WWW.LIB.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные материалы
 

Pages:   || 2 |

«НАРУШЕНИЕ ЭНЕРГООБЕСПЕЧЕННОСТИ ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТОК КРОВИ И ЕГО КОРРЕКЦИЯ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ 14.01.08. – педиатрия ДИССЕРТАЦИЯ На соискание учёной степени кандидата ...»

-- [ Страница 1 ] --

ХАБАРОВСКИЙ ФИЛИАЛ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО

БЮДЖЕТНОГО НАУЧНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОЛОГИИ ДЫХАНИЯ» – НАУЧНОИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА

На правах рукописи

УДК: 616.24-002-053.2:615.27:612.128

Л 55

ЛИ ЛЮДМИЛА АЛЕКСЕЕВНА

НАРУШЕНИЕ ЭНЕРГООБЕСПЕЧЕННОСТИ

ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТОК КРОВИ И ЕГО

КОРРЕКЦИЯ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

14.01.08. – педиатрия

ДИССЕРТАЦИЯ

На соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, Член - корр. РАН- Козлов В.К.

Хабаровск – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………….4 ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………….….6 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Современное состояние проблемы внебольничной пневмонии у 1.1.

детей…………………………………………………………………………………………..14

1.2. Энергетический метаболизм клетки…………………...………..…...........22

1.3.Методы диагностики состояния системы энергопродукции………….….26

1.4. Элькар – универсальный стимулятор и корректор энергетического обмена……………………………………………………………………….…………31 Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ



2.1.Характеристика обследованных групп детей………………….…………..38

2.2.Характеристика клинических и лабораторных методов исследования.....40

2.3. Статистическая обработка данных………………………………………...43 Глава 3. КЛИНИКО-ЛАБОРТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С

ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

3.1. Клинико-лабораторная характеристика обследованных детей………….44

3.2. Оценка анамнестических и медико-биологических факторов риска развития внебольничной пневмонии у детей…………………………………….....50 3.2.1. Анализ роли полиморфизма генов IL-6,10,12, SOD и TNF- в развитии внебольничной пневмонии у детей различных вариантов течения ……………....53 Характеристика энергетического метаболизма обследованных 3.3.

детей…………………………………………………………………………………....56

3.4. Анализ процессов свободнорадикального окисления в сыворотке крови у детей с внебольничной пневмонией……………………………………..…….……65 Глава 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЭЛЬКАРА В

КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

4.1.Динамика клинико-лабораторных показателей на фоне стандартной терапии и терапии с Элькар…………………………………………………….…….70

4.2.Влияние Элькара на динамику показателей энергетического метаболизма ИКК у детей с внебольничной пневмонией…………………………………………71 Элькара на динамику процессов свободнорадикального

4.3.Влияние окисления в сыворотке кровиу детей с внебольничной пневмонией………………………………………………………………………....….74 ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………..…...90 ВЫВОДЫ………………………………………...………………………….….104 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………….………106 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………..……….108

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ

АКМ – активные кислородные метаболиты АОЗ – антиоксидантная защита АТФ - аденозинтрифосфат АФК – активнее формы кислорода ВП – внебольничная пневмония ДНК –дезоксирибонуклеиновая кислота ИКК – иммунокомпетентные клетки ИФА – иммуноферментный анализ КФЛ – кислая фосфатаза лимфоцитов КФН – кислая фосфатаза нейтрофилов ЛДГ - лактатдегидрогеназа МП - миелопероксидаза МПМ () – мембранный потенциал митохондрий НСТ - тест восстановления нитросинего тетразолия ОРВИ – острая респираторно-вирусная инфекция ОС - оксидативный стресс ПОЛ – перекисное окисление липидов ПЦР – полимеразная цепная реакция ПЦР-РВ - полимеразная цепная реакция в реальном времени РС – респираторно-сенцитиальный вирус СДГ - сукцинатдегидрогеназа СРБ – с-реактивный белок СРО – свободно-радикальное окисление ФАН – фагоцитарная активность нейтрофилов ФЧ – фагоцитарное число ХМЛ - хемилюминесценция ЦНС – центральная нервная система ЩФ – щелочная фосфатаза

-ГФДГ – альфа-глицерофосфатдегидрогеназа

– краситель (5,5',6,6'-тетрахлор-1,1',3,3'тетраэтилбензиJC-1 мидазолкарбоцанин йодид/ хлорид) ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Заболевания органов дыхания широко распространены среди детского населения и имеют большой удельный вес в структуре заболеваемости. Довольно частой формой поражения органов дыхания у детей являются пневмонии.

Изучение внебольничной пневмонии за последние десятилетия, как в нашей стране, так и за рубежом позволило существенно изменить представление о многих аспектах этой проблемы, оптимизировать диагностическую и лечебную тактику [4, 23, 26, 29, 79, 177, 224]. Но, несмотря на современные достижения медицинской науки, заболеваемость внебольничной пневмонией остается на высоком уровне.

Изменились клинические проявления болезни. Течение пневмоний у детей отличается от типичных «классических» проявлений диспропорцией между объемом и характером поражения легочной ткани и показателями неспецифической реактивности организма в ответ на воспалительный бактериальный процесс в легких, увеличивается число рецидивирующих форм заболеваний органов дыхания.

У многих больных внебольничной пневмонией имеют место клинические проявления вторичного иммунодефицита, а именно:

вялотекущий воспалительный процесс, подверженность ОРВИ, незначительный и кратковременный эффект от антибактериальной терапии [95, 120,121]. Это указывает на необходимость дальнейшего более углубленного исследования состояния организма, поиска патогенетических механизмов развития данного заболевания в современных условиях и способов их коррекции.

В последнее время в медицине активно развивается так называемое «метаболическое направление», посвященное анализу энергетических процессов различных уровней как основы или фона для многих заболеваний. Особенно активно, почти революционно, формируются представления о роли нарушений клеточного энергообмена (энергетики) в течение самых разнообразных патологических процессов [115, 136].

На основании комплекса работ последних лет выдвинуто положение о наличии различных типов индивидуального энергетического статуса организма и о существовании скрытой формы относительной индивидуальной недостаточности цитоэнергетического статуса организма - «энергодефицитного диатеза». Для пациентов с энергодефицитным диатезом характерно своеобразие индивидуального течения заболевания, когда обычное лечение недостаточно эффективно и требуется специфическая энерготропная терапия [115, 118, 137].

Ткани легких обладают высокой метаболической активностью и, соответственно, значительными энергетическими потребностями, что предполагает особую чувствительность к нарушениям энергетических процессов [109, 211]. Своевременное выявление нарушений энергетического обмена позволит разработать меры профилактики развития патологических процессов и оптимизировать терапию различных заболеваний [49, 81, 208], в том числе и внебольничной пневмонии у детей.

По данным литературы имеются подходы использования метаболических препаратов фумаровой и янтарной кислоты в терапии внебольничной пневмонии для коррекции липидного обмена и процессов пероксидации у детей [18]. Однако, эти данные немногочисленны и касаются только коррекции липидного обмена, процессов пероксидации и непосредственно не связаны с оценкой энергообеспеченности иммунокомпетентных клеток и ее коррекцией.

Представленные сведения указывают на необходимость дальнейших исследований в данном направлении и поиск способов коррекции энергетического обмена у детей при внебольничной пневмонии является актуальным, чему и посвящена данная работа.

Цель исследования: диагностика, оценка клинического значения дефицита энергообеспеченности иммунокомпетентных клеток крови и обоснование его коррекции препаратом Элькар в терапии внебольничной пневмонии у детей

Задачи исследования:

Изучить различные варианты клинического течения внебольничной 1.

пневмонии у детей (реактивного и условно гипореактивного) на основе сравнительной оценки показателей энергообеспеченности иммунокомпетентных клеток крови при помощи определения процента клеток со сниженным мембранным потенциалом митохондрий, активности ферментов лимфоцитов.

Оценить анамнестические и медико-биологические факторы риска развития 2.

внебольничной пневмонии, проанализировать роль полиморфизма генов IL-6, ILIL-12, SOD, TNF- в развитии различных вариантов течения внебольничной пневмонии у детей (реактивного и условно гипореактивного).

Выявить особенности состояния отдельных показателей 3.

свободнорадикального окисления сыворотки крови у детей с различными вариантами клинического течения внебольничной пневмонии (реактивного и условно гипореактивного).

Научно обосновать и оценить клиническую эффективность применения 4.

метаболического и энерготропного препарата Элькар у детей с внебольничной пневмонией на основании динамики клинических проявлений заболевания, энергообеспеченности иммунокомпетентных клеток.

Научная новизна:

При оценке генетических факторов риска развития внебольничной пневмонии у детей отмечено, что носительство гетерозиготного варианта гена SOD в положении Ala-16Val ассоциировано с развитием внебольничной пневмонии реактивного типа (OR=4,93; 95% Cl 1,67-15,07).

У носителей гомозиготного варианта гена Il-12 в позиции C-592A (OR=15,55;

95% Cl 0,84-289,5) и гетерозиготного варианта гена SOD в позиции Ala-16Val (OR=4,55; 95% Cl 1,5-13,76) повышен риск развития внебольничной пневмонии гипореактивного течения.

Выявлено, что течение внебольничной пневмонии у детей сопровождается взаимозависимыми и сопряженными процессами снижения биоэнергетики иммунокомпетентных клеток крови, митохондриального пути реализации апоптогенной программы лимфоцитов периферической крови, системной гиперпродукцией активных форм кислорода.

Разработан способ ранней диагностики нарушения энергообеспечения иммунокомпетентных клеток крови при помощи определения процента клеток со сниженным мембранным потенциалом митохондрий лимфоцитов. Разработана схема коррекции выявленных нарушений энергообеспеченности иммунокомпетентных клеток крови у детей с внебольничной пневмонией.

Доказана эффективность применения метаболического, энерготропного препарата «Элькар» в стандартной схеме терапии детей с внебольничной пневмонией.

Практическая значимость При анализе клинико-лабораторных показателей выявлены различные 1.

варианты течения внебольничной пневмонии.

Типичное (реактивное) течение, сопровождающееся отчетливой клинической картиной заболевания (острое начало, наличие локальных физикальных изменений в легких по данным перкуссии и аускультации, наличие воспалительных изменений в гемограмме.

Условно гипореактивное течение внебольничной пневмонии характеризующееся слабовыраженными клиническими проявлениями заболевания (субфебрилитет, длительный кашель, минимальные физикальные изменения в легких при перкуссии и аускультации легких, незначительные проявления симптомов интоксикации) минимальными воспалительных изменений в гемограмме.

Различное клиническое течение заболевания характеризуется своеобразием показателей, отражающих состояние энергообеспеченности клетки. Наиболее значительные нарушения энергообеспечения диагностируются в группе с условно гипореактивным типом течением заболевания.

В основе условно гипореактивного течения внебольничной пневмонии лежит снижение энергообеспечения иммунокомпетентных клеток крови.

Разработан и рекомендуется к практическому применению способ ранней 2.

диагностики нарушения энергообеспечения иммунокомпетентных клеток крови при помощи определения процента клеток со сниженным мембранным потенциалом митохондрий лимфоцитов.

Исследование процента клеток со сниженным мембранным потенциалом митохондрий методом проточной цитометрии позволяет достоверно определить нарушения энергообеспеченности клеток на более раннем этапе, при отсутствии изменений активности окислительно-восстановительных ферментов цитохимическим методом. Это позволяет использовать данный метод в клинической практике с целью оптимизации диагностики степени нарушения энергообеспечения иммунокомпетентных клеток крови у детей с внебольничной пневмонией, а также для выделения детей с внебольничной пневмонией группы риска, требующих коррекции энергетического метаболизма.

В зависимости от степени выраженности снижения энергообеспечения 3.

лимфоцитов разработан алгоритм проведения корригирующей метаболической, энерготропной терапии.

Патогенетически обоснована и оптимизирована схема лечения 4.

внебольничной пневмонии, включающая метаболический, энерготропный препарата «Элькар».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

При оценке анамнестических и медико-биологических факторов риска 1.

развития внебольничной пневмонии у детей выявлено, что статистически значимыми являются раннее искусственное вскармливание, пассивное курение, частые ОРВИ, наличие сопутствующих заболеваний со стороны лор-органов, ЦНС, желудочно-кишечного тракта.

Анализ полиморфизма генов IL-6, IL-10, IL-12, SOD, TNF- у детей с внебольничной пневмонией выявил, что у носительство гетерозиготного варианта гена SOD в положении Ala-16Val ассоциировано с развитием внебольничной пневмонии реактивного типа (OR=4,93; 95% Cl 1,67-15,07).

У носителей гомозиготного варианта гена Il-12 в позиции C-592A (OR=15,55;

95% Cl 0,84-289,5) и гетерозиготного варианта гена SOD в позиции Ala-16Val (OR=4,55; 95% Cl 1,5-13,76) повышен риск развития внебольничной пневмонии условно гипореактивного течения.

Условно гипореактивное течение внебольничной пневмонии у детей, 2.

характеризующееся слабовыраженными клиническими проявлениями заболевания и отсутствием воспалительных изменений в гемограмме обусловлено снижением энергообеспеченности иммунокомпетентных клеток крови.

Применение Элькара в комплексной терапии способствует не только 3.

улучшению энергообеспеченности иммунокомпетентных клеток крови (снижает процент лимфоцитов, моноцитов и гранулоцитов со сниженным мембранным потенциалом митохондрий, восстанавливает активность окислительновосстановительных ферментов), но и корригирует нарушения окислительного метаболизма. Это свидетельствует о восстановлении как энергообеспеченности клеток, так и о снижении количества клеток, подвергшихся апоптозу.

Внедрение результатов исследования Результаты проведенной научно-исследовательской работы внедрены в работу детского соматического отделения клиники Хабаровского филиала ДНЦ ФПД – НИИ охраны материнства и детства, используются в учебном процессе на кафедре детских болезней ГБОУ ВПО ДВГМУ, клинико-лабораторной диагностики ИПКСЗ. Оформлены методические рекомендации: «Способ диагностики нарушения энергетического метаболизма лимфоцитов при внебольничной пневмонии у детей». Получена приоритетная справка на заявку о выдаче патента «Способ диагностики нарушения энергетического метаболизма лимфоцитовпри внебольничной пневмонии у детей» (регистрационный №2014152971 от 25.12.2014).

Апробация работы Результаты диссертационного исследования доложены: II конкурсе молодых ученых в рамках XIII международный конгресс «Доказательная медицина-основа современного здравоохранения» (г. Хабаровск 2014г.); конкурсе научных работ молодых ученых II-го съезда детских врачей республики Саха (г. Якутия), III съезда педиатров Дальневосточного Федерального округа «Современные вопросы педиатрии» (г. Якутск, 2014 г.); XV краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов (секция «Медицинские науки»), (г. Хабаровск, 2013г); XVII краевой конкурс молодых ученых и аспирантов (секция «Медицинские и биологические науки»), (г. Хабаровск, 2015г.); II Региональной научной конференции «Актуальные вопросы экспериментальной биологии и медицины», с докладом «Биогенез свободных радикалов и мемебранный потенциал митохондрий при внебольничной пневмонии у детей», (г. Хабаровск, 7.11.2014 г);

Межрегиональной научно-практической конференции «Современные подходы к терапии инфекций нижних дыхательных путей у детей» с докладом «Особенности энергетического обеспечения иммунокомпетентных клеток и его коррекция у детей с внебольничной пневмонией», (г. Хабаровск, 16.09.2014); VI съезде врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока с докладом «Молекулярноклеточные механизмы формирования патологии легких у детей (клиникоэкспериментальное исследование)», (г. Благовещенск, 2015г.); XV Всероссийском научном форуме с международным участие имени академика В.И. Иоффе дни иммунологии в Санкт-Петербурге, (г. Санкт-Петербург, 2015 г.).

Материалы диссертации апробированы на совместном заседании сотрудников Хабаровского филиала ДНЦ ФПД – НИИ охраны материнства и детства, кафедры детских болезней, кафедры социальной педиатрии и здорового ребенка, кафедры детских инфекций, кафедры гистологии, кафедры биохимии, кафедры микробиологии, кафедры педиатрии с курсом неонатологии ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России.

Публикация результатов исследования По материалам диссертации опубликованы 11 печатных работ, включая 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для кандидатских и докторских диссертаций.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 26 таблицами, 3 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 231 источник (145 отечественных и 86 зарубежных).

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современное состояние проблемы внебольничной пневмонии у детей Проблема болезней органов дыхания приобрела во всем мире приоритетное научное и социальное значение, что мотивируется широкой распространенностью, особенно среди детского контингента [27, 29, 79].

В структуре болезней органов дыхания внебольничная пневмония составляют значительный удельный вес, определяя показатели здоровья, в первую очередь детей первых лет жизним [5, 23, 124,149].

Согласно программе и современной классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (2012) под внебольничной пневмонией понимают острое инфекционное заболевание легких (преимущественно бактериальной) этиологии, развившееся вне больницы или в первые 48–72 часа госпитализации, сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель и физикальные изменения), при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме [23, 30, 31, 156].

Внебольничная пневмония является одной из важных клинических проблем, имеющей целый ряд медицинских, социальных и экономических аспектов. За последние десятилетия в нашей стране и в мире были достигнуты существенные успехи в ее диагностике и лечении, но заболеваниепо-прежнему остается острой проблемой не только пульмонологии, но и педиатрии в целом [9, 134, 135, 152, 188, 212]. Несмотря на успехи медицины в области разработки и применения антибактериальных препаратов, сохраняется летальность от этого заболевания, при этом наибольший уровень смертности отмечается в раннем возрасте [17, 30, 31,42, 123, 154, 174]. Так, согласно данным ВОЗ, пневмония является главной инфекционной причиной смертности детей во всем мире, она становится причиной 15% всех случаев смерти среди детей до 5 лет в мире. Так, в 2013 году от пневмонии умерли 935 тысяч детей в возрасте до 5 лет.

По данным ВОЗ в РФ в 2013 г. зарегистрировано 138521,8 8 заболеваний пневмонией на 100 тыс. среди детей 0-14 лет. В Хабаровском крае частота болезней органов дыхания с 2009 по 2013 год уменьшилась с 1627,0 до 1180,2 на 1000 детей в возрасте от 0 до 14 лет соответственно, но превышает показатели РФ и ДВФО (904,8 и 1141,2 соответственно) (МИАЦ МЗ ХК, 2014).

На современном этапе значимым фактором этого является изменение клинических проявлений внебольничной пневмонии у детей [48, 52, 96, 168, 207, 226]. Так, течение острых пневмоний у детей отличается от типичных «классических» проявлений заболевания диспропорцией между объемом и характером поражения легочной ткани и показателями неспецифической реактивности организма в ответ на воспалительный бактериальный процесс в легких, увеличивается число рецидивирующих форм заболеваний органов дыхания. У многих больных внебольничной пневмонией имеют место клинические проявления вторичного иммунодефицита, а именно: вялотекущий воспалительный процесс, подверженность ОРВИ, незначительный и кратковременный эффект от антибактериальной терапии [4, 40, 77, 94, 120,121, 220].

Таким образом, поиск новых патогенеческих механизмов и терапия внебольничной пневмонии у детей являются актуальными вопросами педиатрии.

Основу патогенеза заболеваний внебольничной пневмонии у детей составляет сложное, недостаточно изученное сочетание генетически детерминированных и приобретенных дефектов иммунорегуляторных механизмов с развитием патологической активации различных звеньев иммунной системы.

В Дальневосточном федеральном округе, в том числе Хабаровском крае, выявлены изменения различных звеньев иммунной системы. Изменение иммунологической реактивности может быть наиболее ранним признаком и результатом неблагоприятного влияния различных экологических факторов.

Как известно, проникновение микроогранизмов в респираторную систему вызывает воспалительную реакцию в паренхиме легких, которая зависит от количества и вирулентности микроорганизмов, состояния защитных механизмов дыхательных путей и организма в целом [79, 99, 100]. Микроорганизм, преодолев защитные барьеры дыхательных путей, может попасть непосредственно в альвеолы и там интенсивно размножаться. Под действием токсинов микроба нарушается проницаемость капилляров, развивается серозный отек. Отечная жидкость, содержащая большое количество бактерий, быстро распространяется через альвеолярные поры на всю долю легкого, нередко вовлекая в воспалительный процесс плевру. Нарушения проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отек легочной паренхимы и снижение воздушности легочной паренхимы приводят к нарушению перфузии газов и гипоксемии [23, 79].

Последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и проявлением клинических признаков дыхательной недостаточности. В случае формирования адекватного иммунного ответа при инфицировании легочной ткани происходит ограничение распространения воспалительного процесса, в связи с чем пневмония в большинстве случаев имеет одностороннюю локализацию [63, 69, 70]. При отсутствии адекватного иммунного ответа происходит изменение клинического течения заболевания.

Одной из ведущих причин осложненного и затяжного течения пневмонии считается изменение иммунологической реактивности организма [132, 133, 168].

Изучение внебольничной пневмонии за последние десятилетия как в нашей стране, так и за рубежом позволило существенно изменить представление о многих аспектах этой проблемы и оптимизировать диагностическую и лечебную тактику. В работах российских и иностранных исследователей показано, что особенности клинической картины внебольничной пневмонии у детей зависят от их возраста, иммунного статуса и свойств респираторных патогенов [59, 60, 122, 126, 191, 199].

Множество работ посвящено исследованию иммунных нарушений и их роли в патогенезе внебольничной пневмонии [2, 42, 63, 69, 90, 229]. Так, Х.М.Вахитов (2009) показал, что развитие внебольничной пневмонии у детей сопровождается не только повышением уровня провоспалительных интерлейкинов, но и существенными нарушениями в составе липопротеидов, в первую очередь, за счет повышения атерогенных фракций в сочетании с интенсивной активацией процессов перекисного окисления липидов [18].

Г.А.Мавзютовой (2010) были разработаны и внедрены иммунологические критерии тяжелого и осложненного течения внебольничной пневмонии с учетом состояния системной бактериальной эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты, особенностей иммунного ответа, являющиеся показанием для иммунокоррекции: снижение показателей фагоцитоза (фагоцитарного индекса и числа), натуральных киллеров CD16+/CD56+; CD4+ - Т-хелперов, CD19+- Влимфоцитов, HLA-DR+(антигенов главного комплекса гистосовместимости 2-го класса); иммуноглобулинов классов G, при одновременном многократном увеличении уровней сывороточных провоспалительных цитокинов IL-6, IL-8, TNF-, на фоне значительного снижения содержания IL-4 [70]. Бактериальная эндотоксемия влияет на энергообеспеченность иммунной клетки.

Е.П. Калининой (2009г) были выделены варианты резистентности:

гипореактивный сбалансированный, гипореактивный несбалансированный и ареактивный, субкомпенсированный и декомпенсированный, каждый из которых характеризовался различными показателями уровня активности иммунитета и резервных метаболических возможностей нейтрофильных гранулоцитов. В зависимости от типа резистентности применялись различные иммуномодулирующие средства и препараты цинка [47].

Н.В. Морозова и соавт. (2010) установили неадекватный иммунный ответ на бактериальную инфекцию, выражающийся в снижении фагоцитарной активности клеток макрофагального ряда у детей с ВП в Хабаровском крае. Так, при иммунологическом исследовании установлен лимфоцитоз (60,4%) без изменений соотношения субпопуляций лимфоцитов крови, отсутствие реактивных изменений клеточного иммунитета. Отмечено снижение уровня IgM (1,68±0,25 г/л), резко снижена функциональная активность фагоцитов [79].

Проводились исследования и доказана эффективность иммунокоррекции при внебольничной пневмонии у детей. Так, доказана эффективность применения полиоксидония в комплексе с базисной терапией при тяжелой форме пневмонии.

Его использование вызывает положительные клинико-иммунологические эффекты, проявляющиеся активацией клеточных механизмов иммунитета естественных киллеров, фагоцитоза, Т-лимфоцитов, и устранением цитокинового дисбаланса, что приводит к ускоренному (в среднем на 2 дня) и полному разрешению синдромов воспаления и поражения легочной ткани [70].

В работе Р.Х. Сембаевой и соавт. (2013) также доказано эффективное использование полиоксидония в дозе 0,1мг/кг детям с внебольничной пневмонией. У детей, получавших полиаксидоний, констатировалось более быстрое улучшение общего состояния, уменьшение, а затем исчезновение симптомов болезни [106]. Однако, клинические наблюдения показывают недостаточно длительный эффект от иммунокоррегирующей терапии, что требует дальнейших исследований.

Доказана роль дефицита микроэлементов в патогенезе внебольничной пневмонии Выявлено повышении содержания меди и снижении [35].

концентрации цинка в сыворотке крови у детей Хабаровского края. Значительное снижение йода, железа, меди, свинца в сыворотке и повышение в форменных элементах, свидетельствует о нарушении стабильности мембран форменных элементов крови у детей с внебольничной пневмонией.

O.A. Сенькевич и соавт. (2010 г.) выявили наличие селенодефицита в большинстве обследованных территорий Хабаровского края. Известно, что селен (Se) является эссенциальным нутриентом и имеет первостепенное значение в защите организма от оксидантного стресса. Авторами установлены иммуностимулирующие свойства селена, доказано его положительное влияние на репродуктивную функцию человека [110].

З.В. Сиротиной и соавторами доказана, что этиологическим фактором йододефицитных состояний в перинатальном периоде на Дальнем востоке у маловесных новорожденных и их матерей является снижение таких зобогенных микроэлементов, как йод, кобальт и селен. Сочетанный дефицит йода и селена является наиболее значимым фактором транзиторной гипотироксинемии маловесных новорожденных и является одним из маркеров биологической незрелости и триггерным фактором маловесности [111].

Представленные литературные данные свидетельствующие о наличии выраженного дисмикроэлементоза в ДВО, в том числе в Хабаровском крае влияет на энергообеспеченность иммунокомпетеньтных клеток крови. Дисбаланс микроэлементов у детей способствует затяжному и рецидивирующему течению заболевания [36, 37].

Установлено, что в патогенезе многих заболеваний, в том числе пневмонии, имеет значение активация процессов свободнорадикального окисления липидов мембран и снижение параметров антиоксидантной системы организма [10, 80, 101, 113]. В настоящее время важное значение в патогенезе неспецифических заболеваний легких, к которым относятся в том числе и пневмония (НЗЛ) придается процессам свободнорадикального окисления (СРО): генерации активных форм кислорода (АФК) фагоцитирующими клетками и перекисному окислению липидов (ПОЛ) [64, 65, 94]. Показана роль нарушений оксидативного метаболизма в развитии и генезе бронхолегочной патологии [113].

Образование АФК – тонкий процесс, регулируемый организмом. Живые системы располагают системой антиоксидантной защиты (АОЗ), которая поддерживает концентрацию АФК на стационарном безопасном уровне [21].

Функциональная недостаточность АОЗ ведет к прорыву лавины АФК, что вызывает нарушение защитных и регуляторных функций, процессов биоэнергетики, пролиферации клеток, а также ведет к индукции апоптоза. Кроме того, высокотоксичные АФК вызывают канцерогенные и мутагенные эффекты.

Чрезмерная активация свободнорадикального окисления является типовым патологическим процессом, встречающимся при самых различных повреждающих воздействиях на организм и заболеваниях. Избыточная продукция АФК, особенно в сочетании с недостаточностью компенсаторных возможностей систем антиоксидантной защиты, способна приводить к развитию новых и / или усугублению уже существующих патологических изменений в организме.

Следовательно, повреждающее действие АФК является значимым фактором развития и прогрессирования различных заболеваний [51, 146, 147, 214].

Дисбаланс в системе "оксиданты–антиоксиданты", обусловленный чрезмерным повышением продукции АФК и / или снижением активности АОЗ, способствует развитию оксидативного стресса (ОС) [228]. Необходимо отметить, что на сегодняшний день ОС следует рассматривать как неспецифический патологический процесс, сопровождающий практически любое заболевание.

Наиболее значимую роль ОС играет в молекулярных механизмах патогенеза заболеваний легких, что связано с анатомо-физиологическимиособенностями органов дыхания, а также экзо- и эндогенными факторами активации свободнорадикальных процессов в респираторных путях.

В легких имеются все условия для развития оксидативного стресса: орган непосредственно контактирует с кислородом атмосферного воздуха, ткань легких содержит высокие концентрации ненасыщенных жирных кислот, являющихся субстратом ПОЛ, альвеолярные макрофаги присутствующие в дыхательных путях, вырабатывают в процессе фагоцитоза АФК [216].

Нарушение состояния равновесия между образованием АФК и их устранением может определять характер течения заболевания [113]. При избыточной продукции АФК повреждают окружающие ткани, инициируют ПОЛ, способствуют развитию воспалительного процесса с высокой степенью активности [43, Напротив, недостаточное образование метаболитов 75].

кислорода, обладающих бактерицидным действием, может привести к хронизации воспалительного процесса [43]. Кроме того, процессы СРО могут участвовать в патогенезе неспецифических заболеваний легких, оказывая непосредственное влияние на состояние иммунной системы, а также на энергообеспеченность иммунных клеток. У больных внебольничной пневмонией нарушение продукции АФК и расстройства иммунитета являются факторами неблагоприятного течения заболевания [39].

Имеются публикации посвященные использованию лекарственных препаратов корригирующих состояние СРО и устраняющих иммунологические нарушения. А.М.Мирхайдаров г.) доказал, что включение (2013 иммуномодулятора иммуновенина в комплексную терапию больных внебольничной пневмонией способствует нормализации клинико-лабораторных показателей, уменьшению выраженности эндотоксикоза, корригирует продукцию АФК в крови [78]. Однако по данным литературы не проводились исследования влияния иммунопрепаратов на энергетику клетки.

Митохондрии концентрируют в себе большую часть окислительных метаболических путей, содержат многочисленные редокс-переносчики и центры и являются основным источником генерации активных форм кислорода (АФК) в клетке [192].

У детей с внебольничной пневмонией при торможении митохондриальных функций в условиях тканевой гипоксии генерация АФК происходит особенно интенсивно. Повышенное количество свободных радикалов не успевает нейтрализоваться системами антиоксидантной антирадикальной защиты и повреждает сами митохондрии. Тем самым формируется порочный круг, приводящий к еще большей биоэнергетической и функциональной недостаточности, деструкции клеточных структур, гибели клеток [195, 197, 203, 208].

В исследованиях Х.М. Вахитова (2009 г.) установлена прямая корреляционная связь между характером воспалительного поражения бронхолегочной системы у детей и степенью выраженности изменений перекисного окисления липидов (увеличение малонового диальдегида) сыворотки крови [18].

По данным M.Cemek (2006) развитие системного оксидативного стресса у детей с внебольничной пневмонией сопровождалось угнетением как ферментативного, так и неферментативного звеньев антиоксидантной защиты, что выражалось в снижении активности супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы, в значительном падении уровней -каротина, ретинола, аскорбиновой кислоты, -токоферола, восстановленного глутатиона [160].

Несмотря на современные достижения медицинской науки заболеваемость внебольничной пневмонией остается одной из проблем клинической педиатрии.

Изменение клинических проявлений внебольничной пневмонии, увеличение малосимптомных форм заболевания указывают на необходимость дальнейшего, более углубленного исследования состояния организма, поиска патогенетических механизмов развития заболевания и способов их коррекции.

Энергетический метаболизм клетки.

1.2.

В течение последних десятилетий в медицине интенсивно развивается так называемое «метаболическое» направление, ставящее своей целью теоретический и прикладной анализ обменных процессов различных уровней как основу или фон для многих болезней [108, 115, 136, 142]. Особенно активно, почти революционно, формируются представления о роли нарушений клеточного энергообмена (энергетики) в течение самых разнообразных патологических процессов [53, 62, 71, 92, 140].

Энергообмен, как на уровне отдельной клетки, так и на уровне целостного организма, представляет собой грандиозный комплекс процессов, сложнейшим образом организованных в пространстве и времени и обеспечивающих фактически все стороны жизнедеятельности живой материи. Ключевым звеном этого комплекса является митохондрия — органелла, имеющаяся в цитоплазме всех эукариотических клеток и выполняющая жизненно важные для каждой клетки функции. Ясно, что нарушения клеточного энергообмена, в основе которых, в первую очередь, лежит митохондриальная недостаточность, ведут к широкому спектру клинических проявлений [115, 170].

Энергетический обмен, согласно современным представлениям, является совокупностью реакций окисления, протекающих во всех живых клетках. Его основная функция – обеспечение организма энергией в доступной для использования форме – аденозинтрифосфата (АТФ).

Энергия АТФ необходима для функционирования всех систем организма (сердечно-сосудистой, нервной, мышечной, терморегуляции и др.). Процессы гликолиза, глюконеогенеза, первичная клеточная защита, выработка антител, транспорт веществ через клеточные мембраны, поддержание гемоглобина в функционально активном состоянии невозможны без использования АТФ [67, 73, 116].

Следует отметить, что 95% адениннуклеотидов, составляющих АТФ, содержатся в эритроцитах, не имеющих митохондрий. Синтез АТФ осуществляется в них путем гликолиза. В норме основной энергетический обмен происходит на мембранах митохондрий в ходе клеточного дыхания и окислительного фосфорилирования. Для функционирования внутримитохондриальной части процесса необходим кислород, поэтому в анаэробных условиях в клетках накапливается пируват. Избыток пирувата превращается в лактат, который диффундирует из клеток в кровяное русло [73].

Концентрация лактата во внеклеточной жидкости составляет около 1 ммоль/л, отражая динамический процесс образования и потребления от 1200 до 1500 ммоль лактата в течение суток [138]. Лактат как продукт анаэробного гликолиза образуется в скелетных мышцах, кишечнике, мозге, коже и в эритроцитах.

Интенсивные физические упражнения сопровождаются возрастанием продукции лактата в мышцах, достигая 10-кратного увеличения в сравнении с исходным состоянием покоя. Ресинтез глюкозы из лактата происходит в печени путем глюконеогенеза [127].

Энергия, образующаяся в результате окислительного фосфорилирования и гликолиза, неравноценна. Так, при гликолизе одной молекулы глюкозы образуется 16–20 ккал, а в процессе окислительного фосфорилирования – 304–380 ккал. Гликолиз всегда сопровождается продукцией иона водорода, что приводит к ацидозу, вначале внутриклеточному, затем тканевому и, наконец, системному [22]. Однако при нормальном течении энергетического обмена функция клеток не нарушается и показатели кислотно-основного состояния крови остаются константными величинами.

Основным источником энергии в клетках являются митохондрии важнейшие внутриклеточные органеллы, функционально интегрированные в работу всех систем жизнеобеспечения [130, 163, 178, 201].

Митохондрии участвуют в катаболических и анаболических процессах, продуцируют макроэргические соединения (АТФ, ГТФ, креатинфосфат и др.), регулируют кальциевый гомеостаз, кислотно-щелочное равновесие клетки, генерацию активных форм кислорода, биотрансформацию ксенобиотиков и апоптоз [148, 186, 217, 218, 219]. Нарушение жизнедеятельности митохондрий относят к митохондриальной дисфункции [153].

Основные биохимические процессы, происходящие в митохондриях — это окисление жирных кислот, цикл трикарбоновых кислот, окислительное фосфорилирование, регуляция внутриклеточного распределения кальция, образование стероидов, регуляция апоптоза. В митохондриях интегрированы пути катаболизма белков, жиров и углеводов, осуществляются основные энергетические процессы [1, 141, 192, 201, 222, 225, 227].

Таким образом, нарушение функций митохондрий не только приводит к дефициту АТФ, но и дезорганизует обмен веществ. Исходя из этого, своевременное выявление нарушений энергетического обмена позволит разработать меры профилактики развития патологических процессов и оптимизировать терапию различных заболеваний [49, 81,209].

Открытие в последние годы ведущей роли митохондрий в чувствительности к лекарственным средствам, их ключевой роли в старении, апоптозе и нейродегенеративных расстройствах привело к созданию «митохондриальной медицины» [19, 24,157,159, 183].

Выделяют первичные митохондриальные болезни, «вторичные»

митохондриальные дисфункции и энергодефицитный диатез. Понятие «митохондриальные болезни» сформировалось в медицине в конце ХХ века [210], благодаря открытым незадолго до этого наследственным заболеваниям, основным этиопатогенетическим фактором которых являются мутации митохондриальной ДНК или повреждения ядерного генома. В группу «вторичных» митохондриальных дисфункций входят заболевания, одним из патогенетических звеньев которых является митохондриальная недостаточность.

На основании комплекса работ последних лет выдвинуто положение о наличии различных типов индивидуального энергетического статуса организма и о существовании скрытой формы относительной индивидуальной недостаточности цитоэнергетического статуса организма - «энергодефицитного диатеза». Это состояние достаточно широко распространено. Для пациентов с энергодефицитным диатезом характерно своеобразие индивидуального течения заболевания, когда обычное лечение недостаточно эффективно и требуется специфическая энерготропная терапия [115,118,136].

О роли митохондриальной дисфункции в генезе различных заболеваний свидетельствуют многочисленные исследования [76, 85, 112]. В клинической практике оценка степени митохондриальной дисфункции имеет большое значение как для формирования представлений о происходящих на тканевом уровне процессах, так и для разработки алгоритма терапевтической коррекции патологического состояния [167, 175, 209, 221].

Основной причиной, ведущей к наиболее выраженным нарушениям процессов энергообеспечения, является гипоксия [45, 61,62, 73, 176, 213], представляющая собой несоответствие энергопотребности клетки энергопродукции в системе митохондриального окислительного фосфорилирования [115, 137].

К ее развитию могут приводить различные причины, самыми распространенными из которых являются расстройства внешнего дыхания, нарушения кровообращения и микроциркуляции, изменения кислородтранспортной функции крови [17, 72, 98]. Непосредственной же причиной этой недостаточности при подавляющем большинстве патологических состояний является снижение поступления кислорода в митохондрии (расстройства внешнего дыхания, кровообращения в легких, кислородотранспортной функции крови, нарушения системного, регионарного кровообращения и микроциркуляции, эндотоксемия). За последние годы значительно возросло число детей с заболеваниями, сопровождающимися высокой вероятностью тканевой гипоксии. Такие дети чаще болеют острой бронхолегочной патологией, которая имеет осложненное течение и торпидна к стандартной этиопатогенетической терапии. Это связано с тем, что ткани легких обладают высокой метаболической активностью и, соответственно, значительными энергетическими потребностями, что предполагает особую чувствительность к нарушениям энергетических процессов [109, 211]. Таким образом, без коррекции оксидативного статуса в комплексной терапии, лечение может не дать эффекта.

При гипоксии снижается поступление кислорода в клетку и, как следствие, в митохондрии. В результате развивается нарушение митохондриального окисления, что приводит к разобщению сопряженного с ним фосфорилирования и, следовательно, вызывает прогрессирующий дефицит АТФ [61, 97]. В условиях энергодефицита клетка поддерживает собственные энергетические потребности за счет активации процессов анаэробного гликолиза, который частично компенсирует недостаток АТФ, однако быстро вызывает накопление лактата и развитие ацидоза. При этом активизируется протеолиз, усиливается внутриклеточный ацидоз, что, в свою очередь, вызывает повреждение цитомембран, сопровождающееся инициацией перекисного окисления липидов и накоплением в жидких средах его продуктов: малонового диальдегида, диеновых и триеновых конъюгатов, гидроперекисей липидов, диенкетонов [101].

Результатом этого является деструкция клеточных мембран и разрушение клеток.

Все это является основанием для обязательной коррекции энергетики иммунокомпетентных клетов крови.

Методы диагностики состояния системы энергопродукции.

1.3.

Существующие подходы к оценке состояния системы энергопродукции могут быть разделены на быстрые и простые скрининговые протоколы и сложные алгоритмы анализа, требующие специализированного оборудования и особой тщательности в соблюдении условий измерений. В качестве индикаторов функционального состояния митохондрий применяют митохондриальный мембранный потенциал, уровень восстановленности пиридиннуклеотидов, митохондриальный pH, уровень Ca2+, скорость потребления кислорода и образования АТФ [118, 198].

В настоящее время в клинической практике для определения характеристик митохондриальной функции, наряду с молекулярно-генетическими методами (выявление мутаций митохондриальной ДНК и ядерных мутаций), широко применяются биохимические (в т.ч. оценка уровней карнитина, пирувата и лактата, антиоксидантной активности, продуктов свободнорадикального окисления в крови) и морфологические методы [22, 28, 141].

Биохимическими маркерами митохондриального энергообмена являются:

цикл Кребса, окисление жирных кислот, карнитиновый цикл, транспорт электронов в дыхательной цепи и окислительное фосфорилирование [16,185, 186].

При внебольничной пневмонии нарушение -окисления жирных кислот в условиях дефицита кислорода сопряжено со снижением уровня карнитина и повышением содержания ацил-КоА, что приводит к угнетению транспорта аденин нуклеотидов в митохондриях. В ходе клинико-экспериментальных исследований установлено значение карнитина для процессов биологического окисления и поддержания митохондриальных функций в организме человека [28, 68].

Поэтому одним из биохимических маркеров клеточного энергодефицитасчитается общий карнитин. Определение уровня общего карнитина в крови имеет особое значение для диагностики энергодефицита при внебольниной пневмонии у детей, поскольку доказано участие карнитина в процессах созревания сурфактанта [28, 68, 181].

По данным А.С. Сенаторовой и соавт. (2009) выявлена зависимость уровня общего карнитина от степени поражения легочной паренхимы, тяжести заболевания и наличия осложнений у детей с пневмониями в возрасте от одного месяца до года [109].

При внебольничной пневмонии в условиях тканевой гипоксии в клетках угнетается действие фермента пируватдегидрогеназы, нарушается утилизации пирувата, пируват практически полностью превращается в лактат. Лактат накапливается в цитозоле клетки, что приводит к нарушению функции и в дальнейшем - к гибели клетки [104, 109, 206].

Имеются и другие методы диагностики митохондриальной недостаточности морфологическое исследование биоптатов скелетных мышц, при котором выявляются "рваные" красные волокна [118], но в клинической практике данные методы малодоступны.

Анализируя представленные выше литературные данные о способах оценки энергообеспеченности иммунной клетки необходимо учитывать, что в педиатрии важную роль играет выбор более легкодоступных, неинвазивных или малотравматичных способов диагностики.

Наиболее, распространенным для применения в педиатрической практике считается цитохиохимический метод оценки системы энергопродукции в лимфоцитах периферической крови – наиболее значительном пуле циркулирующих ядерных клеток, функции которых обеспечиваются их высоким энергетическим потенциалом [130]. Комплексный цитохимический анализ – ценный диагностический инструмент при оценке динамики митохондриальной недостаточности и подборе медикаментозного лечения. Лимфоциты – это клетки, выполняющие не только специальные функции иммунной защиты, но и являющиеся элементами единой информационной системы, точно отражающей состояние организма и процесс его развития. Кроме того, лимфоциты, будучи мигрирующими клетками, способны отражать изменения во всех клеточных популяциях организма [81]. Ряд авторов относит лимфоциты периферической крови к “энзиматическому зеркалу тканей” [82, 91].

Цитохимический метод оценки системы энергопродукции в лимфоцитах периферической крови отличается сравнительной простотой, требует анализа всего нескольких капель крови и позволяет изучить активность ферментов в естественном клеточном окружении. Метод основан на восстановлении тетразолиевых красителей митохондриальными ферментами с образованием окрашенных гранул формазана, по количеству или площади которых судят об активности фермента [82, 91, 115, 118].

В работе А.С. Сенаторовой (2009) установлена зависимость активности окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов от распространенности воспалительного процесса в легких, периода, течения пневмонии у детей первого года жизни [109].

Для дифференциальной диагностики Т.В. Виноградовой с соавт. (2012) разработали методы морфометрии цитохимических препаратов, позволяющие отличать проявления полисистемного энергодефицита от неспецифической реактивности митохондрий в лимфоцитах при иммуностимуляции, а также признаки «первичных» митохондриальных болезней от «вторичных»

полисистемных изменений энергообмена [20].

Исследование О.Л. Чугуновой и соавт. (2012г) выявило снижение активности сукцинатдегирогеназы у детей с задержкой внутриутробного развития, а также отставание физического развития у данной категории пациентов [139].

Стремление к совершенствованию исследований функционального статуса митохондрий заставляет рассматривать многие новые (в том числе неинвазивные) способы диагностики. В качестве успешного примера можно привести методы транскутанного мониторирования рО2 и рСО2. Соотношение этих показателей характеризует митохондриальную активность в различных тканевых компонентах кожи и подкожножирового слоя [7, 8]. Авторами получены данные о возможности эффективного слежения за состоянием полисистемного статуса тканевого энергообмена с помощью транскутанных мониторов («Радиометр», Дания). При этом можно оценивать степень полисистемной митохондриальной недостаточности, выявлять детей с энергодефицитным диатезом, оценивать эффект энерготропных лекарственных препаратов при их индивидуальном подборе в процессе лечения [137]. Предложенная методика подразумевает наличие пробоподготовки разделения клеток, что удлиняет продолжительность исследования.

Наиболее информативным и доступным в настоящее время подходом к оценке биоэнергетики является измерение митохондриального мембранного потенциала методом проточной цитометрии [193, 196, 200, 204, 205, 215, 223].

Поддержание мембранного потенциала служит индикатором “здоровья” митохондрий и уровня метаболической активности клеток [1, 128, 130, 158].

Дыхательная цепь митохондрий снабжает клетку энергией, трансформируя энергию окисления субстратов дыхания в форму трансмембранной разности электрохимических потенциалов ионов водорода на сопрягающей мембране [89].

Снижение мембранного потенциала митохондрий свидетельствует о повреждении клетки, сопровождается высвобождением из межмембранного пространства широкого спектра апоптогенных факторов (прокаспаз-2, -3 и -9, апоптоз-индуцирующего фактора вторичного митохондрииального (AIF), активатора апоптоза (SMAC), цитохрома С и др.), определяющих реализацию программированной гибели клетки. Падение величины мембранного потенциала митохондрий является одним из основных показателей инициации митохондриального пути запуска апоптоза [190, 151, 171, 194, 206].

Мембранный потенциал митохондрий оценивают при помощи проникающих через мембраны катионных флуоресцентных или фосфоресцентных красителей, которые распределяются в митохондриях по уравнению Нернста и позволяют выявить деполяризацию митохондриальных мембран [130, 184, 189].

Наиболее распространенный способ регистрации локальных изменений трансмембранного электрохимического потенциала и визуализации митохондрий с низким и высоким потенциалом мембраны – основанный на применении красителя JC-1 (5,5',6,6'-тетрахлор-1,1',3,3'тетраэтилбензи-мидазолкарбоцанин йодид/ хлорид) [162, 178, 182, 187, 202]. JC-1-мономер быстро проникает через митохондриальную мембрану живой клетки, в результате чего внутри митохондрии формируются JC-1 агрегаты, характеризующиеся красным спектральным свечением ( =590 нм), которое может быть измерено на FL-2канале проточного цитометра. При деполяризации митохондриальной мембраны, JC-1 не накапливается внутри митохондрии и находится в цитоплазме в виде мономерной формы, которая характеризуется зеленым спектральным свечением ( = 525 нм), что измеряется на FL-1-канале. В окрашенных JC-1 образцах определяется процентное содержание лимфоцитов в гейтах неапоптотических (FL-2-свечение, FL-1-свечение) и апоптотических (FL-1-свечение) клеток.

Многочисленные клинические исследования, проведенные в последние годы, свидетельствуют о том, что относительная недостаточность энергетического фона может наблюдаться и у практически здоровых лиц. При этом скрытые нарушения клеточной энергетики могут быстро декомпенсироваться, приводя к снижению активности ферментов митохондриальной дыхательной цепи, вследствие чего возникает широкий спектр метаболических функциональных нарушений [13,15, 67]. Поэтому в настоящее время в лечении различных патологических состояний у детей большое значение придается метаболической терапии.

Элькар – универсальный стимулятор и корректор энергетического 1.4.

обмена Многочисленные исследования указывают на широкую распространенность нарушения энергообеспеченности иммунных клеток [115, 118] при различных заболеваниях и на необходимость коррекции данного состояния [137].

Антибиотикотерапия внебольничной пневмонии не всегда достаточно эффективна, в первую очередь из-за резистентности патогенов, что диктует необходимость поиска дополнительных (адъювантных) методов лечения.

Адъювантная терапия ни в коем случае не заменяет антибактериальную терапию, но при ряде патологических состоянии она может улучшать прогноз [6]. Хотя спектр энерготропных препаратов довольно широк, далеко не всегда можно выявить конкретное точечное повреждение митохондрий и подобрать подходящий лекарственный препарат. В настоящее время используются комплексная энерготропная терапия, препараты, действующие на митохондриальные процессы. Однако при каждой нозологической форме должны разрабатываться отдельные специализированные комплексы, включающие патогенетически наиболее значимые компоненты клеточного энергообмена.

Такие схемы коррекции находятся в процессе разработки.

Одна из важных групп таких препаратов представлена средствами, усиливающими интенсивность обмена энергии на клеточном уровне: Коэнзим Q10, карнитин, витамины группы В и многие другие вещества данного класса широко используются в современной медицине. Однако, также как и в случае с другими метаболическими препаратами, рациональные основы их применения плохо разработаны, часто недостаточно используются эффективные подходы или переоцениваются неэффективные, нет рекомендаций с конкретными дозировками и продолжительностью курса.

Х.М. Вахитов (2009) обосновал назначение соединений янтарной кислоты из расчета 5 мг/кг/суткии фумаровой кислот 4 мг/кг/сутки в комплексе лечебных и реабилитационных мероприятий у детей с внебольничной пневмонией и необструктивными бронхитами.

Он выявил наличие метаболических изменений:

внебольничная пневмония у детей сопровождается развитием дислипидемии, заключающейся в достоверном росте показателей общих липидов, общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, снижении содержания холестерина липопротеидов высокой плотности и росте индекса атерогенности. Научно доказана эффективность использования солей янтарной и фумаровой кислот в качестве метаболических корректоров в комплексе лечебнооздоровительных мероприятий, установлено положительное воздействие данных соединений на клиническую динамику, уровни интерлейкинов и показатели липопероксидации в исследуемых группах. Выявлено более выраженное положительное влияние янтарной кислоты, по сравнению с фумаровой кислотой, на динамику изученных клинико-лабораторных показателей [18].

Многими исследователями доказана эффективность применения препаратов янтарной кислоты при различных заболеваниях [16, 54, 56, 57, 58].

Как пример эффективности метаболической терапии можно указать на данные В.В. Ростовской (2003 г.), которая указывает на нарушение клеточной энергетики при гидронефрозе у детей, рекомендует применение метаболической терапии для коррекции митохондриальных нарушений [103].

Работа О.А. Пиксайкиной и соавт. (2012 г.) подтверждает целесообразность применения L-карнитина у недоношенных детей, перенесших перинатальную гипоксию. Препарат повышает общую адаптацию, а также оказывает кардиопротективоное действие [93].

И.Р. Газизова (2012 г.) утверждает, что самым перспективным направлением коррекции нарушений клеточной энергетики в офтальмологии является генная терапия дисфункции митохондрий [25].

Из изложенного можно заключить, что нарушение функций митохондрий, отвечающих за энергетический метаболизм клетки, играет существенную роль в развитии многих заболеваний, в том числе заболеваний органов дыхания.

Вышесказанное указывает на необходимость дальнейшего, более углубленного исследования состояния организма, поиска патогенетических механизмов развития внебольничной пневмонии, и способов их коррекции, используя энегротропную терапию для коррекции выявленных нарушений.

Элькар - представляет собой лекарственный препарат, содержащий левокарнитин - важнейший участник обмена веществ и энергии в организме человека. L-карнитин (лат. – levocarnitinum, англ. – levocarnitine, левокарнитин) – природное вещество, родственное витаминам группы В [13, 92]. Участвует в процессах обмена веществ в качестве переносчика длинноцепочечных жирных кислот (пальмитиновой и др.) из цитоплазмы в митохондрии, где эти кислоты подвергаются процессу -окисления с образованием аденозинтрифосфорной кислоты и ацетил-КоА. Он улучшает обмен веществ и энергообеспечение тканей.

В норме основным источником энергии в организме человека является аэробный гликолиз. Данный процесс, прежде всего, и страдает в результате гипоксии. Для активации жирно-кислотного пути выработки энергии и нужен карнитин. Он осуществляет транспорт жирных кислот через клеточные мембраны в митохондрии, где проходит процесс их -окисления до ацетил-КоА. Таким образом, дублируется макроэргический механизм получения ацетил-КоА из пирувата при аэробном гликолизе. Кроме того, карнитин, в условиях тканевой ишемии, способствует образованию и накоплению эндогенной углекислоты, которая необходима для стабилизации самых важных констант внутренней среды организма: pH, водно-электролитного и ионного гомеостаза в нервной ткани, а также для синтеза высших жирных кислот.

Исключительный интерес вызывает способность L-карнитина предотвращать индукцию апоптоза. Экспериментальное подтверждение этого было получено в условиях применения ототоксического препарата гентамицина, при введении которого поражение нервных волокон и развивающаяся глухота обусловлены включением механизмов апоптоза Введение L-карнитина [172].

экспериментальным животным, подвергшимся воздействию гентамицина, предупреждает развитие глухоты. Введение препарата сопровождается угнетением активности проапоптотического фактора Harakiri (Hrk), экспрессия которого регулируется митоген-активируемой протеинкиназой. Полученные данные позволили авторам рассматривать регуляцию факторов апоптоза как один из ведущих механизмов действия L-карнитина.

Защитный эффект L-карнитина сопровождался уменьшением экспрессии белков апоптоза (Bах) при увеличении содержания антиапоптотических белков Bcl-х, что позволяет предполагать его способность блокировать процессы апоптоза. Высказано предположение о том, что антиапоптотическое действие карнитина связано с большей сохранностью уровня кардиолипина в условиях ишемии при его введении в организм [198]. При острой ишемии наблюдаются уменьшение концентрации L-карнитина, активация процессов перекисного кисления липидов, увеличение содержания ацил-коэнзимаА, что приводит к деградации митохондриальных мембран, уменьшению содержания кардиолипина и, как следствие, инициации апоптоза [150]. Введение L-карнитина предупреждает или ослабляет выраженность апоптоза. Помимо указанных, могут существовать и иные механизмы, позволяющие L-карнитину предупреждать включение процессов отсроченной гибели клеток.

Введение L-карнитина приводит к повышению активности собственных антиоксидантных ферментов - глутатион-пероксидазы, глутатион-редуктазы и каталазы [173]. Важным следствием ингибирования аутооксидантных процессов является снижение синтеза супероксида и обеспечение доставки в крупные сосуды оксида азота, тем самым создаются предпосылки для нормализации функции эндотелия. Эффективность Элькара изучалась при различных заболеваниях у детей в различных возрастных группах.

Неонатальный период отличается напряжением энергетического обмена, особенно в случаях перинатальной патологии. При включении в комплексную терапию Элькара (100 мг/кг/сутки в течение 21-28 дней) у новорожденных с малой массой тела В.И. Петровым (2004) была получена достоверно более значительная среднесуточная прибавка веса уже со второй недели лечения; дети выходили из состояния гипотрофии к концу первого месяца жизни, тогда как в контрольной группе это отмечено только у 30% младенцев [92].

Наследственные заболевания энергетического обмена составляют около 15% среди детей с нарушением нервно-психического развития в сочетании с мышечной слабостью, гипотонией, судорогами, повторной рвотой. Для лечения этих заболеваний разработаны комплексы лекарственных средств, влияющих на разные этапы энергетического обмена: активаторы переноса электронов в дыхательной цепи (коэнзим Q10, янтавит, цитохром С), кофакторы энергетического обмена (тиамин, рибофлавин, никотинамид, липоевая кислота и др.), антиоксиданты (витамины Е, С, димефосфон), трансмембранные переносчики жирных кислот (L-карнитин, Элькар) [46, 86]. Клиническое улучшение сопровождается нормализацией показателей перекисного окисления липидов, снижением содержания лактата и пирувата в крови и почечной экскреции органических кислот (метаболитов цикла Кребса, кетоновых тел, производных аминокислот). Ликвидация карнитиновой недостаточности проявляется прекращением приступов гипогликемии, уменьшением выраженности миопатического синдрома, повышением уровня общего карнитина в крови и исчезновением дикарбоновой ацидурии [87].

Особое значение карнитина в утилизации жирных кислот, глюконеогенезе, детоксикации обусловливает интерес к его использованию в терапии эндокринных заболеваний. Отмечена высокая эффективность Элькара в лечении детей с эндокринной патологией и профилактике ее осложнений. Так, у 15 детей 8-16 лет с сахарным диабетом I типа и признаками дистрофии миокарда на ранних стадиях ее развития при включении в комплексную метаболическую терапию Элькара в дозе 30 мг/кг/сутки в течение месяца нормализовалась диастолическая функция левого желудочка и центральная гемодинамика, что не отмечено у пациентов, не получавших Элькар [15]. У детей с различными заболеваниями нервной системы иизбыточной массой тела получен отчетливый эффект Элькара по стабилизации и нормализации веса во всех возрастных группах - от младенцев до подростков с цереброэндокринным синдромом [13]. У девушек-подростков с гипоталамическим синдромом пубертатного периода с нарушением менструального цикла подход к лечению с позиций улучшения энергетических и нейродинамических процессов мозга оказался весьма успешным: у 90% пациенток удалось оптимизировать менструальную функцию без гормональных регуляторов, а использование Элькара в комплексной терапии ускорило положительные изменения [12].

В исследованиях при уро- и нефрологических заболеваниях у детей показано нарушение энергетического обмена, а применение энерготропных препаратов, в том числе Элькара, привело к положительным изменениям. Так, у 30 детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией через 12 месяцев после начала лечения у пациентов со сформировавшейся рефлюкс-нефропатией произошло увеличение размеров почек на 4,5% по сравнению с детьми из контрольной группы, а в случаях начала терапии на стадиях предрефлюкснефропатии этот показатель достигал 36-39%, что свидетельствовало о замедлении формирования нефросклероза [139]. Повышение эффективности комплексной терапии, включающей Элькар, отмечено у 26 детей с обструктивной нефропатией и нарушением уродинамики [74] и 10 детей в возрасте 2-11 лет с гидронефрозом [102].

У часто болеющих детей, наряду с иммунной патологией, установлен дефицит энергообеспечения организма. Применение энерготропных препаратов, в том числе Элькара, у 10 часто болеющих детей с ЛОР-патологией способствовало, наряду с клиническим улучшением, нормализации показателей фагоцитарной активности нейтрофилов и активности ферментов энергообмена лейкоцитов крови (СДГ, ЛДГ, ГФДГ, ГДГ) [107]. У 29 детей от 3 до 7 лет с частыми простудными заболеваниями и дисбалансом вегетативной регуляции при комплексном применении Элькара и пантогама в течение 1 месяца в 100% случаев отмечено улучшение вегетативной реактивности и восстановление ферментативной активности лимфоцитов (от 18 до 27%) [53].

У детей с хирургической патологией при необходимых плановых оперативных вмешательствах обнаружены выраженные нарушения тканевого метаболизма [141].Это обусловливает целесообразность энерготропной терапии для профилактики и коррекции нарушений окислительно-восстановительных процессов при подготовке к операциям и в послеоперационном периоде. В частности, применение Элькара у 10 больных с церебральными параличами в пред- и послеоперационном периоде ортопедо-хирургического лечения заметно улучшило состояние детей: облегчилось протекание ближайшего послеоперационного периода с уменьшением использования анальгетиков, улучшилась работа кишечника в периоде вынужденной послеоперационной иммобилизации и пребывания в гипсовых повязках, благополучно протекали раневые послеоперационные процессы, отмечены позитивные изменения по данным функциональных исследований (ЭЭГ, ЭКГ) [13].

Таким образом, литературные данные по применению Элькара в педиатрической практике позволяет считать его эффективным профилактическим и лечебным средством при различных физиологических состояниях и заболеваниях у детей с раннего возраста в качестве метаболической, энерготропной терапии.

В доступной нам литературе мы не встретили сведений о применении Элькара в терапии внебольничной пневмонии.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Характеристика обследованных групп детей Работа выполнена на базе клиники Хабаровского филиала Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» - НИИ охраны материнства и детства (директор – доктор медицинских наук О.А.Лебедько). Работа проведена в рамках выполняющейся в Хабаровском филиале ДНЦ ФПД - НИИОМИД темы НИР 024 «Изучение молекулярно-клеточных механизмов этиопатогенеза бронхолегочных заболеваний у детей. Разработка и внедрение новых технологий их диагностики, коррекции и профилактики на основе оценки иммуно-биологических параметров».

Дизайн исследования одобрен решением заседания Этического комитета Хабаровского филиала ДНЦ ФПД – НИИ ОМИД от 28.10.2012 (протокол № 2).

Родители всех пациентов были проинформированы о цели и задачах исследования, получено их добровольное информированное согласие на проведение диагностических и лечебных мероприятий.

Для решения поставленных задач в период с 2012 по 2015г было проведено обследование и лечение 75-и детей в возрасте 6 мес. - 17 лет с диагнозом внебольничная пневмония.

Для реализации цели исследования и решения поставленных задач было выделено 2 клинические группы:

1-я группа - типичное/реактивное течение заболевания, сопровождающееся 1.

отчетливой клинической картиной заболевания (острое начало, наличие локальных физикальных изменений в легких по данным перкуссии и аускультации, наличие воспалительных изменений в гемограмме.

группа условно гипореактивное, характеризующееся 2. 2-я слабовыраженными клиническими проявлениями заболевания (субфебрилитет, длительнй кашель, минимальные физикальные изменения в легких при перкуссии и аускультации легких, незначительные проявления симптомов интоксикации) отсутствием воспалительных изменений в гемограмме.

В группу 1 включено 31 ребенок, в группу 2 – 44.

В 100% случаев диагноз внебольничная пневмония был верифицирован путем рентгенографии органов грудной клетки.

Группу сравнения составили 30 практически здоровых детей I и II группы здоровья, не переносившие бронхолегочных заболеваний. Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Проведен ретроспективный анализ первичной медицинской документации (форма 112у) 109 детей в возрасте 15-17 лет, не переносивших пневмонию.

Пациенты в зависимости от схемы терапии были разделены на 2 подгруппы:

первая - получившие стандартную терапию в сочетании с L-карнитином (n=25) и группу сравнения, которую составили пациенты, получившие только стандартную терапию (n=45). Стандартная терапия включала: антибактериальную терапию (цефалоспорины 2-3 поколения), муколитическую и отхаркивающую терапию, бронхоспазмолитическую терапию (по показаниям).

Пациенты получали L-карнитин в виде препарата «Элькар» раствор для приема внутрь, который вводили перорально ежедневно 2-3 раза в день, за 30 минут до приема пищи в индивидуально подобранной дозировке. Курс составил 1 месяц. Забор крови проводился до лечения (в первые 24 часа после госпитализации) и повторно через 1 месяц после клинико-рентгенологического выздоровления внебольничной пневмонии. В качестве исследуемого материала при проведении лабораторных исследований служили сыворотка и плазма крови, мокрота больных внебольничной пневмонией.

Критерии включения: возраст от 6 мес до 17 лет; информированное согласие;

клинико-рентгенологически подтвержденная внебольничная пневмония, отсутствие сопутствующих бактериальных инфекций.

Критерии исключения: несоответствие критериям включения; наличие хронических заболеваний органов дыхания (бронхиальная астма); наличие в анамнезе повторных случаев пневмонии, пороки развития бронхолегочной системы, прием антибактериальной терапии на догоспитальном этапе (для группы детей с условно гипореативным течением заболевания).

2.2. Характеристика клинических и лабораторных методов исследования Клиническое обследование больных осуществлялось в соответствии с действующими медико-экономическими стандартами.

Комплексное общеклиническое обследование включало: сбор анамнеза, общий анализ крови, общий анализ мочи, общий белок, альбумин, прокальцитонин, C-реактивный белок, рентгенография органов грудной клетки, которое проводилось по общепринятым методикам.

Молекулярно-генетическое исследование полиморфизма генов проводилось с помощью тест-систем ООО НТП «Литех» (г. Москва) методом ПЦР с использованием комплекта реагентов «SNP-экспресс». Исследуемым материалом для анализа являлась цельная венозная кровь. Забор крови производился в одноразовую пластиковую пробирку с 200 мл раствора антикоагулянта (0,05М раствор ЭДТА). ДНК выделяли с использованием комплекта реагентов «SNPэкспресс» из лейкоцитов цельной крови с помощью реагента «ДНК-экспресскровь». Выделенную ДНК замораживали и хранили при –20 °С. Изучение полиморфных вариантов исследуемых генов проводили с помощью амплификации соответствующих участков генома методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), с двумя парами аллель-специфичных праймеров.

Разделение продуктов амплификации производилось методом горизонтального элекрофореза, визуализация результатов на УФ-трансиллюминаторе. Фрагменты анализируемой ДНК проявляются в виде светящихся оранжево-красных полос при облучении УФ-излучением с длиной волны 310 нм.

Оценка показателей энергообеспеченности иммунокомпетентных клеток крови проводилось методами цитохимическим для определения активности окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов, а также проточной цитометрии для регистрации процента лимфоцитов, моноцитов и гранулоцитов со сниженным мембранным потенциалом митохондрий.

Определение дегидрогеназ (сукцинатдегидрогеназы (СДГ), глицерофосфатдегидрогеназы (-ГФДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ)) проводилось количественным методом, основанным на реакции восстановления солей тетразолия и выпадения осадка диформазана в местах активности фермента (Р.П. Нарциссов 1969) [82, 84]. Активность дегидрогеназы выражалась средним числом гранул в одной клетке.

Цитохимическое выявление активности кислой фосфатазы (КФ) лейкоцитов осуществляли методом азосочетания по A.F. Goldbergи T. Barka [172]. Активность щелочной фосфатазы (ЩФ) определяли по М.Г. Шубичу [143]. Для выявления миелопероксидазы (МП) использован метод в модификации Р.П. Нарциссова [83].

Результаты исследования активности ЩФ, КФ и МП оценивали полуколичественным методом по принципу L.S. Kaplow (1955) и выражали в условных единицах. Анализ структуры популяции клеток по активности дегидрогеназ проводили, рассчитывая коэффициенты вариации (V), асимметрии (А), эксцесса (Е).

Определение процентного содержания клеток с пониженным мембранным потенциалом митохондрий () проводилось методом проточной цитометрии (A.Mathur et al., 2000) с использованием красителя JC-1 (5,5',6,6'-тетрахлортетраэтилбензи-мидазолкарбоцанин йодид/ хлорид) («BD MitoScreen», США).

JC-1 является катионным красителем, поглощение которого митохондриями напрямую связано с величиной митохондриального мембранного потенциала [183] так как спектральные свойства красителя в митохондриях зависят от структурно-функциональной целостности митохондриального аппарата и определяются трансмембранным электрохимическим потенциалом.

Окрашенные JC-1 клетки дважды отмывали буфером и ресуспендировали, после чего подвергали проточной цитофлуориметрии на цитометре BD FACS Calibur (США) в программе CellQuestPro.

JC-1-мономер быстро проникает через митохондриальную мембрану живой клетки, в результате чего внутри митохондрии формируются JC-1 агрегаты, характеризующиеся красным спектральным свечением ( =590 нм), которое может быть измерено на FL-2-канале проточного цитометра.

При деполяризации митохондриальной мембраны, являющейся ранним признаком апоптоза, JC-1 не накапливается внутри митохондрии и находится в цитоплазме в виде мономерной формы, которая характеризуется зеленым спектральным свечением ( = 525 нм), что измеряется на FL-1-канале.

В окрашенных образцах определяли процентное содержание JC-1 лимфоцитов в гейтах неапоптотических (FL-2-свечение, FL-1-свечение) и апоптотических (FL-1-свечение) клеток.

Определение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови проведено методом ИФА с использованием комплекта реагентов «СРБ-ИФАБест» (г. Новосибирск).

Определение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови проведено методом ИФА с использованием комплекта реагентов «Прокальцитонин-ИФАБЕСТ» (г. Новосибирск).

Определение биохимических парамтров общего белка и альбумина проводилось по общепринятым методикам.

Хемилюминесцентное исследование (ХМЛ) проводилось на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО ДВГМУ (заведующий лабораторией – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ С.С.Тимошин). Диагностика проводилась совместно с д.м.н.

О.А. Лебедько.

Регистрацию ХМЛ осуществляли на люминесцентном спектрофотометре LS 50B «PERKIN ELMER» по методикам Ю.А. Владимирова и соавт (1991), А.В.

Арутюняна и соавт (2000), Z.Changetal (2003).

Определяли:

S-sp – светосумму за 1 минуту спонтанной ХМЛ, величина которой прямо коррелирует с интенсивностью генерации АКМ;

h – амплитуду быстрой вспышки Fe 2+

- индуцированного свечения, свидетельствующую о концентрации гидроперекисей липидов;

Sind-1 – светосумму за 2 минуты Fe 2+ -индуцированной ХМЛ, величина которой указывает на скорость образования перекисных радикалов;

H – амплитуду H202 – индуцированного люминол-зависимого свечения, величина которой обратно коррелирует с перекисной резистентностью субстрата;

Sind-2 – светосумму за 2 минуты H202 - индуцированной люминол-зависимой ХМЛ, величина которой обратно коррелирует с активностью антиоксидантной антирадикальной системы защиты (АОРЗ).

2.3. Статистическая обработка данных Статистическая обработка проведена на персональном компьютере с применением пакета «Statistica» для «Windows» (версия 10) и пакет «Анализ данных» для Microsoft Excel 2007. Вычислялась средняя арифметическая, стандартное отклонение, ошибка средней величины, достоверность различий между показателями с учетом доверительной вероятности по критерию Стьюдента-Фишера. Достоверность связи изучаемых показателей и характер зависимости оценивали по коэффициенту корреляции Спирмена [41, 131].

Критическая величина уровня значимости принята равной 0,05.

Для оценки относительного риска развития внебольничной пневмонии использовался показатель отношения шансов (odds ratio, ОR) [41].

Данные об объеме исследования приведены в таблице 1.

Таблица 1 Объём выполненных исследований Исследования Методы Объем Анамнестический Заполнение базы данных 105 Ретро и проспективный анализ карт 112у 184

–  –  –

Срок госпитализации детей от начала заболевания в среднем составил 8,53±0,7 дней, при этом почти половина из них поступили в сроки от 4 до 6 дней (54,2%). В одном случае госпитализация осуществлена на первый день болезни. В 21,3% случаев обращение состоялось более, чем через 2 недели после появления первых жалоб, в 5,3% случаев – более, чем через месяц.

Основными жалобами при госпитализации больных в стационар были кашель (табл. 3), в 76% случаев продуктивный, в 22,7% - сухой. Достоверно чаще сухой кашель встречался в группе детей 5-17 лет, реже у детей младше 5-летнего возраста, тогда как продуктивный кашель наоборот, достоверно чаще встречался в младшей возрастной группе (р0,05), в основном это были дети в возрасте от 2

–  –  –

У трети пациентов температура тела была нормальной, преимущественно это дети младше 5 лет. Жалобы на снижение аппетита, слабость, утомляемость дети предъявляли в 60% случаев, при этом 33% случаев указанные жалобы были слабовыраженными.

Помимо основных жалоб, характерных для внебольничной пневмонии, у 12 пациентов заболевание сопровождалось текущим ОРВИ:

заложенностью носа со слизистым и слизисто-гнойным отделяемым.

Почти в 30% случаев при госпитализации предъявлялись жалобы только на длительный кашель (2/3 из них на сухой, 1/3 на влажный) и насморк (5% всех обследованных детей). В данной категории пациентов не выявлено возрастных различий.

Состояние детей при поступлении было расценено как среднетяжелое в 78,7%, в 20% - как удовлетворительное, в одном случае - как тяжелое. Тяжесть состояния была обусловлена в 5 случаях бронхообструкцией, в 32 случаях симптомами интоксикации, и в 22 случаях - гипертермией и симптомами интоксикации.

У 17 детей отмечался катаральный синдром в виде гиперемии задней стенки ротоглотки, насморка.

При аускультации пациентов в 96% случаев регистрировалось жесткое дыхание, у 57% человек выслушивались влажные диффузные хрипы, у 13,3% пациентов - сухие. Свистящее дыхание регистрировалось в 5,2% случаев. У 25% детей регистрировались так называемые «немые» пневмонии, при которых, при аускультации легких, кроме жесткого дыхания не отмечалось никаких локальных физикальных изменений.

Таким образом, пневмонией болеют чаще дети в возрасте до 5 лет, преимущественно мальчики. Обобщая вышеизложеное, в 30 % случаев выявлены минимальные клинические проявления пневмонии. У трети пациентов основными жалобами при госпитализации были длительный кашель, симптомы интоксикации диагностировались в 60%.

При анализе гематологических показателей у большинства детей с внебольничной пневмонией отклонений от нормы не было выявлено (табл. 4). Из всех обследованных детей лишь в 31% регистрировался лейкоцитоз, в 5% лейкопения, в остальных случаях показатели лейкоцитов не выходили за нормативные значения (64%). Выраженные маркеры бактериального воспаления в виде лейкоцитоза, ускорения СОЭ и сдвига лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерный сдвиг) были уодного ребенка. У 4 детей регистрировались лишь палочкоядерный сдвиг формулы влево, у 2 незначительное ускорение СОЭ. Из

–  –  –

Примечания.* – р0,05 – достоверность различий между 6 мес-5 лет и 5-10 лет.

** – р0,05 - достоверность различий между 6 мес-5 лет и 11-18 лет Таким образом, в гемограмме у детей с внебольничной пневмонией регистрировались воспалительные изменения в виде лейкоцитоза лишь в 31% случаев, в 26% - изолированное ускорение СОЭ. Учитывая, что при оценке клинической картины внебольничной пневмонии у трети детей выявлены минимальные клинические проявления заболевания, в 30% случаев беспокоили длительный кашель, либо длительный субфебрилитет при отсутствии локальных физикальных изменений в легких, решено разделить всех обследованных детей на 2 группы в зависимости от наличия клинической картины пневмонии и воспалительных бактериальных изменений в гемограмме.

Типичное (реактивное) течение внебольничной пневмонии, сопровождающееся отчетливой клинической картиной заболевания (острое начало, наличие локальных физикальных изменений в легких по данным перкуссии и аускультации, наличие воспалительных изменений в гемограмме.

Условно гипореактивное течение заболевания, характеризующееся слабовыраженными клиническими проявлениями заболевания (субфебрилитет, длительнй кашель, минимальные физикальные изменения в легких при перкуссии и аускультации легких, незначительные проявления симптомов интоксикации отсутствием воспалительных изменений в гемограмме).

Таким образом, в группу 1 включено 30 человек, из них 17 мальчиков (56,7%), 13 девочек (43,3%). Средний возраст оставил 5,2 лет. Длительность догоспитального периода составила 6,8±0,7 дней. Среди основных жалоб - кашель (100%), субфебрилитет (14,3%), фебрилитет (53,6%), наличие симптомов интоксикации умеренно выраженные (35,7%), выраженные (64,3%).

Во вторую группу включено 42 ребенка, из них 26 мальчиков (61,9%), 13 девочек (38,1%). Средний возраст оставил 6,5 лет. Длительность догоспитального периода составила 9,3±0,8 дней, при этом у 4 детей длительность периода составила более 1 месяца. Среди основных жалоб кашель (100%), субфебрилитет (10,3%), фебрилитет (41,4%), наличие симптомов интоксикации (44,6%).

Во всех группах исследования чаще всего диагностировалась правосторонняя нижнедолевая пневмония, однако в группе 2 чаще встречалась левосторонняя внебольничная пневмония в отличие от группы 1 (28,6% и 15,6% соответственно).

В группе с реактивным течением заболевания чаще регистрировалась двухсторонняя пневмония – в 18,8% случаев в сравнении с группой с условно гипореактивным течением – 7,1%.

Показатель общего белка и альбумина у обследованных детей не выходили за пределы референтных значений во всех группах исследуемых детей. Достоверных различий исследуемых параметров в группах также не было выявлено (табл. 5) однако в группе детей с условно гипореактивным течением заболевания биохимические показатели были ниже, соответствующих данных группы реактивного течения.

Таблица 5 Биохимические показатели крови пациентов с внебольничной пневмонией Группа наблюдения норма Группа 1 Группа 2

–  –  –

Прокальцитонин и СРБ являются сывороточными маркерами воспаления [3, 11, 34] и широко используются в дифференциальной диагностике инфекционного и неинфекционного воспаления, для оценки степени тяжести течения заболевания, показателями назначения антибактериальной терапии.

При исследования средних значений уровня прокальцитонина выявлено, что в группе 1 в 36% случаев регистрировалось превышение данного значения в 3-4 раза. У двух детей прокальцитонин составил 5 и 13 нг/мл, что свидетельствовало о выраженной бактериемии и прогнозировало тяжелое течение заболевания, которое реализовалось развитием метапневмонического плеврита. Во втором случае заболевание протекало с длительным фебрилитетом, на фоне проводимой антибактериальной терапии.

Во 2 группе детей, диагностировалось увеличение уровня прокальцитонина в 25,6% случаев, но менее выраженное в отличие от группы 1. В остальных случаях значение прокальцитонина не превышало нормативных значений.

С-реактивный белок относится к белкам острой фазы воспаления и является критерием активности бактериальной инфекции. В исследовании уровень СРБ во всех группах был повышен (табл. 5). Наиболее выраженное повышение данного маркера диагностировалось в группе детей, заболевание которых протекало с выраженной клинической картиной и сопровождалось воспалительными изменениями в гемограмме. Так, в данной группе пациентов в 87,5% случаев показатель СРБ превышал контрольные значения в 2,7 раза. В группе 2 показатель СРБ был повышен в 86% случаев и превышали контрольные значения в 2 раза.

Таким образом, результаты наших исследований показали, что, чем выраженнее клиническая картина и изменения воспалительного характера в гемограмме, тем выше показатели воспалительных маркеров прокальцитонина и СРБ.

3.2. Оценка анамнестических и медико-биологических факторов риска развития внебольничной пневмонии у детей Как свидетельствуют литературные данные среди показателей риска развития бронхолегочных заболеваний у детей существенную роль играют неблагоприятные факторы антенатального анализа [5, 17, 38].

В наших исследованиях был проведен анализ данных антенатального и постнатального периодов в 75 случаях заболеваний внебольничной пневмонией, полученных из первичной документации (форма 112 у). Данные регистрировались в компьютерной базе данных и представлены в таблице 6.

–  –  –

В результате анализа установлено, что в 70% случаев дети рождены от повторной беременности. В 35,7% случаев имела место угроза прерывания беременности; в 30% случаев отмечались вирусно-бактериальные инфекции и гестозы. Осложненный акушерский анамнез и внутриутробная гипоксия плода регистрировались в 21,4% случаев; по 20% случаев матери имели соматическую и гинекологическую патологии.

Неблагоприятные факторы постнатального периода, наиболее часто встречающиеся у детей с внебольничной пневмонией представлены на рис.1

–  –  –

Рис. 1 Достоверно значимые неблагоприятные факторы постнатального периода у детей с внебольничной пневмонией (%) С наибольшей частотой регистрировались патология ЦНС (47,1%), частые ОРВИ и патология лор-органов (42,8% и 40% соответственно). Около 1/3 пациентов страдали атопическим дерматитом, в 28,6% случаев констатировано пассивное курение. В структуре лор-патологии преобладают примерно с одинаковой частотой отиты, синуситы, аденоидиты. Структура других сопутствующих заболеваний представлена следующим образом: патология желудочно-кишечного тракта (17%), бронхиальная астма и аллергические состояния (14%), заболевания мочеполовой системы (8,1%), заболевания сердца (1,3%).

Естественное вскармливание регистрировалось у 1/3 детей (31%). В большинстве случаев дети находились на искусственном вскармливании (66%).

Нами не установлено статистически значимых различий показателей в основной и контрольной группах по большинству выявленных неблагоприятных факторов.

Для детей с внебольничной пневмонией статистически значимыми являются раннее искусственное вскармливание, пассивное курение, частые ОРВИ, наличие сопутствующих заболеваний со стороны лор-органов, ЦНС, желудочнокишечного тракта, что отражено в исследованиях отечественных и зарубежных авторов [79, 95, 133].

Полученные данные не могут обусловливать столь высокий уровень заболеваемости в регионе и требуют более глубокого изучения патогенетических аспектов внебольничной пневмонии.

3.2.1. Анализ роли полиморфизма генов IL-6, 10, 12, SOD и TNF- в развитии внебольничной пневмонии у детей в группах сравнения Роль наследственных факторов в предрасположенности к развитию заболеваний бронхолегочной системы бесспорна, однако реализация этой предрасположенности в фенотип болезни является следствием развертывания генетической программы при определенных внешне-средовых условиях [180, 230].

Изучение частот генотипов и аллелей искомых маркеров во всех группах соответствовало равновесию Харди-Вайнберга (табл.7).

Во всех группах исследования при анализе таблиц сопряженности диагностировано отсутствие связи полиморфизма C-174G гена IL-6, С-1082G

–  –  –

Примечание: df – число степеней свободы, p-достигнутый уровень значимости, 2 – значение хи-квадрат Анализ полиморфизма гена Il-12 в позиции C-592A показал достоверное преобладание частоты гомозиготного варианта А/A – 19,3% в группе детей с внебольничной пневмонией при отсутствии данного полиморфизма в группе сравнения (p0,01) и гетерозиготного варианта гена SOD в позиции Ala-16Val в 58,1% группы внебольничноая пневмония против 23,3% в группе сравнения (p0,01).

Таким образом, у носителей гомозиготного варианта гена Il-12 в позиции CA (OR=15,55; 95% Cl 0,84-289,5) и гетерозиготного варианта гена SOD в позиции Ala-16Val (OR=4,55; 95% Cl 1,5-13,76) повышен риск развития внебольничной пневмонии гипореактивного течения.

3.3. Характеристика энергетического метаболизма обследованных детей Некоторые авторы указывают на то, что при пневмониях у детей возникают нарушения окислительного фосфорилирования, связанные со снижением активности митохондриальной электронно-транспортной системы [50, 55].

Поэтому представляет интерес исследование изменений цитоэнергетического статуса у детей с целью углубленного исследования патогенетических механизмов реализации различных вариантов ее клинического течения.

Исследование исходного цитоэнзиматического статуса лимфоцитов периферической крови удетей с внебольничной пневмонией выявило снижение активности СДГ у 88% детей. Средняя активность фермента была снижена в 1,4 раза посравнению с группой контроля (р0,001), на фоне увеличения энзиматической активности -ГФДГ в 1,1 и ЛДГ в 1,7 раз (р0,001), что свидетельствовало о снижении аэробного метаболизма за счет повышения анаэробных процессов (табл. 10). Регистрировалось увеличение разнородности клеток по активности СДГ -ГФДГ (по коэффициенту V), что характерно для гипоксических состояний [82].

Для группы детей, заболевание которых протекало типично (группа 1), характерно снижение показателей СДГ и увеличение -ГФДГ, ЛДГ. При этом регистрируется наиболее выраженная разнородность клеток по активности СДГ и

-ГФДГ. Помимо этого, в данной группе детей выявлено наибольшее повышение средней активности кислой и щелочной фосфатазы нейтрофилов (в 1,6 и в 2,1 раз соответственно), что свидетельствует о наличии воспалительного ответа на бактериальную инфекцию. Значительное повышение активности ЩФ в сравнении с группой 2, свидетельствует об активации бактериостатических механизмов, поэтому вероятнее всего, у этих детей заболевание протекает по классическому типу.

Полученные данные свидетельствуют, что в данной группе пациентов, энергообеспечение клеток идет в ходе окисления глюкозы и образования молочной кислоты [66]. У детей с выраженными клиническими проявлениями внебольничной пневмонии характерна высокая активность гидролитических ферментов нейтрофилов, отражающих течение воспалительного процесса.

–  –  –

В обеих группах регистрировалось еще большее угнетение активности СДГ, однако в группе 2 более выраженное. При этом, в группе 1 выявлено снижение активности ЛДГ и -ГФДГ в сравнении с исходными показателями, что свидетельствует о восстановлении активности ферментов. Однако, восстановление акивности этих ферментов сопровождалось более выраженным увеличением разнородности клеток по активности ЛДГ и -ГФДГ.

Но в отличие от группы 1, сохранялось увеличение активности -ГФДГ выше показателей группы сравнения, а также избыток клеток с типичнгй активностью энзима. Активность кислой фосфатазы нейтрофилов также продолжала возрастать в обеих группах исследования.

Таким образом, выявлено, что у детей с внебольничной пневмонией заболевание протекает на фоне различной степени выраженности изменений активности ферментов, свидетельствующих о нарушении энергообеспеченности иммунокомпетентных клеток, которое сохраняется и ухудшается, несмотря на купирование клинических и рентгенологических признаков заболевания.

Наиболее выраженное снижение энергетического метаболизма регистрируется в группе детей с гипореактивным типом течения заболевания. Результаты исследования свидетельствуют о наличии у детей с внебольничной пневмонией выраженного снижения энергетического метаболизма, требующего коррекции препаратами, улучшающими энергообеспеченность иммунокомпетентных клеток.

Элементы дыхательной цепи находятся на внутренней мембране митохондрий, нарушение потенциала которой является признаком нарушения энергообразования в клетке [158, 163, 165]. В проведенном исследовании методом проточной цитометрии регистрировался процент клеток с пониженным мембранным потенциалом митохондрий ().

Выявлено, что развитие внебольничной пневмонии у детей сопровождается увеличением процента клеток с пониженным : лимфоцитов («ВП» - 67,2±2,08% vs. «контроль» - 28,9±2,5%; p 0,001), моноцитов («ВП» - 38,2±2,9% vs.

«контроль» - 4,2±0,7%; p 0,001), и гранулоцитов («ВП» -24,8±2,7% vs.

«контроль» - 2,2±0,4%; p 0,001), что указывает на нарушение функционирования дыхательной цепи митохондрий, в результате чего нарушается образование АТФ, а следовательно снижается энергообеспеченность клеток (табл. 12).

–  –  –

В двух группах исследования выявлено увеличение процента клеток со сниженным мембранным потенциалом моноцитов различной степени выраженности, так в группе 1 – в 7,7 раза, группе 2 - 10,3 раза.

При оценке процента клеток со сниженным мембранным потенциалом митохондрий гранулоцитов выявлено, что в группе 1 данный показатель повышен в 9,5 раз, а в группах 2 в 13,7 раза.

При оценке процента клеток с пониженным мембранным потенциалом лимфоцитов выявлено, что в группе 1 данный показатель повышен в 2,2 раза, в группе 2 в 2,5 раза относительно группы сравнения. Таким образом, выявлено, что в группе детей, заболевание которых протекало гипореактивно, наиболее выражено увеличение процента клеток со сниженным мембранным потенциалом митохондрий лимфоцитов, моноцитов и гранулоцитов.

Лимфоциты – это клетки, выполняющие не только специальные функции иммунной защиты. Являясь главными клетками иммунной системы, обеспечивающими гуморальный и клеточный иммунный ответ, они являются элементами единой информационной системы, точно отражающей состояние организма и процесс его развития. Кроме того, лимфоциты, будучи мигрирующими клетками, способны отражать изменения во всех клеточных популяциях организма [82]. Ряд авторов относит лимфоциты периферической крови к “энзиматическому зеркалу тканей” [82, 91].

В зависимости от процента клеток со сниженным лимфоцитов дети были разделены на группы для подбора дозы энерготропной метаболической терапии следующим образом:

1 степень – уровень МПМ от 0 до 35% 2 степень – уровень МПМ от 36 до 75% 3 степень – уровень МПМ от 76% и более Выявлено, что течение внебольничной пневмонии сопровождается преимущественно увеличением процента лимфоцитов со сниженным мембранным потенциалом митохондрий, соответствующее степени, 2-3 независимо от выраженности клинических проявлений заболевания.

Так, типичное реактивное течение внебольничной пневмонии у детей характеризовалось увеличением процента клеток со сниженным мембранным потенциалом митохондрий соответствующее 2 степени в 74,8%, а третей в 22,2% случаев. Условно гипореактивное течение заболевание соответствовало 2 степени увеличения процента клеток со сниженным мембранным потенциалом митохондрий лимфоцитов в 54,1% случаев и 3 степень в 43,2% (рис.2).

Таким образом, степень увеличения процента клеток со сниженным мембранным потенциалом митохондрий в группе детей с условно гипореактивным типом течения заболевания в большем проценте случаев соответствовала 3, в отличие от детей, внебольничная пневмония которых протекала «классически».

–  –  –

Рис. 2. Характеристика групп в зависимости от степени снижения В реализации процесса программированной клеточной гибели ключевую роль играют митохондрии. Они служат мишенью для специализированных про- и антиапоптотических белков, некоторых транскрипционных факторов, низкомолекулярных медиаторов. Основным ответом митохондрии на действие апоптогенных стимулов является падение величины ее мембранного потенциала, что сопровождается высвобождением из межмембранного пространства широкого спектра биологически активных веществ (цитохрома С, апоптоз-индуцирующего фактора AIF, прокаспаз-2, -3 и -9), определяющих реализацию гибели клетки [105, 144]. Снижение мембранного потенциала митохондрий является одним из основных показателей инициации митохондриального пути запуска апоптоза [164, 179, 194].

Ключевым событием митохондриального пути апоптоза является повышение проницаемости наружной мембраны митохондрий за счет раскрытия пор мембраны.

В результате стимулируется образование активных форм кислорода, разобщение окислительного фосфорилирования, увеличение содержания Ca2+ в цитоплазме, истощение митохондриального пула АТФ [105].

Таким образом, изменение мембранного потенциала является признаком активации митохондриального запуска апоптоза, а также нарушения энергообразования. Митохондриальный путь запуска апоптоза реализуется путем открытия гигантских пор в мембране митохондрий с последующим поступлением проапоптогенных факторов (цитохром С, APAF-1 и др.) в цитоплазму и запуском каспазного каскада. Открытие пор на внутренней мембране митохондрий является потенциал-зависимым, «обратимым» процессом.

При анализе данных, выявлены различия увеличения процента клеток со сниженным мембранным потенциалом митоходнрий иммунокомпетентных клеток крови в зависимости от пола (рис. 3). Не смотря на то, что достоверности не было получено, во всех группах исследования процент клеток со сниженным мембранным потенциалом митохондрий лимфоцитов, моноцитов и гранулоцитов у мальчиков превышал данный показатель у девочек.

% 80 71,7 64,4

–  –  –

Рис. 3 Содержание ИКК со сниженным мембранным потенциалом митохондрий периферической крови у детей с внебольничной пневмонией в зависимости от пола Таким образом, при внебольничной пневмонии у детей происходит увеличение процента клеток со сниженным мембранным потенциалом митохондрий иммунокомпетентных клеток крови, что свидетельствует о снижении энергообеспечения данных клеток, а также об активации митохондриального «обратимого» пути запуска апоптоза данных клеток.

–  –  –

В группе 1, в которой заболевание протекало с выраженной клинической картиной, наличием характерных воспалительных изменений в гемограмме, наличием ярко выраженной клинической картины зарегистрировано наиболее выраженное увеличение ХМЛ-парметров относительной показателей контрольной группы. Показатель генерации АКМ в целом (Ssp) превышал аналогичный в группе сравнения в 11,4 раза, показатели, свидетельствующие об интенсивности ПОЛ – концентрация гидроперикесей липидов (h), интенсивность накопления перекисных радикалов липидной природы (Sind-1) превышали значения группы сравнения в 11,5 и в 12,5 раза, соответственно. А ослабление антиоксидантной антирадикальной защиты в целом (Sind-2) и резистентность к перикисному окислению (H) превышали аналогичные значения группы сравнения в 8,2 и 13,6 раза.

В группе 2 детей показатель Ssp превышал контрольные значения в 8 раз.

Интенсифицация перекисного окисления липидов была также выражена значительнее в сравнении с третьей группой детей, о чем свидетельствовало увеличение концентрации гидроперикисей липидов (h) в 8 раз, а образование перекисных радикалов липидной природы (Sind-1) – в 9,1 раза в относительно показателей группы сравнения. Ослабление антиоксидантной антирадикальной защиты также были выражены меньше, чем в группе 1. Так, показатель (Sind-2) возрос в 5,8 раза, и снижение устойчивости субстрата к перекисному окислению (H) – в 9,8 раза относительно ХМЛ параметров группы сравнении.

Таким образом, выявлено, что развитие внебольничной пневмонии у детей сопровождается повышением интенсивности АФК в целом, в том числе скорости образования перекисных радикалов, интенсификация первичного этапа пероксидации липидов на фоне угнетения антиоксидантной защиты и перекисной резистентности и свидетельствуют о нарушение баланса между генерацией и элиминацией АФК. Подобное состояние редокс-метаболизма следует расценивать как формирование системного оксидативного стресса [160, 228]. Полученные нами данные соответствуют общепринятому представлению о том, что воспаление является одним из типовых патологических процессов, сопряженных с развитием оксидативного стресса. При этом, чем выраженнее клиниколабораторные проявления заболевания, тем более интенсивнее происходит активация свободно-радикального окисления, и угнетение показателей антиоксидантной антирадикальной защиты.

Проведенный корреляционный анализ всех показателей, отражающих состояние энергообеспечения иммунокомпетентных клеток крови, показал значимые положительные взаимозависимости средней силы между показателями увеличения процента клеток со сниженным мембранным потенциалом митохондрий лимфоцитов и моноцитов (r=0,659, p0,05), лимфоцитов и гранулоцитов (r=0,507, p0,05), моноцитов и гранулоцитов (r=0,754, p0,05).

При исследовании значимых корреляций у детей с внебольничной пневмонией между параметрами ферментативной активности лимфоцитов, отражающих активность окислительно-восстановительных реакций в клетке также выявлены взаимозависимости. Так активность СДГ имеет сильную положительную связь с показателями активности ЛДГ (r=0,645, p0,05) и -ГФДГ (r=0,686, p0,05), а также среднюю положительную связь между значениями активности ЛДГ и -ГФДГ (r=0,550, p0,05).

Корреляционный анализ показателей ХМЛ статуса выявлены сильные положительные взаимосвязи между всеми параметрами, отражающими состояние антиоксидантной антирадикальной защиты и показателей свободнорадикального окисления:

- Показатели, отражающие интенсивность ПОЛ h и Sind-1 (r=0,996, p0,05), h и Ssp (r=0,992, p0,05), Sind-1 и Ssp (r=0,992, p0,05).

Параметры, свидетельствующие об ослаблении антиоксидантной антирадикальной защиты Sind-2 и H (r=0,999, p0,05).

- а также взаимосвязь между значениями интенсивности ПОЛ и ослаблении антиоксидантной антирадикальной защиты h и Sind-2 (r=0,974, p0,05), h и H (r=0,977, p0,05), Sind-1 и Sind-2 (r=0,976, p0,05), Sind-1 и H (r=0,979, p0,05), Корреляционный анализ выявил значимые положительные взаимосвязи средней и сильной степени между показателями энергообеспеченности иммунокомпетентных клеток и показателями оксидативного статуса.

- увеличения процента клеток со сниженным мембранным потенциалом митохондрий лимфоцитов и активностью СДГ (r=0,634, p0,05), активность ГФДГ (r=0,549, p0,05), активностью ЛДГ (r=0,495, p0,05).

- увеличения процента клеток со сниженным мембранным потенциалом митохондрий гранулоцитов и активностью СДГ (r=0,540, p0,05), активность ГФДГ (r=0,348, p0,05), активностью ЛДГ (r=0,408, p0,05) и отрицательную взаимосвязь с показателем генерации супероксид-радикала Ssp (r=-0,336, p0,05).

- увеличения процента клеток со сниженным мембранным потенциалом митохондрий моноцитов и активностью СДГ (r=0,455, p0,05), активность ЩФ (r=0,336, p0,05), и отрицательную взаимосвязь с показателем генерации супероксид-радикала Ssp (r=-0,383, p0,05), образования перекисных радикалов липидной природы Sind-1 (r=-0,365, p0,05), концентрации гидроперикесей липидов h (r=-0,385, p0,05).

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что при внебольничной пневмонии у детей взаимозависимыми и сопряженными процессами являются: снижение энергообеспеченности иммунокомпетентных клеток крови, митохондриальный путь реализации апоптогенной программы лимфоцитов периферической крови и системная гиперпродукция АФК.

Глава 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЭЛЬКАРА В

КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

Лимфоциты – это клетки, выполняющие не только специальные функции иммунной защиты. Являясь главными клетками иммунной системы, обеспечивающими гуморальный и клеточный иммунный ответ, они являются элементами единой информационной системы, точно отражающей состояние организма и процесс его развития. Кроме того, лимфоциты, будучи мигрирующими клетками, способны отражать изменения во всех клеточных популяциях организма [81]. Ряд авторов относит лимфоциты периферической крови к “энзиматическому зеркалу тканей” [82, 91]. В зависимости от процента клеток со сниженным лимфоцитов дети были разделены на группы для подбора дозы энерготропной метаболической терапии следующим образом:

1 степень – уровень МПМ от 0 до 35% 2 степень – уровень МПМ от 36 до 75% 3 степень – уровень МПМ от 76% и более Была разработана схема подбора дозы Элькар в зависимости от степени снижения мембранного потенциала митохондрий лимфоцитов у детей с внебольничной пневмонией. Препарат назначался перорально в виде капель, через сутки после нормализации температур тела. Дети получали следующие дозировки препарата:

Дети до 1 года:75 мг 2-3 раза в день – 150-225 мг/сут:

0 степень – 150 мг/сут (4 капли 2 раза в день) 1 степень – 185 мг/сут (5 капель 2 раза в день) 2 степень – 225 мг/сут (4 капли 3 раза в день)

Дети от 1 года до 6 лет: 100 мг 2-3 раза в день – 150-300 мг/сут:

0 степень – 150 мг/сут (4 капли 2 раза в день) 1 степень – 225 мг/сут (4 капли 3 раза в день) 2 степень – 300 мг/сут (5 капель 3 раза в день)

Дети от 6 до 12 лет: 200-300 мг 2-3 раза в день – 400-900 мг/сут:

0 степень – 400 мг/сут (10 капель 2 раза в день) 1 степень – 650 мг/сут (10 капель 3 раза в день) 2 степень – 900 мг/сут (15 капель 3 раза в день)

Дети старше 12 лет: 300 – 500 мг 2-3 раза в день – 600-1500 мг/сут:

0 степень – 600 мг/сут (10 капель 3 раза в день) 1 степень – 1000 мг/сут (25 капель 2 раза в день) 2 степень – 1500 мг/сут (25 капель 3 раза в день)

4.1. Динамика клинико-лабораторных показателей на фоне стандартной терапии и терапии с Элькар Одним из главных критериев эффективности терапии внебольничной пневмонии является устранение основных клинических проявлений: кашля, симптомов интоксикации, наличие которых отрицательно сказывается на общем самочувствии больного.

Через неделю после обращения в стационар и начала лечения обнаруживается четкая тенденция к уменьшению проявлений симптомов интоксикации, урежение и купирование кашля. На фоне схемы лечения с включением Элькар кашель купировался в более ранние сроки, в среднем, к 6,1±0,6 дню, чем в группе «стандартная терапия» - 8,09±0,7 день (p0,05). В процессе лечения частота и интенсивность кашля снижались к 3,4±0,3 дню в группе «стандартная терапия+Элькар», в группе «стандартная терапия» данная динамика регистрировалась в среднем к 4,08±0,5 дню. Симптомы интоксикации в процессе лечения в группе «стандартная терапия» уменьшались к 2,5±0,2 дню и исчезали к 4,04±0,3 дню, в то время как в группе детей, получавших Элькар данные показатели были 1,89±0,35 и 3,1±0,2 дня соответственно (табл. 14).

Таблица14 Динамика клинических проявлений ВП у дтей в зависимости от схемы терапии (дней) Клинические проявления Группа исследования р «стандартная «стандартная

–  –  –

4.2. Влияние Элькара на динамику показателей энергетической активности иммунокомпетентных клеток крови у детей с внебольничной пневмонией Эффективность лечения оценивалась через 1 месяц после клиникорентгенологического выздоровления пациентов и показала, что у детей с внебольничной пневмонией, получивших в комплексной терапии заболевания Элькар, по сравнению с детьми, получающими стандартное лечение, активность окислительно-восстановительных ферментов СДГ, ЛДГ и -ГФДГ повысилась в 1,3 раз и почти у всех детей приблизилась к показателям нормы. У детей, получивших стандартное лечение, даже через 1 месяц после перенесенного заболевания в 84% случаев сохранялись нарушения энергетического статуса клеток.

Регистрировалось восстановление клеток с типичной активностью ферментов в группе детй, получавших Элькар. Кроме того, отмечено достоверное снижение коэффициента асимметрии с 0,36±0,08 до 0,15±0,01, а также снижение разнородности лимфоцитов по активности СДГ и -ГФДГ (коэффициент V составлял, соответственно, 13,0±0,17 и 16,27±1,9), что свидетельствует о нормализации баланса клеток с высокой и низкой активностью, восстановлении функционирования ферментов. Отмечено восстановление показателей активности кислой и щелочной фосфатаз нейтрофилов и кислой фосфатаз лимфоцитов у детей, получавших «стандартную терапию + Элькар» в отличие от «стандартной

–  –  –

Примечание: * - р0,05 – достоверность различий к группе сравнения ** – р0,05 - достоверность по отношению к группе «Стандартная терапия»

Таким образом, через месяц после клинического выздоровления у детей с внебольничной пневмонией, получавших в комплексной терапии Элькар, диагностировано улучшение показателей активности окислительновосстановительных ферментов, указывающие на нормализацию энергетического статуса лимфоцитов, по сравнению с детьми, получавшими только стандартную терапию.

При оценке процента клеток со сниженным мембранным потенциалом митохондрий () через 1 месяц после выздоровления, у детей, получавших стандартную терапию, диагностировалось (табл. 16) незначительное улучшение энергообеспеченности лейкоцитов (р0,001). Так показатель, отражающий процент клеток со сниженным МПМ, у лимфоцитов улучшился на 13%, у моноцитов на 18%, у гранулоцитов на 49%, при этом показатели по-прежнему превышали контрольные значения в 2, 7 и 5,7 раз соответственно.

Таблица16 Содержание ИКК со сниженным мембранным потенциалом митохондрий периферической крови у детей с ВП (M±m, %)

–  –  –

При оценке процента клеток со сниженным мембранным потенциалом митохондрий на фоне включения «Элькар» через 1 месяц после выписки из стационара было выявлено достоверное улучшение показателей. Так диагностировано полное восстановление данного показателя лимфоцитов и моноцитов (29,4±3,4 и 4,05±0,7 соответственно). Однако процент клеток со сниженным мембранным потенциалом митохондрий гранулоцитов не достиг значения контрольной группы, хотя и уменьшился в 3,2 раза.

Таким образом, на фоне приеме препарата «Элькар», у детей с ВП происходит улучшение показателей энергообеспеченности ИКК, что проявляется в снижении процента клеток с пониженным лимфоцитов, гранулоцитов и моноцитов.

4.3. Влияние Элькара на динамику процессов свободнорадикального окисления в сыворотке крови у детей с внебольничной пневмонией Хемилюминесцентный анализ процессов биогенеза АФК в сыворотке крови детей через месяц после клинико-рентгенологического выздоровления выявил, что в группе детей, получавших «стандартную терапию» в динамике сохраняются выраженные нарушения биогенеза АФК на системном уровне, несмотря на незначительную динамику показателей к улучшению. Показатель, свидетельствующий об общей генерации АФК (Ssp) хотя и снизился более, чем на 70%, но значений контрольной группы так и не достиг и достоверно превышал его в 2,2 раза (табл. 17). Интенсификация перекисного окисления липидов также оставалась на высоком уровне. Концентрация гидроперекисей липидов (h) превышала контрольные значения в 2,1 раза, интенсивность накопления перекисных радикалов липидной природы (Sind-1) – в 2,0 раза, соответственно, несмотря на то, что данные показатели снизились в десятки раз в сравнении с исходными значениями. Помимо этого, сохранялось угнетение антиоксидантной антирадикальной системы защиты сыворотки крови, показатель (Sind-2) в 1,9 раза, (H) – в 1,8 раза превышали контрольные ХМЛ-параметры. В группе детей, получавших Элькар в дополнение стандартной терапии, отмечено значительно более выраженное восстановление показателей свободнорадикального окисления и антирадикальной защиты в сравнении с показателями группы «стандартная терапия». Так, показатель интенсивности свободнорадикальных процессов (Ssp) снизился в 6,7 раз, в 7,6 раз снизилась концентрация гидроперекисей липидов (h), и в 7,2 раза снизилось образования перекисных радикалов липидной природы (Sind-1) относительно исходных показателей. Показатели же антиоксидантной защиты улучшились, об этом свидетельствовало снижение показателя (Sind-2) в

–  –  –

0,050±0,003 0,479±0,03 0,068±0,005** 0,467±0,02 0,111±0,007* Ssp 0,117±0,007 1,294±0,06 0,172±0,01** 1,204±0,04 0,236±0,01* Sind1 0,059±0,004 0,597±0,04 0,074±0,006** 0,539±0,02 0,122±0,008* h 0,135±0,009 1,249±0,06 0,168±0,04** 1,196±0,04 0,240±0,018* H 0,177±0,008 1,579±0,08 0,205±0,013** 1,508±0,05 0,330±0,02* Sind2 Примечания: * - р0,001 – к группе сравнения, ** - р0,001 - по сравнению к группе «стандартная терапия»

Таким образом, применение препарата Элькар у детей с внебольничной пневмонией корригирует нарушение окислительного метаболизма, в виде снижения генерации АФК в целом, в том числе скорости образования перекисных радикалов, интенсификации первичного этапа пероксидации липидов, а также улучшает активность антиоксидантной антирадикальной защиты.

Клинический случай ребенка Мария М. 1год 11месяцев.

В условиях соматического отделения клиники Хабаровского филиала ДНЦ ФПД – НИИ охраны материнства и детства с 15.04.2013 по 26.04.2013г находилась на обследовании и лечении пациентка – Мария М., 1 год 11 месяцев с клиническим диагнозом: Внебольничная пневмония двусторонняя (справа в S 9,10, слева в S8), очаговая, средней степени тяжести, неуточненной этиологии.

Поступила с жалобами: на повышение температуры тела до 39,6°С, частый продуктивный малоэффективный кашель, вялость, слабость, снижение аппетита Из анамнеза: болеет 4 дня, заболевание началось остро с сухого кашля.

Получала Синекод, без эффекта. На 2 день заболевания кашель стал влажный, неэффективный, повышение температуры тела до 39,6°С. Получала Аугментин в течение 2-х дней, температура сохранялась на субфебрильных цифрах, кашель сохранялся. Обратились к участковому педиатру, ребенок направлен на стационарное обследования и лечения.

Anamnesis vitae: Ребенок от 25-летней здоровой женщины, от III беременности (в анамнезе 2 аборта), протекавшей без особенностей. Ребенок от I родов на сроке 39 недель, с массой тела при рождении 3450г, длиной тела 50 см.

Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Росла и развивалась по возрасту. Находилась на искуственном вскармливании с рождения. Переносит ОРВИ до 3 раз в год. С грудного возраста аллергия на пищевые продукты. С рождения наблюдалась у невролога по поводу ПЭП: синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, легкой степени тяжести.

Состояние при поступлении средней степени тяжести, обусловленное симптомами интоксикации (повышение температуры тела до 39°С, вялость, слабость). Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Тургор тканей сохранен. Кожные покровы – чистые, бледные. Слизистые оболочки ротовой полости - чистые, зев гиперемирован. Носовое дыхание свободное отделяемое слизистое скудное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система: без видимых деформаций. Сердечнососудистая система: пульс 120 в 1 минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные.

Система органов дыхания: ЧД 26 в 1 минуту. Перкуссия легких: легочной звук укорочение справа в нижних отделах. Аускультация легких: дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах справа, хрипов нет. Язык влажный, не обложен.

Живот нормальной конфигурации, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Селезенка не увеличена. Физиологические отправлении в норме. Физическое развитие: масса тела: 12,0 кг, длина тела: 87 см, окружность грудной клетки: 51см.

В отделении проведено обследование:

Общий анализ крови 16.04.13: Hb - 127г/л Э – 4,571012/л Л – 10,1109/л п с - 58% л - 30% м - 11% СОЭ - 4мм/ч.

Рентгенография ОГК от 14. 04. 2015г: Легочной рисунок усилен. Симптомы 2.

вздутия: нет. Корни усилены. Интерстициальный рисунок не изменен. Отмечается инфильтрация в S 9,10 справа и S 8 слева. Поражения плевры нет. Изменения средостения нет. Заключение: пневмония двусторонняя очаговая (S 9,10 справа и S 8 слева).

При исследовании активности окислительно-восстановительных ферментов 3.

лимфоцитов выявлено снижение активности СДГ в 2,6 раза, -ГФДГ в 1,1 раза отностельно группы сравнения, на фоне увеличения энзиматической активности ЛДГ в 1,1 раза, то есть наблюдалось снижение аэробного метаболизма в сторону повышения анаэробных процессов. Увеличение соотношения ЛДГ/-ГФДГ в 1,3 раза, свидетельствующее об обеспечении энергией клеток за счет компенсаторного повышения малоэффективного анаэробного пути получения энергии. Значительное повышение активности энзима ЩФ свидетельствует об активации бактериостатических механизмов.

Полученные данные свидетельствуют, что энергообеспечение клеток идет в ходе окисления глюкозы и образования молочной кислоты.

–  –  –

В отделении пациентка получала лечение: диета стол № 16, цефотаксим 400мг 3р/д в/м (16.04-25.04); Лазолван по 2,5 мл 2 раза в день (16.04 - 24. 04.15);

УВЧ на грудную клетку №5, УФО носа, зева №5. На фоне проведенного лечения состояние ребенка улучшилось: симптомы интоксикации купировались на 3 сутки, физикальные изменения в легких исчезли на 8 сутки, кашель купирован на 9 сутки.

Через 1 месяц после клинико-рентгенологического выздоровления внебольничной пневмонии при повторном обследовании выявлена сохранение угнетения активности окислительно-восстановительных процессов. Так показатель активности фермента СДГ (табл. 18) снижен в 1,2 раза относительно группы сравнения, регистрировалось еще большее увеличение показателей средней активности -ГФДГ и ЛДГ в срвнении с исходными данными, диагностировано снижение количество клеток с типичной активностью ферментов (по коэффициенту Е). Регистрировалось незначительное снижение процента лимфоцитов, моноцитов и гранулоцитов со сниженным мембранным потенциалом митохондрий (табл. 19), что указывает на сохранение снижения энергообеспеченности иммунокомпетентных клеток крови. Помимо снижения энергетического метаболизма иммунокомпетентных клеток крови выявлено снижение показателей оксидант-антиоксидантной системы как в момент госпитализации пациента, так и через 1 месяц после клиникорентгенологического выздоровления пациента (табл. 20).

–  –  –

Таким образом, несмотря на клинико-рентгенологическое выздоровление пациента внебольничной пневмонии у пациентки сохраняется снижение энергообеспеченности иммунокомпетентный клеток крови, а также сохраняются выраженное увеличение активнгости процессов свободнорадикального окисления и снижение антиоксидантной антирадикальной защиты.

Клинический случай ребенка Данила Т., 3 года 8 месяцев.

В условиях соматического отделения клиники Хабаровского филиала ДНЦ ФПД – НИИ охраны материнства и детства с 20.02.14 по 11.03.14 находилася на обследовании и лечении пациент – Данила Т., 3 года 8 месяцев, с клиническим диагнозом: Пневмония внебольничная очаговая в нижней доле справа, острого течения, неуточненной этиологии, среднетяжелая.

Поступил с жалобами: на малопродуктивный кашель, насморк, повышение температуры тела до 390С, снижение аппетита.

Из анамнеза: ребенок болеет 5 дней, заболевание началось с появления кашля, повышения температуры тела, насморка. Получал симптоматическую терапию. На фоне лечения кашель усилился, температура сохранялась. На 5 день болезни проведена рентгенография органов грудной клетки, диагностирована пневмония. Направлен на стационарное обследование и лечение.

Anamnesis vitae: Ребенок от 32 летней здоровой женщины, от II беременности. В анамнезе матери эрозия шейки матки. Во время беременности женщина перенесла ОРВИ в первой половине. Получала противовирусную терапию. Во второй половине отмечалась протеинурия. Ребенок от I родов на сроке 39 недель, с массой тела при рождении 2950г, длиной тела 48 см. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Рос и развивался по возрасту. Находился на естественном вскармливании с рождения. Наблюдался у невролога по поводу ПЭП: гипоксического генеза, легкой степени тяжести. Переносит ОРВИ до 3 раз в год.

Состояние при поступлении средней степени тяжести, обусловленное симптомами интоксикации, умеренно выраженными. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз. Слизистая ротоглотки розовая. Зубы санированы. Небные миндалины нормальных размеров. Подчелюстные лимфатические узлы 0,5см, безболезненные. Носовое дыхание не затруднено, из носовых ходов скудное слизистое отделяемое. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 110 в минуту.

Перкуторно легочный звук над всей поверхностью легких. Аускультативно в лёгких дыхание жесткое, с двух сторон влажные мелкопузырчатые хрипы, больше справа. ЧД 26 в минуту. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не пальпируются.

Физиологические отправления в норме. Физическое развитие: мезосоматическое, гармоничное. Масса – 14,4 кг, рост – 99 см, окр.гр.клетки – 52 см.

В отделении проведено обследование:

1. Общий анализ крови от 21.02.14: Hb – 118 г/л, Э – 4,41012/л, Л – 6,0109/л, п – 7%, с – 55%, э – 0%, б – 0%, л – 32%, м – 4%, плазматические клетки – 2%, СОЭ – 14 мм/ч.

Рентгенография ОГК от 20.02.14: Диафрагма куполообразной формы, 2.

контуры ее ровные, четкие, высота стояния диафрагмы не изменена, синусы плевры обычной конфигурации с четкими контурами. Легочные поля обычной прозрачности, отмечается усиление, обогащение легочного рисунка за счет отека

–  –  –

В отделении ребенок получал лечение: диета стол № 5, цефотаксим 450мг 3р/д в/м (20.02-07.03); лазолван 2,5мл 3р/д (21.02-04.03); ЭВТ на грудную клетку слева №4; ингаляции с физ.раствором, лазолваном №6; органный электрофорез №4. В связи с выявленными нарушениями совместно со стандартной терапией с

22.02. пациент получал Элькар 5 капель 3 раза в день в течение месяца. На фоне проведенного лечения состояние ребенка улучшилось: физикальные изменения в легких исчезли на 6 сутки, кашель купирован на 8 сутки.

Через 1 месяц после клинико-рентгенологического выздоровления внебольничной пневмонии при повторном обследовании выявлена нормализация показателей энергетического обмена. Так показатели активности СДГ, -ГФДГ и ЛДГ (табл. 21) достигли контрольных значений, диагностировано нормальное количество клеток с типичной активностью ферманов (по коэффициенту Е).

Активность окислительно-восстановительных энзимов также достигла контрольных показателей. Регистрировалось нормализация процента лимфоцитов со сниженным мембранным потенциалом митохондрий, а также снижение в 8 и 10 раз процента гранулоцитов и моноцитов соответственно со сниженным мембранным потенциалом митохондрий (табл. 22), что указывает на восстановление энергетического метаболизма иммунокомпетентных клеток крови, а также снижение процента клеток, подвегшихся апоптозу. У пациента Данилы Т. на фоне лечения препаратом Элькар отмечено восстановление показателей свободнорадикального окисления и антирадикальной защиты в сравнении с исходными данными. Так, показатель интенсивности свободнорадикальных процессов (Ssp) снизился в 8,1 раза, в 9,7 раз снизилась концентрация гидроперекисей липидов (h), и в 7,5 раза снизилось образования перекисных радикалов липидной природы (Sind-1) относительно исходных показателей. Показатели же антиоксидантной защиты улучшились, об этом свидетельствовало снижение показателя (Sind-2) в 8,3 раза, а также увеличение резистнетности к перекисному окислению (H снизилась в 8,3 раза) относительно исходных показателей (табл. 23).

Таблица 23 ХМЛ-показатели сыворотки крови пациентки Данилы Т.

Показатель Группа До лечения После лечения сравнения

–  –  –

Клинический случай ребенка Софии З., 3 года 11 месяцев.

В условиях соматического отделения клиники Хабаровского филиала ДНЦ ФПД – НИИ охраны материнства и детства с 09.04.14 по 18.04.14 находилась на обследовании и лечении пациентка – София З., 3 года 11 месяцев, с клиническим диагнозом: Пневмония внебольничная, очаговая, острого течения, неуточненной этиологии, средней степени тяжести.

Поступил с жалобами: на продуктивный кашель, насморк.

Из анамнеза: заболела остро 5 дней назад, заболевание началось с сухого кашля, насморка, без температурной реакции. Получала симптоматическую терапию, на фоне лечения кашель стал влажным. Направленана стационарное обследования и лечения.

Anamnesis vitae: Ребенок от 27-летней здоровой женщины, от I беременности, протекавшей без особенностей. Ребенок от I родов на сроке 40 недель, с массой тела при рождении 3350г, длиной тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 8 баллов.

Росла и развивалась по возрасту. Находилась на естественном вскармливании с рождения. Перенесла острую кишечную инфекцию в возрасте до 1 года. С рождения наблюдалась у невролога по поводу ПЭП: гипоксического генеза, легкой степени тяжести.

Состояние при поступлении средней степени тяжести, обусловленное симптомами интоксикации. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Тургор тканей сохранен. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Слизистая ротоглотки розовая, влажная, зернистость задней стенки глотки. Небные миндалины нормальных размеров. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 92 в минуту. Носовое дыхание затруднено, слизистое отделяемое из носа. Перкуторно легочный звук. Аускультативно в лёгких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 24 в минуту. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Физическое развитие: мезосоматическое, гармоничное. Масса – 17,5кг, рост – 102,5см, окр.гр.клетки – 56,0см.

В отделении проведено обследование:

Общий анализ крови от 10.04.14: Hb – 119 г/л, Э – 4,121012/л, Л – 6,0109/л, с 1.

- 25%, э - 9%, л - 60%, м - 3%, б - 3%, СОЭ – 13 мм/ч.

Рентгенография ОГК от 10.04.14: снижение прозрачности в нижнемедиальном углу справа засчет очаговой инфильтрации на фоне локального усиления сосудистого рисунка. Корни структурные. Диафрагма четкая.

Средостение не изменено. Заключение: очаговая пневмония.

При исследовании активности окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов у ребенка Софии З. (табл. 24) выявлено снижение средней активности СДГ в 1,7 раз посравнению с группой контроля. Снижение средней активности фермента сопровождалось преобладанием пула функционально

–  –  –

В отделении пациентка получала лечение: Диета стол № 5; Цефотаксим 500 мг*3 р/сут, в/м (09.04.- 18.04); Лазолван по 1 мл*2 р/сут (10.04.- 18.04); називин в нос; ингаляции с физ. раствором, лазолваном; УВЧ на область грудной клетки билатерально; УФО носа и зева; массаж грудной клетки. В связи с выявленными нарушениями совместно со стандартной терапией с 12.04. пациентка получала Элькар 4 капли 3 раза в день в течение месяца. На фоне проведенного лечения состояние ребенка улучшилось: физикальные изменения в легких исчезли на 5сутки, кашель купирован на 5 сутки.

Через 1 месяц после клинико-рентгенологического выздоровления внебольничной пневмонии при повторном обследовании выявлена нормализация показателей энергетического обмена. Так все показатели активности окислительно-восстановительных ферментов (табл. 24) достиг значений группы

–  –  –

Показатель, свидетельствующий об общей генерации АФК (Ssp) снизился в 7,4 раза, концентрация гидроперекисей липидов (h) в 9 раз, интенсивность накопления перекисных радикалов липидной природы (Sind-1) – в 8 раз. Помимо этого, сохранялось угнетение антиоксидантной антирадикальной системы защиты сыворотки крови, показатель (Sind-2) и (H) – в 7,9 раза относительно исходных данных (табл. 26).

Таким образом, включение препарата Элькар в стандартную схему терапии внебольничной пневмонии у ребенка Софии З. способствовало восстановлению показателей, отражающих энергообеспеченность иммунокомпетентных клеток крови. Активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов достигла контрольных значений. Уменьшился процент клеток со сниженным мембранным потенциалом митохондрий лимфоцитов, моноцитов и гранулоцитов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Одно из ведущих мест в структуре заболеваемости детей на сегодняшний день имеет респираторная патология. Внебольничная пневмония является наиболее распространенной формой пневмонии и остается одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней [17, 33, 42, 88, 154, 169]. Несмотря на успехи медицины в области разработки и применения антибактериальных препаратов, сохраняется летальность от этого заболевания, при этом наибольший уровень смертности отмечается в раннем возрасте [42]. Все это определяет значимость проблемы внебольничной пневмонии у детей не только для педиатрии, но и для клинической медицины в целом [5, 23,26, 120, 135,145, 149].

Несмотря на успехи фармакотерапии, разработку все новых и новых генераций антибактериальных препаратов,внебольничная пневмония занимает серьезные позиции в структуре бронхолегочной патологии у пациентов детского возраста [123].

Результаты клинических наблюдений свидетельствуют об изменении клинических проявлений внебольничной пневмонии [94, 120, 121].

Регистрируются минимальные типичные «классические» проявления заболевания, локальные физикальные изменения при аускультации и перкуссии легких, что осложняет своевременную диагностику заболевания и, тем самым, отсрочивает терапию, что может оказать неблагоприятное влияние на течение и прогноз. Помимо этого, даже своевременно начатая антибиотикотерапия внебольничной пневмонии не всегда достаточно эффективна, в том числе из-за резистентности патогенов [6].

Исследуя особенности клинико-лабораторных характеристик у пациентов, нами были выявлены некоторые особенности течения заболевания. Так, внебольничной пневмонией чаще болеют дети в возрасте от 6 месяцев до 5 лет – 50,7%, с пиком заболеваемости с 2 до 4 лет. Из-за минимальных клинических проявлений проявлений пневмонии и нормальной аускультативной картины диагностирована поздняя обращаемость за помощью к врачу. Так, в нашем исследовании почти в 22% наблюдений обращение состоялось более, чем через 2 недель после появления первых жалоб, в 5,3% случаев наблюдений более, чем через месяц. Основными жалобами при госпитализации больных в стационар были кашель (98,7%), в 40% случаев продуктивный, в 58,7% сухой. Достоверно чаще сухой кашель встречался в группе детей 5-17 лет, реже у детей младше 5летнего возраста, тогда как продуктивный кашель наоборот, достоверно чаще встречался в младшей возрастной группе (р0,05), в основном это были дети в возрасте от 2 до 4 лет. В этой же группе детей кашель доставерно чаще был эффективный. Повышение температуры тела вначале заболевания до фебрильных цифр регистрировалось в 50,7% и субфебрильных в 16% наблюдений. Достоверно чаще у детей младшего возраста преобладает фебрильная лихорадка.

Обращает на себя внимание тот факт, что у трети пациентов температура тела была нормальной, преимущественно это дети были младше 5 лет (45,9%).

Почти в 30% случаев при госпитализации предъявлялись жалобы только на длительный кашель (2/3 из них на сухой, 1/3 на влажный) и насморк (5% всех обследованных детей). В данной категории пациентов не выявлено возрастных различий.

Одним из основных синдромов пневмонии, влияющих на качество жизни ребенка, является интоксикационный, который влечет засобой нетолько ухудшение самочувствия детей, снижение аппетита и их активности, но и становится одной из первых причин беспокойства родителей. В нашем исследовании в 55% случаев были весьма незначительными.

При аускультации пациентов в 96% случаев регистрировалось жесткое дыхание, у 57% человек выслушивались влажные диффузные хрипы, у 13,3% пациентов - сухие. Свистящее дыхание регистрировалось в 5,2% случаев наблюдений. У 25% детей регистрировались так называемые «немые»

пневмонии, при которых, при аускультации легких кроме жесткого дыхания кроме жесткого дыхания не отмечалось никаких локальных физикальных изменений.

Состояние детей при поступлении было расценено как среднетяжелое в 78,7%, в 20% - как удовлетворительное, в одном случае – как тяжелое. Тяжесть состояния была обусловлена в 5 случаях бронхообструкцией, в 32 случаях симптомами интоксикации, и в 22 случаях - лихорадкой и симптомами интоксикации.

Таким образом, пневмонией болеют чаще дети в возрасте до 5 лет, преимущественно мальчики. Обобщая вышеизложеное, у трети пациентов выявлено отсутствие классических клинических проявлений пневмонии, в 30% случаев основными жалобами при госпитализации были длительный кашель, симптомы интоксикации диагностировали в 60%, в 33% из них слабовыраженные.

При анализе гематологических показателей у большинства детей с ВП отклонений от нормы не было выявлено. Из всех обследованных детей лишь в 31% регистрировался лейкоцитоз, в 5% - лейкопения, в остальных случаях показатели лейкоцитов не выходили за пределы нормативных значений (64%).

Выраженные маркеры бактериального воспаления в виде лейкоцитоза, ускорения СОЭ и сдвига лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерный сдвиг) были у одного ребенка. У 4 детей регистрировались лишь палочкоядерный сдвиг формулы влево, у 2 - незначительное ускорение СОЭ. Из всех обследованных детей с ВП у 27% детей диагностировалось ускорение СОЭ без изменений других показателей гемограммы.

На основании полученных данных, нами были выявлены два варианта течения заболевания внебольничной пневмонии у детей.

- 1. Типичное (реактивное) течение, сопровождающееся отчетливой клинической картиной заболевания (острое начало, наличие локальных физикальных изменений в легких по данным перкуссии и аускультации, наличие воспалительных изменений в гемограмме;

- 2. Условно гипореактивное, характеризующееся слабовыраженными клиническими проявлениями заболевания (субфебрилитет, длительнй кашель, минимальные физикальные изменения в легких при перкуссии и аускультации легких, незначительные проявления симптомов интоксикации) отсутствием воспалительных изменений в гемограмме.

Как свидетельствуют литературные данные среди показателей риска развития бронхолегочных заболеваний у детей существенную роль играют неблагоприятные факторы антенатального анализа [5, В наших 174].

исследованиях был проведен анализ данных антенатального и постнатального периодов в 75 случаях заболеваний внебольничной пневмонией, полученных из первичной документации (форма 112у).

В результате анализа установлено, что в 70% случаев дети рождены от повторной беременности. В 35,7% случаев имела место угроза прерывания беременности. В 30% случаев отмечались вирусно-бактериальные инфекции и гестозы. Осложненный акушерский анамнез и внутриутробная гипоксия плода регистрировались в 21,4% случаев; по 20% случаев матери имели соматическую и гинекологическую патологии.



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«APIX Bullet/M2 LITE 2-МЕГАПИКСЕЛЬНАЯ УЛИЧНАЯ ВИДЕОКАМЕРА РУКОВОДСТВО ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ Версия 1.0.0213 НАСТРОЙКИ ПО УМОЛЧАНИЮ IP-адрес: http://192.168.0.250 Имя пользователя: Admin Пароль: 1234 APIX BULLET / M2 LITE РУКОВОДСТВО ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ Перед началом работы внимательно изучите настоящее руководство по эксплуатации....»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Глазовский государственный педагогический институт имени В.Г. Короленко"ПРИ...»

«APIX Box/E2 2-МЕГАПИКСЕЛЬНАЯ СЕТЕВАЯ ВИДЕОКАМЕРА РУКОВОДСТВО ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ Версия 1.0.0213 НАСТРОЙКИ ПО УМОЛЧАНИЮ IP-адрес: http://192.168.0.250 Имя пользователя: Admin Пароль: 1234 APIX BOX / E2 РУКОВОДСТВО ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ Пере...»

«Center of Scientific Cooperation Interactive plus Богатырь Ирина Ивановна заведующая Савельева Ирина Викторовна старший воспитатель МАДОУ МО г. Краснодар "Д/С "Сказка" СП №145 г. Краснодар, Краснодарский край РАЗВИТИЕ МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ ЗРЕНИЯ Аннотация: в статье отражены...»

«ЛИСТЫ САДА МОРИИ ЛИСТЫ САДА МОРИИ Текст печатается по изданию: Листы сада М. Озарение. — Париж, 1925 Внесены дополнения по изданию: Leaves Of Morya's Garden. Illumination. — New York, 1952 knigi-agniyoga.ru КНИГА ВТОРАЯ ОЗАРЕНИЕ Прив...»

«100 САМЫХ ЛУЧШИХ АЗБУК Издательство АСТ УДК 821.161.1-1-053.2 ББК 84(2Рос=Рус)6 С81 С81 100 самых лучших азбук: хрестоматия. — Москва : Издательство АСТ, 2015. — 398, [2] с. : ил. — (100 новых хрестоматий). ISBN 978-5-17-091592-7. В нашу большую книгу "100 самых лучших азбук" вошли лучшие азбуки известных детских писателей и классиков детской литературы...»

«Таврический научный обозреватель № 5(10) — май 2016 www.tavr.science УДК: 316.4 Розова И.Н. студентка Московский государственный психолого-педагогический университет ПРОБЛЕМА ОРГАНИЗАЦИИ СВОБОДНОГО ВРЕМЕНИ ШКОЛЬНИКОВ В Г. МОСКВЕ Данная статья посвящен...»

«Уровень высшего образования: МАГИСТРАТУРА Направление подготовки: 44.04.01 Педагогическое образование Магистерские программы Форма обучения Физико-математическое образование Очная Естественнонаучное образование Очная Современные технологии...»

«Ученые записки Таврического национального университета им. В.И. Вернадского Серия "Филология. Социальные коммуникации" Том 26 (65). № 1 – С. 471-477 УДК 811.161 Африка глазами Н. Гумилева (лингвоимагологический аспект) Иванова Л. П. Национальный педагогический университет им. М. П. Драгоманова, г. Кие...»

«РАЗРАБОТКА УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ ПО ФИЗИКЕ НА ТЕМУ: "ИНТЕРФЕРЕНЦИЯ И ДИФРАКЦИЯ" С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ОБРАЗОВАНИИ Евсиков А.С. Омский государственный педагогический университет, факультет математики, информатики, физики и технологии, кафедра физики и методики препо...»

«APIX 30ZDome/M2 EXT УЛИЧНАЯ 2-МЕГАПИКСЕЛЬНАЯ ПОВОРОТНАЯ ВИДЕОКАМЕРА РУКОВОДСТВО ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ Версия 1.0.0613 НАСТРОЙКИ ПО УМОЛЧАНИЮ IP-адрес: http://192.168.0.250 Имя пользо...»

«Батурина Оксана Сергеевна МЕЖЛИЧНОСТНАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ СТУДЕНТОВ ПЕДАГОГИЧЕСКИХ ВУЗОВ 19.00.05 социальная психология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук Казань 2009 •/ OOCL Работа выполнена в лаборатории психологии профессионального об­ разования учреждения Российской академии образо...»

«Армянский государственный педагогический университет имени Хачатура Абовяна Khachatur Abovyan Armenian State Pedagogical University ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ РУСИСТИКИ Научно-методический журнал MAIN ISSUES IN MODERN RUSSIAN STUDIES Scientific...»

«ОСНОВЫ АДАПТАЦИИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА К УСЛОВИЯМ ДОО Тюстина Г.Г., Кузьминых К.А. ФГБОУ ВПО "Нижневартовский государственный университет" Нижневартовск, Россия BASES OF ADAPTATION OF CHILDREN OF EARLY AGE TO CONDITIONS OF THE PEO Kuzminykh K. A. Nizhnevartovsk State University Nizhnevartovsk, Ru...»

«ФОРМИРОВАНИЕ И РАЗВИТИЕ СОЦИАЛЬНО-КОММУНИКАТИВНЫХ КОМПЕТЕНЦИЙ КАК ОСНОВНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ С ДЕТЬМИ С НАРУШЕНИЕМ ИНТЕЛЛЕКТА © 2015 Научный руководитель: В.С. Васильева, к.п.н., доцент кафедры СПП и ПМ ФГБОУ ВПО "Челябинский государствен...»

«УДК 159.92 ИССЛЕДОВАНИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ УСТОЙЧИВОСТИ В ПОДРОСТКОВОМ И ЮНОШЕСКОМ ВОЗРАСТЕ Н.А. Киселевская, кандидат психологических наук, доцент ФГБОУ ВПО "Иркутский государственный университет", Россия Аннотация. Проблема формирования эмоциональной устойчивости лиц подросткового и юношеского возраста является а...»

«Методическое пособие для педагогов по профилактической работе с родителями, детьми и подростками Организация работы по профилактике употребления и распространения психотропных веществ в образовательных учреждениях Печатается по решению автономного учреждения Х...»

«РАЗВИТИЕ ПАМЯТИ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ ЗДОРОВЬЯ ЧЕРЕЗ ПРИМЕНЕНИЕ ИГРОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ Кокотеева А.С. БУ ВО ХМАО-Югры "Сургутский государственный педагогический университет" г. Сургут, Россия Муниципальное казённое дошкольное образовательное учреждение "Детски...»

«БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОСТЬ В РОССИИ ЖУРНАЛ НАЦИОНАЛЬНОГО БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОГО ФОНДА РОССИИ №2(16)/2013 Отправьте SMS-сообщение* НБФ детям на номер 7715 — и вы поддержите детские благотворите...»

«© 1994 г. А.Л. ЗИМИН СОЦИОЛОГИЯ ОБРАЗОВАНИЯ: ВОПРОСЫ ОСТАЮТСЯ Проблема образования — тема для российской науки и культуры не новая. Она десятилетиями обсуждается учеными, педагогами, писателями, родителями, общественными и государственными деятелями и с завидным по...»

«Зубкова Лариса Юрьевна ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА ЭСТЕТИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ 3-4 ЛЕТ НА ЗАНЯТИЯХ МУЗЫКОЙ В ДЕТСКОЙ ШКОЛЕ ИСКУССТВ 13.00.02 – теория и методика обучения и воспитания (музыка) Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель – доктор педагогических наук, профессор Б...»

«РАБОЧАЯ СРЕДА В ШКОЛЕ: ПЕДАГОГИКОЭРГОНОМИЧЕСКИЙ АСПЕКТ Янис Гедровицс Рижская академия педагогики и управления образованием, Институт природы и рабочей среды, Рига, Латвия Абстракт Рабочая среда, приспособленная к работающим в ней людей, играет огр...»

«Балавадзе Тамара Шотаевна Восприятие и понимание других людей и самих себя подростками с разным уровнем межличностных отношений Специальность: 19.00.13 Психология развития, акмеология (психологические науки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук Москва-2009 е...»

«ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ОСВОЕНИЯ ОСНОВНОЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ Выписка из ГОС ВПО Квалификационная характеристика выпускника Выпускник, получивший квалификацию учителя физики и учителя информатики, должен быть готовым осуществлять обучение и воспитание обучающихс...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" (НИУ "БелГУ) УТВЕРЖДАЮ Директор Педагогического института Тарабаева В.Б. _..20_ РАБОЧАЯ ПРОГРАММА ДИСЦИПЛИНЫ (МОДУЛЯ) Расстройства лич...»








 
2017 www.lib.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные материалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.