере созревания ребёнка назначают болюсное зондовое кормление либо дробное питание сцеженным молоком из бутылочки. Впоследствии необходимо организовать кормление грудью (вначале с докормом из бутылочки, затем без такового).

• Детям с массой тела менее 1500 г и гестационным возрастом менее 30 нед в первые дни жизни показаны регулярное закапывание молозива и грудного молока (эффективнее назначения антибиотиков) и полное парентеральное питание, однако при отсутствии противопоказаний энтеральное введение начинают через 2–6 ч (не позже 48 ч) после рождения ребёнка. Предпочтительно использовать грудное молоко. По мере стабилизации состояния новорождённого и появления сосательного рефлекса усилия медицинского персонала должны быть направлены на подготовку ребёнка к сосанию груди.

16.20–16.40. Доклад «Грудное молоко — удовлетворение нутритивных потребностей и необходимый фактор развития». Канд. мед. наук Ольга Леонидовна Лукоянова (Москва) Докладчик сообщила новые данные о питательных и ненутритивных свойствах грудного молока. Эту биологическую ткань с недавних пор расценивают как важнейший источник мультипотентных стволовых клеток. Оказалось, что они представляют огромную часть клеточного состава молока (до 30%). Перспективы использования клеток с мультилинейным потенциалом в биоинженерии и регенеративной медицине весьма широки.

Кроме того, состав грудного молока исследуют и в интересах нутритивной эпигенетики — науки, отражающей механизмы влияния внешних факторов, в том числе и пищевых продуктов, на экспрессию генов. Некоторые компоненты грудного молока модулируют экспрессию генов, не меняя при этом нуклеотидную последовательность ДНК (эпигенетическое воздействие) и тем самым существенно влияя на здоровье в зрелом возрасте, даже если есть генетическая предрасположенность к тому или иному заболеванию. Грудное вскармливание младенцев значительно снижает вероятность развития в зрелом возрасте ожирения и связанных с ним нарушений, жирового гепатоза, гиперхолестеринемии, кишечного дисбиоза и ассоциированных с ним состояний.

Современные исследователи делают вывод о том, что эпигенетическая настройка организма в первые дни жизни — деликатный процесс, и любое необдуманное вмешательство способно нанести значительный вред, даже если последствия станут очевидны лишь годы спустя. Именно поэтому «предлактационное» кормление новорождённых молочной смесью в целом нежелательно.

16.40–16.55. Доклад «Индивидуальные банки грудного молока». Доц. Людмила Николаевна Софронова (Санкт-Петербург) Тему приоритета грудного вскармливания продолжила канд. мед. наук Людмила Николаевна Софронова: «...Мы так дорожим грудным молоком, что помещаем его в банк».

11 / StatusPraesens Грудное вскармливание в нашей стране абсолютно противопоказано при ВИЧинфекции (если ребёнок ВИЧ-негативен) или открытой форме туберкулёза у матери, а также при болезнях обмена веществ у ребёнка, требующих лечебного питания (фенилкетонурия, галактоземия).

Во всех остальных случаях следует стремиться к вскармливанию новорождённого грудным молоком, даже если его придётся сцеживать и хранить. Это особенно актуально для недоношенных детей, в том числе в качестве профилактики неспецифического язвенного колита, ретинопатии недоношенных, бронхолёгочной дисплазии, а также для снижения риска других тяжелейших осложнений, например сепсиса.

Наиболее эффективным способом сбора грудного молока признано использование электрических молокоотсосов с получением молока одновременно из обеих молочных желёз. При комнатной температуре (+23–25 °C) молоко хранят 3–4 ч, в холодильнике (+4–10 °C) — до 2 сут, а в морозильной камере (–16–18 °C) — до полугода. С этим связана необходимость маркировки замороженного молока (дата и время сбора, ФИО матери). Размораживание следует проводить плавно — в холодильнике на протяжении 24 ч.

16.00–18.15. Пленарное заседание №8 «Преждевременные роды — главный вызов перинатальной медицины». Председатель: проф. Наталья Владимировна Артымук (Кемерово) Не прекращаются дискуссии о том, как смягчить последствия преждевременных родов — успеть транспортировать пациентку в учреждение III уровня и выполнить профилактику респираторного дистресс-синдрома плода. Эти меры, возможно, единственный способ улучшить прогноз для женщины и плода.

16.15–16.30. Доклад «Преждевременные роды. Когда начинать токолиз? Опыт Сибирского региона». Проф. Наталья Владимировна Артымук (Кемерово) Составляющие лишь десятую часть от общего числа родов, преждевременные — причина 75% перинатальной смертности и 50% умственной отсталости у детей. Половина досрочных родов обусловлена преждевременным разрывом плодных оболочек или показаниями со стороны матери и плода. Оставшиеся случаи составляют спонтанные преждевременные роды.

Важно понимать, что досрочное завершение беременности — это не сиюминутный процесс. По данным докладчика, только у 25% женщин со схватками произойдут роды в течение 24 ч. Несмотря на такой временной запас, в Кемеровской области лишь 34% преждевременных родов (равно как и появление на свет 64% детей с экстремально низкой массой тела) происходит в акушерских стационарах III уровня.

Обсуждая причины «отстающей» регионализации медицинской помощи, докладчик выделила две главные равноценные причины: неэффективность токолиза и противопоказания к транспортировке. Вот почему крайне важно в каждом случае комплексно оценить риск преждевременных родов, определить показания к токолизу, убедиться в отсутствии противопоказаний и выбрать наиболее безопасный терапевтический препарат. Все эти особенности прописаны в клинических рекомендациях 2014 года.

StatusPraesens / 12 Наивно полагать, что токолиз может остановить преждевременные роды. Он выступает посредником в снижении перинатальной заболеваемости и смертности, позволяя выиграть драгоценное время для подготовки лёгких плода и транспортировки беременной в перинатальный центр. Такие постулаты вынуждают постепенно отказываться от запрещённого в европейских странах гексопреналина сульфата в пользу атозибана или нифедипина (использование последнего легитимно только при наличии правильно оформленного информированного согласия женщины).

17.05–18.35. Пленарное заседание №10 «Перинатальные повреждения ЦНС — клубок проблем». Председатель: канд. мед. наук Елена Владимировна Долгих (Екатеринбург) Из числа массы причин повреждения ЦНС плода, пожалуй, самой драматичной следует назвать наркотическую интоксикацию беременной, когда ещё не родившийся ребёнок становится заложником безрассудного поведения матери.

17.20–18.40. Пленарное заседание №11 «Прегравидарная подготовка в сложных ситуациях».

Председатель: проф. Сергей Петрович Синчихин (Астрахань) Лечебные действия во время беременности таят в себе опасность неблагоприятного лекарственного воздействия на эмбрион/плод, нередко носят запоздалый характер и бывают малоэффективны, поэтому сегодня не вызывает сомнения важность прегравидарной подготовки. Всё, что можно сделать до зачатия, необходимо осуществить, поскольку осложнения лучше предотвратить, чем лечить.

18.05–18.20. Доклад «Прегравидарная подготовка при хроническом эндометрите: как обеспечить результат?». Проф. Элла Алексеевна Казачкова (Челябинск) Хронический эндометрит — клинико-морфологический синдром, при котором длительность, глубина и степень повреждения слизистой оболочки матки определяют клиническую симптоматику болезни. Негативное влияние хронического эндометрита на фертильность обусловлено извращением циклической биотрансформации и рецептивности эндометрия.

Патологические изменения рецептивности эндометрия выражены тем значительнее, чем глубже нарушены его секреторные преобразования и эндокринная функция яичников. В 47% случаев хронического эндометрита морфологический анализ выявляет нарушение секреторной функции. Это следует учитывать для оптимизации терапии данного заболевания. Здесь особенно важна двухэтапность прегравидарной подготовки, где первый этап — это этиологическое лечение: антимикробная терапия (при выявлении патогена), коррекция микробиоценоза влагалища, физиолечение, а второй — восстановление рецептивной функции эндометрия. Докладчик подчеркнула, что используемый в дополнение к 20 мг гестагена эстрогенный трансдермальный препарат в течение 2–3 мес для восстановления «тонкого эндометрия»

у пациенток с ановуляцией «...не влияет на функцию яичников и не провоцирует никаких проявлений гиперэстрогенизма», повышая при этом эффективность терапии.

14.30–15.30. Секционное заседание №6 «Вагинальные выделения вне и во время беременности. Мнение акушера-гинеколога и дерматовенеролога». Под эгидой Российской гильдии специалистов по ИППП ЮСТИ.РУ. Модераторы: проф. Михаил Александрович Гомберг (Москва), проф. Ольга Анатольевна Пустотина (Москва) Лечение вагинальных инфекций в нашей стране традиционно лежит в сфере ответственности акушеров-гинекологов и дерматовенерологов. Однако, несмотря 13 / StatusPraesens на однородность клинических ситуаций, женщины с одинаковым диагнозом могут получать различающиеся рекомендации от врачей указанных специальностей.

Проф. М.А. Гомберг и проф. О.А. Пустотина представили совместный доклад, в котором они коснулись проблемы выделений из влагалища и наиболее вероятных причин, их вызывающих. По сведениям докладчиков, наиболее распространённые ИППП на территории Российской Федерации — сифилис, гонорея, хламидийная и трихомонадная инфекции, аногенитальные бородавки и генитальный герпес.

И каждая из них, кроме сифилиса, может быть причиной вагинальных выделений.

Диагностику ИППП осуществляют путём микроскопии, а также культуральных, иммунологических (ПИФ, ИФА) и молекулярно-биологических (ПЦР) методов.

Одна из частых причин выделений из влагалища — урогенитальная хламидийная инфекция, которая может сопровождаться вагинальными выделениями, контактной кровоточивостью, болью внизу живота, однако у 90% пациенток протекает бессимптомно. У беременных хламидийная инфекция повышает риск преждевременных родов и досрочного излития околоплодных вод. При наличии Ch. trachomatis в цервикальном канале риск инфицирования плода во время родов составляет 60–70%.

Для лечения неосложнённой урогенитальной хламидийной инфекции международные протоколы рекомендуют макролиды и тетрациклины.

Нередкой причиной выделений оказываются гонококковая и трихомонадная инфекции. Метод выбора для диагностики гонореи — культуральный. Из-за роста резистентности гонококка к цефалоспоринам, согласно Европейским рекомендациЛечение в турборежиме Одна из реальных возможностей увеличить комплаентность и тем самым предотвратить формирование у микробов столь нежелательной резистентности — назначать как можно более короткие схемы терапии. Выяснилось, что некоторые комбинированные противомикробные средства доказали свою потентность даже при 3-дневном лечении.

Так, в 2009 году группа наших филиппинских коллег сообщила о рандомизированном двойном слепом сравнительном исследовании, в ходе которого изучали различия в эффективности 3-дневной и 7-дневной терапии вагинальными суппозиториями тинидазола (антибактериальный агент) и тиоконазола (противомикробное средство) в составе препарата «Гайномакс». Согласно результатам испытания, использование 1 суппозитория в течение 7 дней при лечении вагинитов смешанной этиологии оказалось терапевтически эквивалентным схеме, при которой применяли по 1 суппозиторию дважды в день утром и на ночь на протяжении 3 дней. Эффективность была сопоставимой как по клиническим, так и по микробиологическим показателям, причём через 30–35 дней от начала терапии (3-й визит) в обеих группах отмечали равную клиническую и микробиологическую результативность — у 88% пациенток. И это особенно важно в свете наступающей на мир антибиотикорезистентности, поскольку укорочение лечебной схемы во времени может дать существенный выигрыш в комплаентности.

Завершённый курс — одна из важных стратегий защиты против микромира c его феноменальным умением приспосабливаться буквально ко всему.

StatusPraesens / 14 ям IUSTI/WHO (2012), неосложнённую гонорею следует лечить комбинацией цефтриаксона внутримышечно с азитромицином. Клинический диагноз трихомонадной инфекции во всех случаях должен быть подтверждён обнаружением типичных форм влагалищных трихомонад. При подозрении на трихомонадную природу цервицита и отрицательных результатах микроскопии должно быть проведено культуральное исследование.

Кандидозный вульвовагинит в 90% вызван Candida albicans. Основу лабораторной диагностики этого распространённого заболевания составляет микроскопия нативных и окрашенных мазков. Для системного лечения кандидозного вагинита специалисты рекомендуют флуконазол, итраконазол, местно — клотримазол, миконазол, эконазол.

Бактериальный вагиноз характеризуется избыточным ростом условно-патогенной микрофлоры влагалища (в том числе Gardnerella spp., Prevotella spp., Mobiluncus spp.) и уменьшением количества Lactobacillus spp. Диагноз бактериального вагиноза должен быть основан на критериях Амселя: патологические выделения из половых путей, увеличение рН влагалищного содержимого, специфический «рыбный» запах, обнаружение ключевых клеток при микроскопическом исследовании.

Для лечения смешанных вагинальных инфекций, равно как и бактериального вагиноза, рекомендован препарат «Нео-Пенотран Форте Л». Комбинированный состав препарата обеспечивает широкий спектр действия и позволяет в течение 3–5 мин устранить боль, зуд и жжение во влагалище. Препарат можно применять со II триместра беременности.

Докладчики также указали на важность для возникновения патологических выделений из влагалища таких факторов, как дисбиоз кишечника, инфекционновоспалительные заболевания, использование антибиотиков, частая смена половых партнёров, стресс.

–  –  –

StatusPraesens / 16 ми и парезами, нарушением функций тазовых органов (недержанием), социальной изоляцией, психологической травмой (снижением самооценки), зависимостью от членов семьи и социальной службы поддержки, половой дисфункцией.

В прошлом столетии стало известно, что риск возникновения дефектов нервной трубки напрямую связан с фолатным статусом матери в период, предшествующий зачатию, однако традиционно витаминотерапию начинают только при подтверждённой беременности, когда зачатки нервной трубки уже сформированы.

Стандартные стратегии оптимизации фолатного статуса не достигли цели в большинстве стран, поэтому инновацией в области пренатального программирования стала идея создания комбинированного орального контрацептива в сочетании с фолиевой кислотой. При этом, предохраняясь, женщина уже получает фолаты.

14.15–15.35. Секционное заседание №31. «Гормональная контрацепция в сохранении репродуктивного здоровья». Председатель: докт. мед. наук Ирина Евгеньевна Зазерская (Санкт-Петербург) Архаичный подход российских акушеров-гинекологов к гормональной контрацепции постепенно сменяется новым ви`дением ситуации. Именно поэтому и характер докладов экспертов в этом вопросе постепенно приобретает не агитационную, а прикладную направленность.

14.15–14.35. Доклад «Сбор анамнеза пациентки — верный путь к преодолению возможных осложнений при приёме КОК». Докт. мед. наук Ирина Евгеньевна Зазерская (СанктПетербург) Одним из основных опасений при назначении и приёме комбинированных оральных контрацептивов до настоящего времени остаётся повышенный риск венозных тромбозов. У беременных и женщин, принимающих КОК, риск развития венозных тромбоэмболий выше вне зависимости от возраста и наличия вредных привычек.

Докладчик сообщила о результатах двух крупных исследований, проведённых в Европе (EURAS) и в США (INGENIX), в которых были задействованы 60 тыс. и 67 тыс. женщин соответственно. В ходе исследований было показано, что приём оральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогена повышает риск развития венозных тромбозов в 2 раза.

Убедительных данных о преимуществах гестагенов последнего поколения в плане снижения риска получено не было.

Развитие тромбоэмболии при приёме КОК прежде всего связано с дополнительными факторами риска, такими как тромбофилия, ожирение, артериальная гипертензия, курение, инсулинорезистентность, возраст. Кроме того, риск тромбозов возрастает, если в анамнезе присутствуют иммобилизация после операций от 3 сут и более, воздушные перелёты более 12 ч, варикозное расширение вен, беременность, возраст старше 45 лет.

Подводя итоги доклада, профессор отметила, что опасность развития тромбоэмболий примерно одинакова для всех КОК и обусловлена преимущественно соматическими факторами риска, нежели компонентами, входящими в их состав.

17 / StatusPraesens 14.35–14.55. Доклад «Особенности выбора контрацептивов молодыми женщинами». Проф. Елена Леонидовна Соболева (Санкт-Петербург) В России примерно 29 млн молодых женщин (11%) ведут половую жизнь и не хотят забеременеть, но вместе с тем не используют никаких методов контрацепции. Часто эффективному использованию контрацепции препятствуют опасения побочных эффектов, малая информированность женщин о гормональных контрацептивах или отсутствие необходимых навыков в их назначении у медицинских работников.

Традиционно выбор метода контрацепции осуществляют с учётом его эффективности, восстановления фертильности и планирования будущих беременностей, неконтрацептивных свойств метода, характера сексуальной активности, метаболического статуса, экономической доступности, удобства в применении. По рекомендациям ВОЗ, препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 35 мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном. Многофазные КОК — препараты резерва. Именно поэтому микродозированные средства — оптимальная контрацепция для молодых, нерожавших пациенток, ведущих регулярную половую жизнь. Они легко переносятся и обладают минимальными побочными явлениями. Низкодозированные КОК — контрацепция преимущественно для рожавших женщин или пациенток в позднем репродуктивном возрасте.

Докладчик представила новый микродозированный КОК «Гестарелла» — монофазный контрацептив, имеющий в составе 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена. Последний представляет собой высокоселективный прогестаген, обладающий незначительной андрогенной активностью, которая полностью нивелируется эстрогензависимым повышением уровня глобулина, связывающего половые стероиды, и подавлением ЛГ-зависимого синтеза андрогенов в яичниках.

14.55–15.15. Доклад «Неконтрацептивные преимущества современных гормональных препаратов». Канд. мед. наук Елена Эдуардовна Гродницкая (Москва) Гормональная контрацепция признана одним из крупнейших достижений ХХ века наряду с открытием антибиотиков и вакцин. В «выпуске тысячелетия» в конце 1999 года журнал The Economist назвал гормональные оральные контрацептивы одним из семи чудес современного мира, а также изобретением, о котором историки через 1000 лет скажут: «Это было изобретено в XX веке». Гормональная контрацепция обладает рядом неконтрацептивных преимуществ: снижает риск рака эндометрия и яичников, регулирует менструальный цикл, оказывает терапевтический эффект при дисменорее, меноррагиях, маточных кровотечениях при лейомиоме, синдроме тазовой боли при эндометриозе, предменструальном синдроме, акне и гирсутизме. Докладчик привела результаты сравнительного мультицентрового рандомизированного двойного слепого исследования эффективности КОК в терапии акне. В него были включены женщины от 16 до 45 лет с акне лёгкой и умеренной тяжести. Из них 525 женщин получали 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста, а 537 участниц — 35 мкг этинилэстрадиола и 2 мг ципротерона ацетата; плацебо принимали 264 женщины. КОК с диеногестом оказался достоверно эффективнее плацебо и сравним по эффективности с КОК с ципротерона ацетатом.

StatusPraesens / 18 Согласно рекомендациям многих ведущих гинекологических обществ, в том числе и Международного консенсуса по лечению эндометриоза (2013), КОК — терапия первого ряда в случае тазовой боли, связанной с эндометриозом. Их эффективность обусловлена тормозящим действием на функциональную активность гипоталамогипофизарно-яичниковой оси, обеспечением низкого уровня эстрогенов и снижением выработки простагландинов. Кокрейновский метаанализ эффективности использования современных КОК и агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона не выявил значимых различий в отношении купирования связанных с эндометриозом болевых ощущений (уровень доказательности Ia). Кроме того, у женщин, когда-либо использовавших гормональную контрацепцию, общий риск рака любой локализации на 12% ниже в сравнении с теми, кто никогда её не применял. Эта тенденция касается и смертности, связанной с раком яичников, эндометрия и колоректальным раком.

В докладе был представлен низкодозированный монофазный пероральный комбинированный эстроген-гестагенный контрацептивный препарат «Бонаде» (30 мкг этинилэстрадиола в сочетании с 2 мг диеногеста).

15.20–16.50. Секционное заседание №17 «Сепсис новорождённых: реалии постантибиотиковой эры». Председатель: докт. мед. наук Ирина Анатольевна Беляева (Москва) 16.20–16.35. Доклад «Иммунопрофилактика перинатального инфицирования вирусом гепатита В». Канд. мед. наук Фарида Мударисовна Якупова (Зеленодольск) Важный вопрос, объединяющий акушерство и педиатрию, — как предупреждать распространение гепатита B в семейных очагах? Эпидемиологически самое тяжёлое последствие инфицирования женщины вирусом гепатита B — перинатальное инфицирование ребёнка. Как правило, течение заболевания у детей носит бессимптомный характер, однако впоследствии нередко оборачивается циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой, осложняется гепатитом D (суперинфицирование). В ходе наблюдения за 77 семейными очагами (82 ребёнка и 77 взрослых; совпадение генотипов у 94,6% и субтипов вируса у 88,3% семей) для 155 пациентов были предположительно установлены пути инфицирования: 69,2% — гемоконтакт в быту, 11,3% — перинатально, 9,3% — половым путём, 9,3% — ятрогенно.

Менее 1% составило заражение при выполнении профессиональной деятельности.

В 30% семей инфицирование произошло на 3–9 лет раньше, чем предполагалось до начала обследования. Из числа здоровых членов семей 60% не были привиты против гепатита B; таким образом, вакцинация — широчайшее поле для профилактической работы педиатров и терапевтов.

В компетенции акушерско-неонатального консилиума находятся следующие варианты предупреждения инфицирования.

• Вакцинация неинфицированных женщин до зачатия (в программе подготовки к беременности).

• Противовирусная терапия инфицированных пациенток до зачатия (в программе прегравидарной подготовки).

• Противовирусная терапия у беременных.

• Иммунопрофилактика инфицирования новорождённого.

• Вакцинация новорождённого против гепатита B.

Возможности противовирусного лечения беременных весьма ограничены: препараты интерферона недостаточно эффективны, аналоги нуклеозидов применительно к обсуждаемой клинической ситуации относятся в основном к категории C по классификации FDA, к тому же весьма дорогостоящи.

Учитывая перечисленные фактоStatusPraesens / 20 ры, в рекомендациях ВОЗ наиболее эффективной стратегией иммунопрофилактики гепатита B названа активно-пассивная иммунизация новорождённых. Методика предусматривает введение внутривенного иммуноглобулина человека против гепатита В в дозе 0,4 мл/кг массы тела (но не менее 2 мл) в первые 2 ч жизни и не позднее 12 ч с одновременной вакцинацией против гепатита В по схеме «0–1–2–12 мес». Эффективность такой иммунопрофилактики составляет, по разным данным, 97,6–100%.

Если ребёнок, рождённый инфицированной гепатитом B матерью, из-за тяжести состояния не может быть вакцинирован сразу после рождения, нужно как можно раньше ввести ему специфический иммуноглобулин, а после стабилизации состояния обязательно выполнить активную иммунизацию.

Весьма примечательны эпидемиологические данные: за время наблюдения в семейных очагах гепатита B с 1997 года родилось 68 детей. Новорождённые от условно здоровых матерей (ДНК вируса не выявлена) были вакцинированы по схеме «0–1–6 мес». Все дети здоровы, сформирован защитный титр антител к вирусу гепатита B. Дети матерей с хроническим гепатитом B (ДНК вируса гепатита B более 103–108 МЕ/мл) в зависимости от возраста и анамнеза имели разный статус и исход.

• 13 новорождённых получили активно-пассивную иммунизацию внутривенным иммуноглобулином человека в сочетании с вакцинацией — все здоровы.

• 14 детей при рождении были вакцинированы только против гепатита В — 35,7% здоровы, у 64,3% диагностирован хронический гепатит B.

• 12 детей 1997–2000 годов рождения (до введения вакцинации в «Национальный календарь прививок»), а также имевшие противопоказания к вакцинации не получили никакой иммунопрофилактики — у всех хронический гепатит B.

14.00–16.15. Секционное заседание №33 «Перинатальная психология, психотерапия и психопатология». Председатель: доц. Игорь Валерьевич Добряков (Санкт-Петербург) 15.00–15.15. Доклад «Психологические механизмы переживания антенатальной гибели ребёнка». Канд. психол. наук Юлия Владимировна Заманаева (Санкт-Петербург) Сообщение о психологических механизмах переживания антенатальной гибели ребёнка, подготовленное психологом Родильного дома №17 г. СанктПетербурга, было основано на результатах изучения 50 случаев антенатальной смерти с 22-й по 40-ю неделю беременности.

К сожалению, в числе медицинских работников в нашей стране очень немного специалистов, хотя бы в общих чертах имеющих представления об алгоритме психологической поддержки женщины, оказавшейся в подобной трагической ситуации; между тем такие знания чрезвычайно нужны, а зачастую даже судьбоносны.

Реакция врача и медсестёр на происходящее, их понимание этапности и необходимости самого` процесса адаптации значительно влияют на степень конструктивности, длительность и содержание переживаний женщины, оказавшейся в ситуации антенатальной гибели плода.

«Точкой невозврата» зачастую оказывается осознание отсутствия шевелений.

Инструментальное подтверждение факта гибели плода — момент, в который паStatusPraesens циентка не должна услышать от медперсонала ни слова упрёка, даже если она ведёт себя неадекватно и винит в произошедшем окружающих. Чувство вины, испытываемое матерью, не поможет погибшему ребёнку, зато исключительно негативно сказывается на состоянии женщины и течении последующих беременностей. Кроме того, необходимо учитывать особенности шоковой фазы: пациентка может отрицать происходящее, испытывать иллюзии шевелений, отказываться от медицинской помощи. В этот период женщине необходимо дать время для осознания реальности и только затем начинать подготовку к родоразрешению.

Отечественная акушерская традиция минимизирует контакты матери с внутриутробно погибшим ребёнком, однако опыт зарубежных коллег противоположен: «последний взгляд» совершенно необходим как минимум с юридической точки зрения, во избежание последующего юридического преследования медработников с обвинениями в обмане, краже либо подмене младенца. Более того, ретроспективные исследования красноречиво свидетельствуют о том, что возможность физического контакта с телом ребёнка позволяет женщине психологически завершить акт родов. За рубежом существует (и активно поддерживается медперсоналом) традиция сбора «памятных предметов»: ультразвуковые фото, прядь волос, отпечаток ладони.

Эти физические подтверждения существования позволяют включить погибшего ребёнка в семейную историю и решить основную для данной ситуации задачу психологической помощи: помочь женщине почувствовать себя матерью этого ребёнка, перевести ситуацию из «моё материнство не состоялось» в осознанное «я имею опыт иного материнства и могу жить дальше».

День третий — 11 декабря 2014 года 10.30–11.30 Секционное заседание №50. Клиническая лекция «Железодефицитные состояния при беременности. Обзор международных рекомендаций». Лектор: докт. мед. наук Ирина Евгеньевна Зазерская (Санкт-Петербург) По утверждению ВОЗ, все женщины репродуктивного возраста находятся в группе риска по развитию железодефицитных состояний. Считают, что порядка 30% женщин страдают анемией и по крайней мере половина этих случаев связана с дефицитом железа (WHO. Preconception Care to Reduce Maternal & Childhood Mortality & Morbidity. 2012).

Анемией страдают 1,62 млн человек — 24,8% населения мира. Дефицит железа — самая распространённая причина анемии во всём мире.

Причины снижения уровня железа разнообразны:

• уменьшение потребления железа (расстройства пищевого поведения, вегетарианство, несбалансированные диеты, анорексия);

• плохое усвоение железа (целиакия, мальабсорбция, хронические инфекционные и онкологические заболевания, употребление наркотических средств);

• кровопотеря (донорство, желудочно-кишечное кровотечение, хирургические операции, обильные либо длительные менструации, роды);

• повышенная потребность в железе (интенсивные физические нагрузки, пубертат, беременность и лактация).

Докладчик сообщила, что при беременности, осложнённой железодефицитной анемией, нарушается кровообращение, возрастает риск материнской заболеваемости и смертности от послеродового кровотечения. Снижение гемоглобина менее 90 г/л StatusPraesens / 22 Реклама 23 / StatusPraesens ассоциировано с повышенным риском ионных соединений железа (в частности, невынашивания, задержки роста пло- препаратов на основе ГПК) свидетельда, преждевременных родов. Анемия ствуют об одинаковой терапевтической 60 г/л и менее существенно повышает эффективности препаратов при оценке риск хронической плацентарной недо- уровня гемоглобина, ферритина сывостаточности. При дефиците железа в ротки крови.

послеродовом периоде нередко воз- Вместе с тем соединения неионного никает послеродовая депрессия, гипо- железа отличаются лучшей переносимодинамия, гипогалактия и уменьшение стью и комплаентностью по сравнению длительности грудного вскармливания с препаратами солей железа. В часта следовательно, дефицит железа у но- ности, такие типичные нежелательные ворождённого, что чревато нарушением явления, как тошнота, рвота, запоры, его умственного развития). при применении полимальтозного комДля выявления латентного дефици- плекса гидроксида железа (III) вознита железа у беременных из группы ри- кают у беременных достоверно реже ска по развитию анемии рекомендуют в сравнении с приёмом препарата сульна ранних сроках определять уровень фата железа. Пероральному приёму ферритина сыворотки крови (пороговое этого лекарственного средства отдают значение 15 мкг/л). предпочтение в связи с простотой исВысокая потребность в железе во пользования, низкой стоимостью, эфвремя беременности и после родов не фективностью и безопасностью.

может быть обеспечена одним пищевым Инъекционные формы — альтернарационом. Все беременные с профилак- тива пероральным препаратам железа тической или лечебной целью должны в терапии железодефицитных анемий.

получать препараты железа. В ряде зарубежных стран препараты Для профилактики рекомендуют инъекционного железа назначают беполивитаминные комплексы с содержа- ременным с анемией лёгкой степени.

нием элементарного железа 30–60 мг; В федеральных клинических рекоальтернатива — комплексные препара- мендациях предусмотрено назначение ты железа с фолиевой кислотой (напри- парентеральных форм железа беременмер, «Мальтофер Фол»). ным и родильницам с анемией средней При анемии лёгкой и средней сте- и тяжёлой степени. Внутривенные форпени и наличии достаточного времени до мы нормализуют уровень гемоглобина родоразрешения дефицит железа можно и ферритина быстрее, чем пероральвосполнять пероральными формами же- ные, поэтому они предпочтительнее при лезосодержащих препаратов. Последние отсутствии достаточного количества представлены в виде солевых препаратов времени до родоразрешения или при железа (сульфата, фумарата, глюкона- признаках осложнений беременности, та) и неионных соединений, к которым связанных с анемией.

относят препараты железа (III) на основе гидроксида полимальтозного комплекса 13.30–15.00. Секционное заседание №58 (ГПК; например, «Мальтофер»), саха- «Современная менопаузальная горморазы и протеина. Известно, что препа- нальная терапия (МГТ): польза и риски».

раты солей железа в целом отличаются Председатели: докт. мед. наук Ирина большей скоростью насыщения гемогло- Евгеньевна Зазерская (Санкт-Петербург), бина. проф. Марина Борисовна Хамошина (МоТем не менее сравнительные иссле- сква), проф. Анна Эдуардовна Протасова дования курсового приёма солевых и не- (Санкт-Петербург) StatusPraesens / 24 13.30–13.50. Доклад «Возможности МГТ. Международный консенсус». Докт. мед. наук Ирина Евгеньевна Зазерская (Санкт-Петербург) Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) — всегда выбор самой женщины. Решение в пользу того или иного вида гормональной терапии в менопаузу врач и пациентка принимают индивидуально с учётом приоритетов качества жизни и здоровья, а также личных факторов риска, таких как возраст, давность наступления менопаузы, риск венозной тромбоэмболии, инсульт, ишемическая болезнь сердца и рак молочной железы. Важно информировать пациентку о том, что МГТ снижает риски кардиоваскулярных осложнений (улучшаются липидный спектр, эндотелиальная функция) и остеопороза, а также повышает качество жизни женщины. Для эффективной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний МГТ целесообразно назначать уже при первых признаках гипоэстрогении — с каждым упущенным годом успешность терапии уменьшается. Это связано с блокированием эстрогеновых рецепторов надвигающимся атеросклеротическим процессом.

Показания к раннему и длительному (более 5 лет) применению МГТ: ранняя и преждевременная менопауза (до 40 лет); первичная аменорея; длительные периоды вторичной аменореи в репродуктивном возрасте; искусственная менопауза (хирургическая, рентгенрадиотерапия); наличие факторов риска остеопороза.

Докладчик рекомендовала отдавать предпочтение назначению чрескожных форм МГТ из-за их высокой биодоступности и переносимости у больных с желчекаменной болезнью и другими заболеваниями ЖКТ, при артериальной гипертензии, мигрени, курении, для снижения инсулинорезистентности.

14.40–15.40. Секционное заседание №60 «Нерешённые вопросы боли и аналгезии недоношенных детей». Председатель: проф. Эльза Набиахметовна Ахмадеева (Уфа) Десятилетиями бытовавшая в медицине гипотеза о том, что плод, недоношенный ребёнок и даже новорождённый вследствие незрелости ЦНС не способен ощущать боль, основывалась на ошибочной интерпретации объективных данных.

Действительно, неполная миелинизация нервных волокон значительно замедляет передачу болевого импульса и реакцию на него, однако нисколько его не ослабляет.

Отсутствие реакции вовсе не равнозначно отсутствию чувствительности к боли.

Проф. Эльза Набиахметовна Ахмадеева (Уфа) и Дмитрий Владимирович Новосельцев (Санкт-Петербург) исчерпывающе осветили проблему обезболивания новорождённых. Были представлены зарубежный опыт и наработки, полученные на базе отделения анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии новорождённых и недоношенных детей в Перинатальном центре ФМИЦ им. В.А. Алмазова.

Развитие системы восприятия боли начинается уже с 6 нед гестации. Зафиксирована реакция на боль у 18-недельного плода. К 20-й неделе формируются чувствительные рецепторы, в том числе в коже и слизистых оболочках. Полное формирование ноцицептивной системы завершается примерно в 30 нед беременности. Из этого факта следует лишь то, что все медицинские вмешательства, потенциально болезненные для новорождённого (а особенно — недоношенного!), необходимо заранее прогнозировать и адекватно обезболивать.

Непредупреждённая и некупированная боль разрушительна: в числе ранних последствий — геморрагические и ишемические повреждения мозга, «иммунный паралич» вплоть до сепсиса, ДВС-синдром и другие жизнеугрожающие состояния.

К отдалённым результатам достоверно причислены замедление темпов когнитивного развития, снижение болевого порога и психоэмоциональной устойчивости, 25 / StatusPraesens нарушение социализации в будущем. ния медиаторов в синаптических окончаОсобенно уязвимы дети с экстремально ниях). К профилактике боли у новорожнизкой и очень низкой массой тела при дённых относят следующие меры.

рождении: восприятие боли и стресса • Важно предохранять ребёнка от в период новорождённости ассоцииро- чрезмерно яркого освещения и избывано с повреждением микроструктур точного шума (свыше 70 дБ), обемозга, запредельными концентрациями спечить термонейтральную среду.

гормонов стресса. При катамнестиче- • Необходимо избегать чрезмерно часком наблюдении такие дети заметно стых процедур; лучше совмещать неотстают в развитии от сверстников в по- обходимые гигиенические мероприяведенческом, моторном и когнитивном тия с осмотрами и манипуляциями, плане. Именно поэтому так важны стра- чтобы реже беспокоить ребёнка.

тегии защиты новорождённых от боли. • Инвазивные процедуры должен Даже доношенный и здоровый но- выполнять только подготовленный ворождённый переносит более девяти персонал, вдвоём (сокращение длиболезненных процедур до выписки из тельности, оптимальная фиксация роддома (данные получены в Канаде, и контроль). Между необходимыми где выписка происходит на первые или вмешательствами нужен увеличентретьи сутки в зависимости от способа ный интервал покоя.

родоразрешения). В среднем показатель • Следует выполнять нежное пеленадля стран с развитым здравоохранени- ние, обеспечивать удобное ребёнку ем составляет 14 вмешательств в сутки. положение тела (валики, гнёзда) — Парадоксально, но в современном нео- это достоверно сокращает болевую натальном алгоритме чем глубже недо- чувствительность и продолжительношенность ребёнка, тем меньше шансов ность болевой реакции.

на соблюдение охранительного режима, У новорождённых высокоэффектипоскольку болезненные манипуляции вен метод обезболивания дискомфортпоказаны чаще. Ребёнку, чей гестаци- ных процедур с оральным применением онный возраст составляет 24–28 нед, растворов глюкозы или сахарозы и ненуприходится перенести порядка 28 вме- тритивным сосанием. Данные систематишательств в сутки. Учитывая среднюю ческих обзоров подтверждают, что этот длительность госпитализации, это со- метод позволяет обеспечить комфорт для ставляет 766 болезненных эпизодов до ребёнка при проведении 80% манипулявыписки из стационара и красноречиво ций, выполняемых средним медперсонахарактеризует обсуждаемую проблему. лом; ещё 10% обращений к методике соДля мониторинга и оценки болевого ставляют осмотры специалистов узкого синдрома разработаны шкалы, суще- профиля. Эффективность повторных доз ствует также инструментальный метод, растворов при длительных манипуляциоснованный на оценке кожной проводи- ях не снижается, побочных эффектов не мости в покое и на фоне болевого воздей- зафиксировано. Применяют 20–25% ствия: активация симпатической нервной растворы сахаров из расчёта 0,3 мл/кг системы повышает потоотделение. массы тела ребёнка; капельное введение Предупредить возникновение бо- на язык начинают за 2 мин до болезненлевых ощущений у физиологически не- ной процедуры. Детям со сформирозрелого новорождённого значительно ванным сосательным рефлексом можно проще, чем затем обезболить его (не- давать раствор из бутылочки несколько дифференцированное болевое чувство раз в течение процедуры, в промежутках нередко купируется лишь после истоще- предлагая пустышку.

StatusPraesens / 26 Для местной анестезии у новорождённых применяют кремы, гели на основе тетракаина, прилокаина, лидокаина, а также комбинируют их с подкожным введением анестетиков тонкими иглами (30G). Следует избегать случайного внутрикожного введения перечисленных препаратов. Из ненаркотических средств широкое доказательное применение имеют парацетамол (10–15 мг/кг внутривенно с интервалом 6–8 ч) и ибупрофен (10 мг/кг с интервалом 6–8 ч).

Нередко эти средства применяют наряду с седативными препаратами для компенсации стресса. Длительные манипуляции с умеренной инвазивностью требуют применения диазепама (0,1 мг/кг внутривенно микроструйно), мидазолама (0,06–0,1 мг/кг/ч внутривенно микроструйно), пропофола (3–5 мг/кг внутривенно, далее 0,05– 0,2 мг/кг/ч) или кетамина (1 мг/кг внутривенно, далее 0,5 мг/кг/ч).

Применение наркотических средств для обезболивания у новорождённых сопровождается в целом теми же сложностями, что и у других групп пациентов (риск респираторной депрессии, угнетение перистальтики, артериальная гипотензия, привыкание и синдром отмены), однако эта группа препаратов имеет значимые положительные стороны. Наиболее важен огромный опыт использования наркотических анальгетиков у детей (первые средства для облегчения колик и прорезывания зубов у детей раннего возраста были на основе опия). Именно они обеспечивают максимальный обезболивающий и седативный эффекты, например, при хирургических вмешательствах. Убедительная доказательная база накоплена в отношении действенности и безопасности фентанила (1–5 мкг/кг/ч внутривенно микроструйно для седации, при анестезии — 20–50 мкг/кг) и морфина (100 мкг/кг внутривенно в течение часа, далее 10–20 мкг/кг/ч внутривенно микроструйно). Отмена анестезирующего препарата должна происходить плавно, по ступенчатой схеме снижения дозы, а при необходимости — с заменой на обезболивающий препарат с более слабым эффектом.

Оба докладчика представили свои варианты стратегии обезболивания новорождённых, достаточно исчерпывающие и детальные, при этом согласившись с тем, что ключевая мысль темы наиболее полно выражена в руководстве Neonatal Formulary — раздел «Обезболивание» завершает призыв поступать с новорождённым пациентом так, как хотели бы, чтобы поступили с вами.

Первый опыт конференции такого масштаба в Санкт-Петербурге, объединившей акушеров-гинекологов, неонатологов и педиатров, оказался довольно удачным. Насыщенная научная программа, блестящие докладчики нередко ставили слушателей перед непростым выбором, какое из идущих одновременно заседаний посетить.

Тот факт, что на заключительном этапе конференции — обсуждении резолюции — в самом большом из работавших залов научной программы практически не было свободных мест, а дискуссия затянулась на 30 мин сверх регламента, говорит о том, что участникам удалось достичь главной цели мероприятия: результативного междисциплинарного взаимодействия. Ведь именно совместная работа специалистов разных медицинских отраслей — залог сохранения жизни и здоровья наших пациентов.

Резолюция Общероссийской конференции с международным участием «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству»

(9–11 декабря 2014 года, Санкт-Петербург) За время работы конференции зарегистрировано 1748 участников, представляющих 74 региона и 173 города Российской Федерации.

Решили:

1. Отметить значительные достижения в отрасли:

• снижение перинатальной и младенческой смертности (в 2013 году этот показатель зафиксирован на уровне 8,2, а в 2014 году — 7,5 на 1 тыс. родившихся живыми);

• снижение материнской смертности в стране — 13 на 100 тыс. детей, родившихся живыми;

• нарастающую эффективность маршрутизации (в ряде регионов страны более 90% преждевременных родов на сроке гестации менее 32 нед происходит в родовспомогательных учреждениях III уровня).

2. Информировать всех заинтересованных лиц, в том числе организаторов здравоохранения, практикующих врачей, средний и младший медицинский персонал, о растущей опасности «постантибиотиковой эры», появлении госпитальных штаммов бактерий, устойчивых ко всем известным антибиотикам («супербактерии», или superbugs).

3. Рекомендовать профильным научным обществам и ассоциациям на отраслевых конференциях включать доклады по перинатальной медицине, акушерству, гинекологии, неонатологии, педиатрии для обеспечения междисциплинарных дискуссий и практического взаимодействия.

4. Рекомендовать главным врачам учреждений родовспоможения внедрять в подведомственных учреждениях современные перинатальные технологии как основной метод профилактики инфекционных осложнений у матери и ребёнка: ввести партнёрские роды; роды в индивидуальном родильном зале; контакт «кожа к коже» сразу после родов и раннее прикладывание к груди; совместное пребывание матери и новорождённого на всех этапах выхаживания; эксклюзивное грудное вскармливание; раннюю выписку.

5. Рекомендовать главным врачам в качестве одной из основных мер противоинфекционной безопасности проводить для медицинского персонала мастерклассы и тренинги по правилам мытья рук; оснастить санитарные комнаты смесителями рукояточного типа, диспенсерами с жидким мылом, одноразовыми бумажными полотенцами и камерами видеорегистрации (СанПиН-2010).

6. Рекомендовать с целью снижения перинатальных потерь внедрить положение приказа №572н, регламентирующее подсчёт суммы баллов перинатального риска по триместрам с помощью любой из доступных шкал риска, передавать результаты подсчёта вместе с обменной картой в учреждения родовспоможения и выполнять интранатальный перерасчёт риска. Это позволяет снизить частоту экстренных кесаревых сечений, всегда сопряжённых с опасностью жизнеугрожающих состояний для матери и плода.

StatusPraesens / 28

7. В случае преждевременных родов настоятельно рекомендовать:

• адекватное обезболивание родов, преждевременные роды без анестезии рассматривать как крайнее проявление акушерской агрессии;

• акушерам-гинекологам при кесаревом сечении извлекать недоношенный плод в целом плодном пузыре (см. Приложение 4. Ст. Ф.И. Фаткуллина «Кесарево сечение при недоношенной беременности» // StatusPraesens. 2012.

№1 [7]. С. 27–31);

• включать в протоколы ведения новорождённых, особенно недоношенных, указания о необходимости адекватного обезболивания любых инвазивных манипуляций;

• при нейросонографическом обследовании новорождённых использовать способ транскраниально-чресродничковой ультрасонографии;

• для ранней диагностики патологических изменений нервной системы у детей в родильных домах целесообразно создание мобильной группы «Нейросонография» (по опыту СЗГМУ им. И.И. Мечникова).

8. Рекомендовать главным врачам и заведующим отделениями выхаживания недоношенных обеспечить доступ обоих родителей недоношенного ребёнка в отделение для ухода за новорождённым и выхаживания его, а также пропагандировать метод «кенгуру».

9. Рекомендовать создание индивидуальных банков грудного молока и обеспечить вскармливание недоношенных преимущественно грудным молоком (нативным или донорским).

10. Рекомендовать прохождение первого и второго УЗ-скрининга в учреждениях II и III уровней, располагающих специалистами, имеющими соответствующую подготовку, с помощью УЗ-сканеров экспертного класса.

11. Рекомендовать организаторам здравоохранения спланировать мониторинг количества назначаемых препаратов как женщинам, так и новорождённым с целью исключения полипрагмазии.

12. Рекомендовать внедрение методики симуляционного образования для отработки навыков оказания первичной реанимационной помощи новорождённым.

13. Рекомендовать дальнейшую разработку этико-правового статуса нерождённого ребёнка на основе междисциплинарного подхода с учётом мнения юристов.

14. Рекомендовать дальнейшую разработку этико-правового статуса медицинских последствий аборта.

15. Просить Департамент медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава РФ рассмотреть вопрос о целесообразности перевода БЦЖ-вакцинации в амбулаторно-поликлиническую педиатрическую службу с целью сократить срок пребывания здоровых родильниц и новорождённых в учреждениях родовспоможения по мировому образцу.

Похожие работы:

«Титульный лист программы Форма обучения по дисциплине Ф СО ПГУ 7.18.3/37 (Syllabus) Министерство образования и науки Республики Казахстан Павлодарский государственный университет им. С. Торайгырова Гуманитарно-педагогический ф...»

«ВС:Бухгалтерия – программа, с которой ЛЕГКО работать Самоучитель по программе ВС :Б ухгалтерия 7.0 Эффективный инструмент профессионального бухгалтера! ВС:Бухгалтерия – программа, с которой ЛЕГКО работать Содержание • Установка программы;• Активация;• Создание новой организации;• Ввод реквизитов;• Планы счетов;• Аналитические пр...»

«ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ КОРРЕКЦИОННАЯ РАБОТА ПО РЕЧЕВОМУ РАЗВИТИЮ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ Методические рекомендаци...»

«IV Международная научно-практическая конференция "НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ: ВЕКТОРЫ РАЗВИТИЯ" Ролдугина Ольга Николаевна, учитель русского языка и литературы, МБОУ гимназии №1 г. Липецка ИГРОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ НА УРОКАХ – ОДИН ИЗ СПОСОБОВ АКТИВ...»

«ПРОЕКТНО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ДЕЙСТВИЙ – ДИДАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ Дмитриев С.В. Нижегородский государственный педагогический университет, Россия Аннотация. Разработка концепций образования в значительной степени связана с те...»

«Технологическая карта урока. Учитель математики Моторина Светлана Константиновна Муниципальное бюджетное учреждение гимназия №77 г.о.Тольятти Предмет: Математика Класс: 5Д Дата проведения 17.11.2014г. Учебник: Зубарева И.И., Мордкович А.Г. Математика: 5 класс. – М.: Мнемозина, 20...»

«Краевой конкурс творческих работ учащихся "Прикладные и фундаментальные вопросы математики" Методические аспекты изучения математики Пятый постулат Евклида Торговцева Мария Ростиславовна, 9 кл., МАОУ "Лицей №10", г. Перми Гасанова Светлана Керимовна, учитель математики...»

«Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение "Атемарский детский сад № 1 "Теремок" Лямбирского муниципального района РМ Тема: "Атемар – село родное" Конспект НОД для детей подготовительной группы (образовательная область "Социализация") Подготовила: воспитатель Мальцева О.В. Структура НОД Этапы НОД Краткое содер...»

«Титульный лист программы Форма обучения по дисциплине Ф СО ПГУ 7.18.3/37 (Syllabus) Министерство образования и науки Республики Казахстан Павлодарский государственный университет им. С. Торайгырова Факультет гуманитарно-педагогический (наим...»

«Математика 3 класс УМК "Гармония" ТЕМА: Совершенствование вычислительных умений навыков. Решение задач. ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ: развивающие, здоровьесберегающие ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЗДОРОВЬЕСБЕРЕГАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ НА УРОКЕ. На уроках математики ограничена двигат...»

«Возникает вопрос: стоит ли детей с ДЦП готовить к "суровой жизни"? Не обернутся ли "тепличные" условия интерната возможными разочарованиями в будущем? Или культивирование "доброй" и "благородной" человеческой...»

«Николай Селезнев ХУНАЙН ИБН ИСХК В "СВОДЕ ОСНОВ РЕЛИГИИ" АЛ-МУ ТАМАНА ИБН АЛАССЛЯ: ПОЧТЕННЕЙШИЙ, ЕДИНСТВЕННЕЙШИЙ, ЗНАЮЩИЙ, ДОСТОЙНЫЙ, МУДРЕЦ, ФИЛОСОФ И ВРАЧ В осточносирийская традиция христианства (так называемое несторианство) и коптская традиция, сложившаяся в Египте (полемически названная монофизитством), в эпоху форми...»

«Урок исследование Перпендикулярность прямой и плоскости. Цель урока: Показать множественность подходов к доказательству теоремы; совершенствовать исследовательские умения и навыки учащихся. Подготовка к уроку: ученики-консультанты дома готовят по дополнительной литературе семь доказательств признака перпе...»

«ИННОВАЦИОННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ ВЫСШЕЙ ШКОЛЫ КАК СРЕДСТВО ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЬСКОГО СОСТАВА Л.М.Якушева, ГОУ ВПО "Тобольская государственная социально-педагогическая академия им.Д.И.Менделеева" Тобольск,...»

«  Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова" "Харьковский государственный педагогический университет имени Г.С. Сковороды" "Актюбинский региональный государственный университет...»

«БАЕТОВА Динар Рахметуловна ПОСТРОЕНИЕ ИНФОРМАЦИОННО-ПРЕДМЕТНОЙ СРЕДЫ УЧЕБНОГО КАБИНЕТА ВУЗА НА ОСНОВЕ ЭРГОНОМИЧЕСКОГО ПОДХОДА 13.00.08 теория и методика профессионального образования (педагогические науки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук ОМСК 2007 Работ...»

«www.koob.ru ДЕТСКАЯ ПРАКТИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ под редакцией профессора Т.Д. Марцинковской Рекомендовано Министерством образования Российской Федерации в качестве учебника для студентов высших учебных заведений, обучающихся по педагогическим специальностям МОСКВА УДК 159.922.7 (075.8) Б...»

«ГБОУ средняя общеобразовательная школа № 2047 "Большая перемена" Выпуск № 8 (12) Февраль 2013 г. Поздравляем с Днем Защитника Отечества!!! Газета для учителей, школьников и их родителей Стоим мы на посту, повзводно и поротно. ГБОУ СОШ № 2047 Бессмертны, как огонь. Спокойны, как г...»

«НОУ ВПО "Российский новый университет" (РосНОУ) Институт повышения квалификации и профессиональной переподготовки кадров Международный выездной семинар, авторская мастерская "Психологическое консультирование. Организация психологической службы. Оп...»

«www.klinkmann.com Руководство пользователя ИСР Archestra™ Редакция C Дата пересмотра: 13.09.2005 г. © 2006 Klinkmann. Все права защищены Санкт-Петербург тел. +7 812 327 3752; klinkmann@klinkmann.spb.ru Москва тел. +7 495 46...»

«ПУБЛИЧНЫЙ ОТЧЕТ Государственного бюджетного общеобразовательного учреждения города Москвы "Гимназия Марьина Роща имени В.Ф. Орлова". в 2014 – 2015 учебном году СОДЕРЖАНИЕ Цели, задачи и приоритетные направлени...»

«ХОАНГ НГЫ ХУАН СИММЕТРИЯ УРАВНЕНИЙ НЕЧЁТНЫХ ПОРЯДКОВ 01.01.02 – дифференциальные уравнения, динамические системы и оптимальное управнение диссертация на соискание учёной степени кандидата физико-математических наук Научный руководитель: доктор физико-математических наук профессор Зайцев В. Ф. С...»

«Сарвар КАДЫРОВ НАУКА ЖИТЬ ДОСТОЙНО Ташкент 2010 УДК ББК К Кадыров, С. Наука жить достойно / С.Кадыров. – Ташкент: Фан нашириёти, 2010. – 142 с. В книге изложена судьба мальчика-сироты, достигшего больших успехов в науке и педагогическ...»

«Наукові записки Бердянського державного педагогічного університету. – 2015. – Випуск V. Анотація У статті порушується проблема екзистенційної самотності генія, яка стала спільною для українських і російських письменників рубежу ХІХ–ХХ ст. і знайшла своєрідн...»

«Центр дистанционного образования "Прояви себя" свидетельство о регистрации сетевого издания (СМИ) ЭЛ № ФС 77 61157, выдано Роскомнадзором Сборник педагогических идей выпуск №010 от 01 апреля 2016 года proyavi-sebya.ru/sbornik010.pdf г. Томск, 2016 год Сборник педагогических идей...»

«СОТРУДНИЧЕСТВО ДЕТСКОГО САДА И СЕМЬИ Воспитатель МБДОУ Азовский детский сад "Солнышко" Котлинская Марина Юрьевна (I квалификационная категория) Семья – это сфера жизнедеятельности ребенка, в которой происходит его первичная социализ...»

«Время науки The Times of Science Нечепорук Яна Сергеевна Кировоградская лётная академия Национального авиационного университета (Украина, г. Кировоград) аспирант (2-й год обучения) Научный руководитель: Т.С. Плачинда, кандидат педагогических наук, доцент ОРГАНИЗАЦИЯ ВНЕАУДИТОРНОЙ РАБОТЫ КУРСАНТОВ ПРИ ИЗУЧЕНИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНО ОРИЕНТИРОВАННО...»








 
2017 www.lib.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.