WWW.LIB.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные материалы
 

Pages:   || 2 |

«Министерство здравоохранения Республики Беларусь УО «Витебский государственный медицинский университет» Белорусское научно- практическое общественное объединение «Ассоциация акушеров-гинекологов ...»

-- [ Страница 1 ] --

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «Витебский государственный медицинский университет»

Белорусское научно- практическое общественное объединение

«Ассоциация акушеров-гинекологов и неонатологов»

Охрана материнства

и детства

Рецензируемый научно-практический медицинский журнал

№ 1 (21)

2013 г.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «Витебский государственный медицинский университет»

Белорусское научно- практическое общественное объединение «Ассоциация акушеров-гинекологов и неонатологов»

Охрана материнства и детства Рецензируемый научно-практический медицинский журнал № 1 (21) 2013 г.

Приглашает принять участие в работе журнала акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, хирургов, генетиков, онкологов, урологов, анестезиологов, реаниматологов, эндокринологов, эндоскопистов и врачей других специальностей.

В журнале публикуются: оригинальные исследования; клинические лекции; дискуссионные материалы;

литературные обзоры; изобретения и рационализаторские предложения; методические рекомендации;

реферативные приложения; информация о съездах, конференциях, пленумах, симпозиумах, семинарах, монографиях, сборниках.

Приглашаем к сотрудничеству спонсоров и рекламодателей.

Девиз нашего журнала «Здоровая мать - здоровый ребенок». Поддерживая наш журнал, Вы заботитесь о здоровье Ваших детей, внуков и здоровье нации.

Наш расчетный счет: 3625004060011, филиал 200 ОАО Беларусбанк, МФО 635, УНН 300002704 Витебский государственный медицинский университет, журнал «Охрана материнства и детства» Редакция журнала «Охрана материнства и детства».



Адрес редакции: 210023, г Витебск, пр-т Фрунзе, 27, Витебский государственный медицинский университет, Tel./ Fax/: +375(212) 37 21 07, 24 49 73.

Электронная версия журнала доступна на: www.simurg-mp.com © Издательство Витебского государственного университета, 2009 Компьютерный набор, верстка, дизайн выполнены на оборудовании ЗАО «Медицинское предприятие Симург»

Главный редактор:

Занько Сергей Николаевич профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ВГМУ, г. Витебск

Зам. главного редактора:

Новикова Валентина Ивановна профессор, зав. кафедрой педиатрии с курсом детских болезней ВГМУ, г. Витебск

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:

Арестова Ирина Михайловна профессор кафедры Жукова Наталья Петровна профессор кафедры акушерства и гинекологии ВГМУ, г. Витебск акушерства и гинекологии ВГМУ, г. Витебск Артымук Наталья Владимировна д.м.н., профе- Катько Владимир Александрович профессор, зав.

сор зав. кафедрой акушерства и гинекологии №2 ГОУ кафедрой детской хирургии БГМУ, г. Минск ВПО «Кемеровс

–  –  –

Барановская Елена Игоревна профессор, зав. Можейко Людмила Федоровна профессор, зав.

кафедрой акушерства и гинекологии ГМУ, г. Гомель кафедрой акушерства и гинекологии БГМУ, г. Минск

–  –  –

Вильчук Константин Устинович директор РНПЦ Пересада Ольга Анатольевна профессор, кафедры «Мать и дитя», доцент, г. Минск акушерства и гинекологии БелМАПО, г. Минск Войтович Татьяна Николаевна профессор, зав. Радецкая Людмила Евгеньевна профессор кафей кафедрой детских болезней БГМУ, г. Минск дры акушерства и гинекологии ВГМУ, г. Витебск

–  –  –





ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ВЕНОЗНОЙ ДИСЦИРКУЛЯЦИИ

У ЖЕНЩИН В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Н. М. ЧЕМЕР Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика МЗ Украины, Киев Реферат В работе освещены результаты клинико-инструментального исследования женщин в первом триместре беременности с синдромом хронической церебральной венозной дисциркуляции (СЦВД). Для объективизации СЦВД и оценки динамики ее течения на фоне лечения использовали данные клинического исследования, реоэнцефалографии, транскраниальной допплерографии и офтальмоскопии. Обследовано 103 беременных в первом триместре гестации с СЦВД. Предложена и показана эффективность комплексного подхода к лечению СЦВД у беременных женщин с использованием медикаментозных и немедикаментозных терапевтических мероприятий.

Ключевые слова: церебральная венозная дисциркуляция, венозная энцефалопатия, беременность, лечение.

Сосудистые заболевания головного мозга в совре- новых, альтернативных методов лечения [6, 7, 8].

Целью нашего исследования стало усовершенстменном мире стоят в первых рядах по тяжести социальных и экономических последствий. В то же время, вование патогенетического подхода в комплексном клиническая картина разных форм сосудистых заболе- лечении больных с синдромом хронической церебральваний головного мозга во многом определяется не ной венозной дисциркуляции (СХВД) у беременных в только нарушениями в его артериальной системе, но и первом триместре гестации.

дисфункцией венозного кровообращения. Причем, во многих случаях ход и результат заболевания зависит

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

именно от венозных нарушений [1, 3, 4, 11, 13, 14]. В контексте нарушений церебрального кровоснабжения особенное место занимает мозговая венозная дисцир- Обследовано и проведено лечение 103 женщинам с отякуляция у беременных. В Международной классифика- гощенным течением первого триместра беременности ции болезней 10-го пересмотра выделена группа заболе- с признаками церебральной венозной дисциркуляции ваний у беременных женщин под названием «венозные в возрасте от 19 до 45 лет (средний возраст 29,3±6,17 осложнения». Указанная группа заболеваний вынесена лет). Критерием включения в исследование было налив отдельную рубрику не случайно, так как беременность чие признаков хронического нарушения церебрального относится к состояниям с высоким риском возникнове- венозного оттока у беременных в первом триместре гения венозного тромбоэмболизма [5, 10, 13]. Одним из стации с ранним токсикозом. Диагноз церебральной вегрозных венозных осложнений беременности являет- нозной дисциркуляции выставлялся на основании клися тромбоз церебральных вен. Однако относитель- нических и инструментальных данных, которые были но хронических венозных церебральных нарушений, предложены М.Я. Бердичевским (1989) и А.В. Шемагокоторые встречаются на первых месяцах беременно- новым (2007).

сти и могут быть фактором риска развития серьезных Анализировались жалобы, данные анамнеза, сомаосложнений в третьем триместре беременности [2, 9], тического и неврологического статуса. В исследоданных очень мало. вание не включались женщины, которые имели в анамВажность изучения начальных форм церебральной незе тяжелую или средней тяжести черепно-мозговую венозной недостаточности у беременных несомнен- травму, другую тяжелую органическую патологию на, так как острые расстройства венозного мозгового ЦНС, больные с сахарным диабетом или другой эндокровообращения (тромбозы синусов и вен, венозные кринологической патологией, заболеваниями сердца, кровоизлияния) могут возникать у лиц с уже существу- легких, печеночной или почечной недостаточностью, ющими признаками венозной церебральной дисцирку- наличием опухолей, хроническими или острыми ляции [3, 13]. инфекционными заболеваниями и иммунологическими Несмотря на вышесказанное, вопросы ранней причинами преждевременного прерывания беремендиагностики и лечения хронической венозной ности в анамнезе.

церебральной дисциркуляции у беременных мало Все женщины были разделены на две группы в разработаны. Особенные трудности представляет то, зависимости от назначенного лечения. В первую группу что назначение медикаментозного лечения беременным вошло 54 больных, которые получали кроме терапии, имеет значительное ограничение, что требует поиска которая обычно проводится в акушерской клинике при Н.М.Чемер отягощенном первом триместре беременности, допол- ла место микроочаговая форма (венозная энцефалопанительный комплекс лечебных мероприятий, включав- тия). Характерным для практически всех больных был ший в себя медикаментозную и немедикаментозную клинический синдром венозной церебральной дисциртерапию (препараты с венотоническим действием куляции: тупая головная боль, шум в голове и ушах, (детралекс), препараты на основе экстракта Гинкго головокружение, раннее пробуждение, неэффективБилоба (танакан), многоигольчатую поверхностную ность сна, дневная сонливость, раздражительность, порефлексотерапию с помощью апликатора Ляпко, баноч- давленность и изменение настроения, общая слабость.

ный массаж). Во вторую группу вошло 49 женщин, У части женщин (14,6 %) была выявлена рассеянная которые получали терапию без указанного дополни- органическая неврологическая симптоматика в виде тельного комплекса лечебных мероприятий. Динамика оживления сухожильных и периостальних рефлексов, клинических и инструментальных показателей оцени- анизорефлексии, непостоянного симптома Бабинского, валась через 21-24 день лечения. Контрольную группу асимметрии носогубных складок, отклонения языка, составили 30 практически здоровых женщин в первом глазодвигательных нарушений в виде ослабления контриместре беременности в возрасте от 20 до 32 лет вергенции. Также имели место изменения невротичесредний возраст 24,7±3,75 лет), клинический осмотр ского характера - дистальный гипергидроз, тремор век, которых не выявил признаков акушерской или невроло- тремор пальцев вытянутых рук. При оценке выраженгической патологии. ности головной боли по ВАШ средний балл составил Всем женщинам было проведено детальное невро- 2,72±0,91.

логическое и общеклиническое обследование, реоэн- К сожалению, фармакотерапия венозной дисциркуцефалография (РЭГ), эхоэнцефалография (ЭхоЭГ), ляции остается дискутабельной и недостаточно разратранскраниальная допплерография (ТКДГ) и офталь- ботанной. Особенные трудности в лечении беременмоскопия. У больных с пароксизмальными состояния- ных составляет то, что назначение им медикаментозной ми проводилась электроэнцефалография для исключе- терапии имеет значительное ограничение. Поэтому ния эпилепсии. Части женщин по показаниям проведена нами был использован комплекс лечебных мероприяМРТ головного мозга. Все больные были осмотрены тий с минимально возможными побочными эффектами.

терапевтом и офтальмологом. Рядом с лечебными мероприятиями, обычно проводиКлинический осмотр включал сбор анамнести- мыми в акушерской клинике при отягощенном первом ческих данных, изучение субъективных и объектив- триместре беременности (раствор глюкозы, трисоль, ных характеристик. Интенсивность головной боли метоклопрамид, витамин С, витамины группы В, 25 % определяли с помощью визуальной аналоговой шкалы раствор сульфата магния), мы использовали препараты (ВАШ). Неврологическое обследование включало с венотоническим действием детралекс), препараты на изучение функции черепно-мозговых нервов, двига- основе экстракта Гинкго Билоба (танакан), многоигольтельной, чувствительной, координаторной и вегетатив- чатую поверхностную рефлексотерапию и баночный ной систем. Одновременно обращалось внимание на массаж.

наличие микросимптомов: недостаточности конверген- Детралекс относится к венотоникам с пролонгироции, асимметрии черепной иннервации и рефлекторной ванным эффектом, действие которого выявляется уже сферы, наличия признаков мозжечковой или экстрапи- на вторые или третьи сутки приема даже при монотерамидной недостаточности. рапии. Препарат назначали по 1 табл. 2 раза в день в вечернее и утреннее время [11, 12].

Препараты на основе экстракта гинкго двулопастРЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ного (танакан) имеют умеренный венотонизирующий эффект в сочетании с противоишемическим, антиоксиСреди исследованных женщин в 19,4 % в анамнезе име- дантным, вазопротекторным и мнемотропным эффекла место легкая ЧМТ, в 6,8% - нейроинфекция, в 20,4 % тами [11, 12]. Препарат назначался по 1 табл. (400 мг)

- вегетососудистая дистония, в 15,5 % - остеохондроз 3 раза в сутки.

шейного отдела позвоночника, в 12,6 % - частые про- Указанные препараты были включены в схему студные заболевания, у 22,3 % женщин отягчающих лечения, поскольку данных о тератогенном эффекте как факторов выявлено не было. При опросе у большей час- детралекса, так и препаратов гинкго двулопастного нет, ти женщин (70,8 %) симптомы нарушения церебрально- и назначение их в обычных дозах во время беременного венозного оттока (головная боль, которая усилива- сти допустимо [12].

лась при напряжении, работе в нагнутом положении и С целью смягчения рефлекторного действия был после сна, ощущение отечности век после сна, голово- использован метод чередования сеансов многоиголькружение, шум в ушах и др.) имели место до беремен- чатой рефлексотерапии и баночного массажа. Рефлекности, а с ее началом указанные симптомы усилились, торное действие в обоих случаях было направлено на появилась рвота, в 17 (16,5%) женщин отмечались при- шейно-воротниковую зону. Курс включал по 5-7 сеансов ступы обморока. как многоигольчатой рефлексотерапии, так и баночного У 59 (57,3 %) женщин была установлена цефал- массажа, которые чередовались через день.

гическая форма церебральной венозной дисцирку- Одним из важных критериев выздоровления являетляции, у 11 (10,7 %) - псевдотуморозная форма, у 18 ся купирование или уменьшение болевого синдрома.

(17,5 %) - неврозоподобная, в 15 (14,6 %) женщин име- Головная боль в разной степени уменьшилась у всех Охрана материнства и детства (2013) №1 (21) 3

–  –  –

жать динамику венозного церебрального оттока. При статистически достоверное снижение скорости кровопозитивном лечебном эффекте на РЭГ сначала исчезали тока по венам Розенталя и повышение по позвоночвенозные и дыхательные волны, но признаки изменения ным венам, что говорит о нормализации показателей сосудистого тонуса могли оставаться более длитель- венозного оттока в полости черепа после проведенной ный период. Аналогичные результаты были описаны терапии. Показатели кровотока до и после лечения у раньше и другими авторами [1, 4]. Динамика показа- обследованных женщин представлены в табл. 2.

телей РЭГ, которые характеризовали венозный отток, При ЭхоЭГ смещения М-Эха, а также признаков представлена в табл. 1. внутричерепной ликворной гипертензии выявлено не Как видно из представленных показателей, после было. Данные эхоэнцефалографии были особенно полечения выявилось улучшение кровенаполнения и лезными в случае псевдотуморозного синдрома, что даснижение сосудистого тонуса (повышение ПСТ), в ло возможность нам исключить смещение срединных результате чего исчезла асимметрия РЭГ. Из двух сторон структур. Указанная же симптоматика, скорее всего, наблюдалось существенное повышение ПСТ, СМКН развилась в связи с нарушениями церебральной венози ДСИ, что свидетельствовало о повышении тонуса ной гемоциркуляции. Следующим диагностическим стенок артериол и венул, приводящее к уменьшению этапом у данных больных было проведение МРТ, ревенозного застоя. При визуальном анализе РЭГ наблю- зультаты которого подтвердили отсутствие органичесдалось исчезновение венозных и дыхательных волн у кой патологии.

89,2 % женщин первой группы, а во второй группе - у Состояние сосудов глазного дна прямо отображает 44,9 % женщин, что свидетельствовало о более значи- состояние церебральных сосудов, потому динамика изтельном улучшении венозного оттока у пациенток менений на глазном дне на фоне лечения является неосновной группы относительно группы сравнения. отъемлемым объективным показателем, который дает При ТКДГ определяли скорость кровотока по вене возможность контролировать ход терапевтических дейРозенталя, в угловых венах глаза и позвоночных венах. ствий. Показатели изменений на глазном дне у обслеМаксимальные скорости кровотока по венам Розента- дованных нами беременных женщин представлены в ля были повышены по отношению к группе контроля табл. 3.

из обеих сторон. По позвоночным венам отмечалось Как видно из таблицы, после лечения уменьшеснижение кровотока. После лечения было выявлено ние количества больных с патологией на глазном дне Охрана материнства и детства (2013) №1 (21) 5

–  –  –

Abstract The current work presents the results of clinical and instrumental examination of venous cerebral circulation in pregnant women of the first trimester of pregnancy. Clinical examination, rheoencephalography, Transcranial Doppler ultrasound and ophtalmoscopy were used to objectify cerebral venous discirculation syndrome (CVDS) аnd control its dynamic. There were examined 103 gravida in first trimester of pregnancy with cerebral venous discirculation syndrome. The complex approach to treatment of CVDS in gravida using medicamentous and nonmedicamentous therapy was proposed and its efficacy was shown.

–  –  –

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ

С ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ

В. И. НОВИКОВА, Е. С. МИНИНА

–  –  –

Реферат В работе описаны наблюдения за 124 детьми в возрасте 3-6 лет, лечившихся в пульмонологическом отделении УЗ «Витебская детская областная клиническая больница» по поводу обструктивного бронхита. Дана клинико-иммунологическая характеристика данной группы пациентов с определением особенностей течения и характерных изменений основных иммунологических показателей, позволяющих считать такую патологию как обструктивный бронхит, системным заболеванием, что детерминирует соответствующую длительную реабилитацию.

Ключевые слова: обструктивный бронхит, особенности клинических проявлений, иммунологические показатели, прогностическая значимость.

ВВЕДЕНИЕ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Значительное место в структуре заболеваний орга- Нами наблюдалось 124 ребенка с острым обструкнов дыхания у детей занимают бронхиты с обструк- тивным бронхитом в возрасте 3-6 лет лечившихся в тивным синдромом [1,2]. Этому способствует про- детской областной клинической больнице г. Витебдолжающаяся эволюция вирусов и бактериальных ска. Проведен ретроспективный анализ амбулаторновозбудителей, рост вторичных иммунодефицитных поликлинических карт развития ребенка с детальным болезней, связанных с ухудшением экологии, нару- разбором анамнеза заболевания, традиционного клинишением норм санитарно-гигиенического окружения, ческого обследования, включавшего ЭКГ, УЗИ органов аллергизацией детского организма медикаментами брюшной полости, клинические анализы крови, мочи, и продуктами питания, а также большим многообра- копрограмму и исследование кала на присутствие яиц зием факторов генетической предрасположенности гельминтов и цисты лямблий.

к возникновению различных форм и особенностей 70 детей прошли обследование на индукцию имтечения бронхитов с обструкцией [3,4]. Остается мунодефицитных состояний: определены показали актуальной проблема в изучении причин рецидиви- СD3+, СD4+, СD8+, СD25 и СD22+ лимфоцитов, а рования обструктивного синдрома, прогрессирова- также уровень иммуноглобулинов G, M, A в сыворотния иммунологических нарушений, склонности их ке крови.

к стабилизации иммунодефицитной болезни, а так- Определение субпопуляционного состава лимфоже индукции хронических форм обструктивной бо- цитов проводилось методом фенотипипирования с лезни [5]. В связи с этим идентификация иммуно- помощью анти-СD диагностикунов [5], оценку содерлогических нарушений в каждом конкретном случае жания иммуноглобулинов в сыворотке крови оценивабудет иметь значение для адекватной оптимизирую- ли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

щей терапии, а своевременная клиническая диагно- Клинико-иммунологические исследования провели стика поможет предупредить различные осложне- в динамике до и после традиционного комплекса лечебния [6,7]. ных мероприятий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение и характеристика клинических особенностей У наблюдаемых нами детей возбудителем бронхита в течения обструктивного бронхита у детей в кооперации основном (n=58) была респираторно-синтициальная с иммунологическими нарушениями. вирусная инфекция, вирус парагриппа встречался у 6

–  –  –

детей, аденовирус у 10 детей, а у 2-х детей выявлен ви- персистирующей вирусной инфекции, чаще всего с рус гриппа. У остальных пациентов при наличии кли- внутриутробного периода.

ники вирус не был идентифицирован. Обследование При обследовании кожных покровов отмечался проводилось рутинным методом иммунофлюоресцен- периоральный цианоз, бледность или гиперемия кожи.

ции. Кроме того у 12 детей была параллельно выявле- При снижении температуры появлялась потливость.

на цитомегаловирусная инфицированность методами У 30% детей увеличивались подчелюстные лимфоузполимеразной цепной реакции или иммунофермент- лы, а при осмотре полости рта – выявлялась отечность ным анализом с определением специфических анти- миндалин.

тел класса IgM и IgG. На слизистой оболочке носо- При осмотре грудной клетки у всех детей была глотки при бактериологическом обследовании у 28 усиленная экскурсия, участие вспомогательной мускудетей определен Streptococcus pneumonia, у 18 пациен- латуры в акте дыхания. Частота дыхания увеличитов – Haemophilus influenzae, золотистый стафилококк валась на 25-30% при нормальной температуре в у 25 детей. По отношению к обструктивному бронхи- остром периоде, малопродуктивный кашель почти не ту в большинстве случаев инфекция носила вирусно- приносил облегчения и только к концу второй недели бактериальный характер. кашель становился более легким, отходила слизистая Известно, что основными диагностическими крите- и слизисто-гнойная мокрота, при этом уменьшалось риями острого обструктивного бронхита является количество жужжащих хрипов, появлялись влажные синдром бронхиальной обструкции с большим количе- крупнопузырчатые. Перкуторно в первые дни заболеваством свистящих хрипов и катаральные симптомы ния над легкими определялся тимпанический оттенок.

острого бронхита. Клинические признаки обструкции При аускультации - удлиненный выдох, у 70% на его бронхов при этом формируются из-за бронхоспазма той фоне преобладали сухие хрипы, у 45-50% детей выслуили иной степени, отека слизистой оболочки бронхов и шивались также средне- и мелкопузырчатые хрипы гиперсекреции слизи [5,6]. с двух сторон с преимущественной локализацией над Эпидемиологический анамнез характеризовал- проекцией нижних долей.

ся сезонным подъемом респираторных заболеваний в Характеризуя особенность поражения органов осенне-зимний, весенне-летний периоды, при этом в кровообращения, в общем можно отметить, что практианамнезе обычно был контакт с больным ребенком или чески всегда возникла той или иной степени энергевзрослым, страдавшим острой респираторной инфек- тически динамическая недостаточность миокарда, цией. расстройства сосудистого тонуса. У части детей (30% Большинство детей дошкольного возраста поступа- от числа наблюдений) отмечалось расширение границ ли в стационар на 2-3 день от начала заболевания. В сердца, определяемое перкуторно. Тоны сердца были анамнезе периода новорожденности и раннего возрас- приглушены. В разгаре болезни оставалась тахикардия, та часто отмечались дефицитные анемии, симпто- тенденция к артериальной гипертензии (30% случаев), мы рахита I-II степени. 28 детей в раннем возрас- изменения на электрокардиограмме: регистрировалась те перенесли кишечную инфекцию, осложнившуюся синусовая тахиаритмия, нарушение реполяризации, дисбактериозом. В периоде новорожденности встреча- иногда признаки умеренной перегрузки правых отделов лись также заболевания гнойно-воспалительной приро- миокарда.

ды, по поводу которых дети более 2-3-х недель получа- Увеличение печени у детей из этой группы встрели антибиотики – полусинтетические пенициллины и чалось часто. У 60-80% детей печень пальпировалась аминогликозиды и др. ниже края реберной дуги более чем на 1 см по срединОсновной причиной госпитализации являлся нарас- но-ключичной линии. Увеличение селезенки встретающий резистентный к терапии синдром бронхи- чалось реже, из всего количества наблюдаемых детей альной обструкции. Начало заболевания проявлялось только у 4-х.

кашлем, который носил малопродуктивный присту- Клинические данные исследования органов мочевыпообразный характер. Одышка характеризовалась деления и клинические анализы мочи у детей с острым затрудненным выдохом, у 64 детей повышалась темпе- обструктивным бронхитом обычно были нормальными, ратура до субфебрильных цифр, у остальных детей но у 7 детей определялась токсическая тубулопатия и температурная реакция была значительной – до 38С и нефропатия.

выше. При этом были выражены явления дыхательной Рентгенологическое обследование обычно выполнянедостаточности, недомогание, изменение со стороны лось в первые дни госпитализации. На рентгенограмме других органов и систем в сочетании с симптомами регистрировалось различной степени вздутие легких, интоксикации, которые заставляли оценивать степень неструктурность корней, усиление легочного и сосудитяжести как тяжелую. Детальный анамнез амбулаторно- стого рисунков.

поликлинических карт развития ребенка показал Виталографические исследования проведены у 38 наличие предшествующих острых заболеваний органов детей 5-6 летнего возраста. Жизненная емкость легких дыхания более, чем два эпизода за осенне-зимний или и максимальная вентиляция снижалась на 15-20%, весенний сезоны (n=88 детей), формирование очагов снижение FEV1 до 60-70% подтверждало состояние хронической инфекции ЛОР-органов (n=56), функци- выраженной бронхиальной обструкции.

ональные дискинезии различных отделов желудочно- При УЗИ печени, селезенки и поджелудочной железы кишечного тракта (n=39), а также наличие у части детей отмечались признаки сопутствующей дискинезии желВ.И.Новикова,Е.С.Минина чевыводящих путей, связанные с деформациями желч- Таким образом, клинические особенности проявленого пузыря, умеренным увеличением печени в объеме ния и индукции обструктивного синдрома при бронхии неоднородность эхогенного сигнала при иссле- тах у детей были следующими:

довании поджелудочной железы и селезенки (34%). 1. Наличие неординарного фонового состояния, а Данные исследования перифирической крови именно – склонность к повторным острым респираторвыявляли умеренный лейкоцитоз в начале заболевания. ным заболеваниям; наличие хронических очагов инВ 50-60% случаев через 5-6 дней количество лейко- фекции различной локализации; грибковые поражения цитов увеличивалось до 12-14 тыс. в мкл, а в форму- слизистых оболочек респираторного и пищеварительле белой крови определялся выраженный нейтро- ного трактов; лимфоаденопатии, гепато-спленомегалия;

фильный сдвиг, повышение СОЭ, что соответствовало транзиторный субфебрилитет и фебрилитет; персистенразгару заболевания. В красной крови у 42% наблюдав- ция вирусной инфекции с внутриутробного периода.

шихся детей выявлялась анемизация: снижение Hb до 2. Эпизод бронхиальной обструкции четко связан с 100-104 г/л и уменьшение эритроцитов до 3,2-3,4х1012 острой респираторной инфекцией без индуцированноклеток (70% пациентов). Биохимические исследования го воздействия какого-либо неинфекционного фактора.

сыворотки крови на концентрацию белка и его фракций 3. При обструктивном бронхите синдром брондали полиморфные колебания: у 24% детей существен- хиальной обструкции удерживается наличием ных изменений не было, у 15% больных - снижение активированной инфекции, что подтверждается бакфракции, повышение 1-фракции - у 12% больных, териологическим исследованием мокроты и посевов снижение -фракции у 8%, у остальных повышение смывов из носоглотки, а также бактериологическифракции белка. ми и функциональными исследованиями органов Дифференциальный диагноз проводили с пневмо- желудочно-кишечного тракта.

нией, бронхиальной астмой, муковисцидозом, туберкулезным бронхоаденитом.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Основа в диагностике пневмонии – стойкая лихорадДЕТЕЙ С ОСТРОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ ка, очаговая симптоматика и рентгенография грудной

ОБСТРУКЦИЕЙ

клетки.

Для определения генеза обструкции проводится проба с симпатомиметиками на обратимость обструк- У детей с острой бронхиальной обструкцией в акции: увеличение показателей пикфлоуметрии или FEV1 тивную фазу и период реконвалесценции заболевана 10-15% через 15 мин после ингаляции 2-агонистов ния были достоверно снижены по сравнению с норили через 40-50 мин после ингаляции холинолитиков мой показатели уровня CD3+ лимфоцитов до 40-46% и говорила в пользу бронхиальной астмы и требовала CD4+ Т-хелперов до 26-32%. Содержание CD8+- лимфоспецифического аллергологического обследования и цитов – 18-20% не отличалось от нормы, но абсолютное терапии. Однако, у больных, перенесших РС-инфекцию, их количество было снижено.

гиперреактивность бронхов могла сохраняться 3-4 и Экспрессия ИЛ-2 рецепторов (CD25+ лимфоциты) более недель. увеличивалась и достигала 25-30% в острый период.

Для исключения муковисцидоза проводилась В фазе реконвалесценции их процентное содержапотовая проба. В патогенезе муковисцидоза выделя- ние оставалось достоверно выше нормы, но ниже по лось три основных патологических звена, подлежащих сравнению с острым периодом на 19-22%.

диагностике: поражение экзокринных желез, наруше- При острой бронхиальной обструкции у детей в ние электролитного баланса, поражение соединитель- 75% случаях регистрировалась дисиммуноглобулиненой ткани. мия. У 16,7% детей обнаружилась тенденции к повышеДлительность заболевания до полного клинического нию, а у 25% тенденция к снижению IgG. У каждого здоровья в основном была 2-2,5 недели, но 8 детей из четвертого больного также отмечался дефицит IgM. В 124 наблюдаемых индуцировали проявление обструк- 33-45% случаев обнаруживался дефицит IgA в сыворотции более 1 мес, у них же также длительно выявлял- ке крови. Наблюдалась тенденция к увеличению IgE. В ся повышенный уровень -фракции белка в сыворотке периоде реконвалесценции дисиммуноглобулинемия крови и статус дисбиоза кишечника стафилококковой и сохранялась у половины больных острой бронхиальной кандидной этиологии. обструкцией. Сводные показатели отдельных парамеОхрана материнства и детства (2013) №1 (21) 9

–  –  –

Abstract The article refers to the observation of 124 children, 3 to 6 years of age, who were being treated at the pulmonary department of the Vitebsk Children’s District Clinical Hospital for obstructive bronchitis. The clinical and immunological characteristics of this group of patients with the definition of the course as well as the characteristic changes in the basic immunological parameters are given in detail, which allow us to consider a pathology like the obstructive bronchitis to be a systemic illness, which in turn determines the appropriate long-term rehabilitation.

–  –  –

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫХ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ

ПОРАЖЕНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ВПЧ

А. Я. СЕНЧУК, С. С. САВРУН

–  –  –

Реферат Проведено комплексное обследование в до- и послеоперационном периоде 100 больных с плоскоклеточными дисплазиями шейки матки, ассоциированными с вирусом папилломы человека. Аргон-плазменная абляция патологического очага на шейке матки и последующая противовирусная и иммуномодулирующая терапия путем введения во влагалище свечей Генферона позволила повысить эффективность лечения до 97,0 %, элиминация ВПЧ отмечена в 92,0 % случаев.

Ключевые слова: плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки, вирус папилломы человека, диагностика, лечение.

Патология шейки матки занимает ведущее место до 18,3 %. Доказано, что ПВИ повышает риск развисреди гинекологической заболеваемости, она имеет тия CIN у женщин старшего возраста. Самостоятельтенденцию к хроническому течению, рецидивам и ная регрессия плоскоклеточных интраэпителиальных склонность преобразования в рак. По данным ВОЗ поражений низкой степени у женщин старшего возрасв Европе ежегодно раком шейки матки заболевают та наблюдается значительно реже [4]. Именно поэтому 65 000 женщин и почти 32 000 из них умирает. Поэтому тактика их ведения должна быть активной, с преобладараннее выявление и предотвращение прогрессирова- нием лечения, а не наблюдения.

ния дисплазии в инвазивный рак шейки матки сегодня Значительное число случаев резистентности к является актуальной задачей [1, 2]. проводимой терапии и рецидивов заболевания можно В этиологии рака шейки матки ведущее место объяснить патогенными свойствами ВПЧ [3]. Вирус принадлежит вирусу папилломы человека (ВПЧ). модулирует местный и системный иммунитет и тем Необходимо учитывать, что инфицирование ВПЧ не самым защищает вирус от элиминации эффекторами определяет возникновение инфекции, т.е. активно- иммунной системы человека. Кратко данный процесс го воспалительного процесса с последующей атипич- можно объяснить следующими моментами:

ной трансформацией пораженных клеток эпителия • вирус не реплицируется и не инфицирует антигеншейки матки. Исследования последних лет показали, презентирующие клетки (АПК), которые локализуются что большинство женщин инфицируются ВПЧ. Счита- в слоях эпителия;

ют инфицированными уже через 2 года после начала • вирус не разрушает кератиноциты (отсутствует фаполовой жизни около 82 % женщин [1, 4]. Около 20 % за виремии), в которых происходит его размножение, то пациенток оказываются инфицированными, имея есть не обладает цитопатическим свойствами, ограниодного полового партнера. У большинства инфициро- чивается тем cамым выход вирус-специфических белванных женщин вирус элиминируется самостоятельно, ков, не происходит распознавание вирусной инфекции но у части наблюдают персистенцию [2, 5]. иммунной системой хозяина;

Инфицирование ВПЧ имеет четкие особенно- • за счет особенностей генетического кода вируса сти в зависимости от возраста пациенток. Так среди синтез капсидных белков, обладающих хорошей имобщей массы инфицированных преобладают женщи- муногенностью, протекает очень медленно и в малых ны от 15 до 25 лет, с увеличением возраста инфици- количествах, тормозя, таким образом развитие противорованность уменьшается. Среднее время элиминации вирусного иммунитета;

ВПЧ у подростков составляет 8 мес., а прекращение • белок Е7 ВПЧ нейтрализует противовирусную и носительства за 1,5-2 года. Именно поэтому, учитывая противоопухолевую активность интерферона-2 за счет динамичность папилломавирусной инфекции (ПВИ) у его способности избирательно блокировать большинмолодых женщин, большинство мировых практических ство генов, индуцируемых интерфероном;

рекомендаций призывают к щадящей тактике ведения, с • белок Е7 инактивирует фактор регуляции активпреобладанием наблюдения, а не применения деструк- ности интерферона IRF, Который является фактором тивных методов. Это связано с тем фактом, что регрес- транскрипции генов, активируемых при действии на сия плоскоклеточных интраэпителиальных поражений клетки интерферонового- и-. Посредством этого менизкой степени наблюдается в 90 % случаев [3]. ханизма вирус блокирует противовирусную активность Инфицирование старших женщин варьирует от 3,5 эндогенных интерферонов при их физиологической Охрана материнства и детства (2013) №1 (21) 11 концентрации; интерферонов является введение их непосредственбелок Е7 ингибирует экспрессию генов основного но в очаг поражения, где они необходимы в высоких комплекса гистосовместимости, затрудняя распознава- (эффективных) концентрациях [1]. Препарат имеет ние опухолевых клеток иммунной системой хозяина; противовирусное и антихламидийное действие (интербелок Е7 обладает выраженными иммуносупрес- ферон 2 ингибирует их репликацию и траскрипцию), сивным функциями, тормозя созревание антиген- а также иммуномоделирующее (стимуляция натуральпрезентирующих клеток; ных килеров, Т-хелперов, фагоцитов, ускоряет диффебелок Е6 нейтрализует действие лимфокина IL-18, ренцировку В-лимфоцитов) действие.

который играет важную роль в формировании иммун- Это комбинированный препарат, оказывает местное ного ответа с участием CD8-лимфоцитов; и системное действие. Основными действующими

• белок Е5 вызывает закисление рН в эндосомах, веществами препарата являются интерферон альфапрепятствуя процессингу и эффективной презентации 2, таурин и анестезин. Препарат назначали по 1 свече антигена дендритными клетками. (500 000 МЕ) интравагинально 2 раза в сутки в течение Особое место в структуре заболеваний шейки матки 10 дней. Аналогичный курс назначали через месяц занимает лейкоплакия, частота которой составля- во время первичного контрольного осмотра в случае ет 5,2 %, а у женщин с нарушениями менструального выявления признаков кольпита.

цикла этот процент составляет 12-13%. Злокачественная трансформация лейкоплакии происходит у 31,6%

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

больных, инфицированных ВПЧ.

На сегодняшний день дискуссионными остаются вопросы этиологии, патогенеза, доброкачественности Средний возраст обследованных пациенток составил или злокачественности течения лейкоплакии шейки 29,2 ± 5,1 года. Среди обследованных преобладали раматки, окончательно не определена лечебная тактика ботницы офисов, торговли и студентки. У 3-х (10,0%) при ассоциации данной патологии с ПВИ [2, 4, 5]. пациенток обнаружен профессиональный контакт с Целью нашего исследования было определение токсичными веществами.

эффективности комбинированного лечения (хирур- Гинекологический анамнез у 54 (54,0%) больных гическая абляция патологического очага с последую- был отягощен медицинскими и самопроизвольными щим применением местной противовирусной терапии) абортами, воспалительными заболеваниями половых плоскоклеточных интраэпителиальных заболеваний органов у 100 (100,0%). В ходе опроса выяснилось, что шейки матки, ассоциированных с ВПЧ. только 8 (8,0%) женщин обратились за помощью по поводу кольпита впервые, а все остальные пациентки (92,0%) неоднократно лечились различными методаМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ми. Нарушения менструальной функции (ановуляция, неполноценность лютеиновой фазы, гиперполименоПод нашим наблюдением находились 100 пациенток с рея, альгоменорея и др.) по данным анамнеза, опредеплоскоклеточными дисплазиями шейки матки, сочетан- лены у 52,0% больных.

ные с ВПЧ. Микроскопию мазков осуществляли после Все обследованные имели регулярные половые отих окрашивания по Грамму. Микробиологическое ис- ношения, и у 46,0% пациенток установлено раннее наследование содержимого влагалища осуществляли пу- чало половой жизни (с 14 - 15 лет). Несколько половых тем посева выделений на элективные среды: тиоглико- партнеров имели 53,0% обследованных. Основным мелевый и мясопептонный бульон, на кровяной агар и др., тодом предотвращения беременности был физиологиа затем на твердые дифференциально-диагностические ческий с использованием в опасные дни презерватива питательные среды: 0,3% агар Эндо, агар Сабуро, МРС- - 31 (31,0%), прерывали половой акт 26 (26,0%) и предБлаурока, КАБ, КДС, Левина, Плоскирева, желточно- почитали ВМК 14 (14,0%) пациенток. Оральные горсолевой агар и др. мональные контрацептивы использовали 19 (19,0%) ВПЧ определяли методом ПЦР в лабораториях, ли- женщин.

цензированных МОЗ Украины с помощью тест-систем Подавляющее большинство обследованных женщин для аплификации гомологичных фрагментов ДНК. (74,0%) не рожали. У 22-х женщин были 1 роды, у 4-х Для лечения патологии шейки матки использовали двое и 31 пациентка прерывали беременность в ранние устройство «ФОТЕК ЕА141», в котором объединены сроки искусственным путем.

методы радиоволновой хирургии и аргоноплазменной По результатам бактериоскопического исследования (монополярный высокочастотный ток) абляции. Это влагалищных мазков у всех пациенток обнаружено III и позволяет осуществлять биопсию, эксцизию и абляцию IV степень чистоты влагалищной флоры.

патологически измененных тканей. Аргон-плазменную Микробиологические исследования качественного абляцию (АПА) выполняли амбулаторно, процедура не и количественного состава микрофлоры влагалищнотребовала обезболивания. го содержимого показали, что у 96% обследованных Мы считали необходимым наряду с инвазивными пациенток имели место дисбиотические нарушения вмешательствами на патологический очаг шейки матки микробиоценоза. Это прежде проявлялось в повышеиспользовать в послеоперационном периоде терапев- нии рН вагинального содержимого в 5,7-5,9. Выявлено тические средства. Оптимальным вариантом введения снижение частоты выделения представителей облигатА.Я.Сенчук,С.С.Саврун ного бактериоценоза влагалища (лакто- и бифидобакте- лищных выделений у 3-х пациенток выявило наличие рий). Полное отсутствие лактобацилл отмечено у 63% Candida albicans. Всем им был назначен препарат пациенток. В то же время обнаружен широкий спектр Генферон по схеме: 1 таблетка 2 раза в сутки в течение представителей условно-патогенной флоры, аэробных 10 дней. Была продолжена также специфическая антимикроорганизмов (энтерококки, золотистый стафи- кандидозная терапия и восстановление нормального лококк, энтеробактерии) и анаэробов. Следует также биоценоза влагалища.

отметить тот факт, что у обследованных наблюдали Контрольное обследование через 3 месяца после значительную (у 27,0% обследованных) контаминацию операции состояло из оценки жалоб, кольпоскопии, дрожжевыми грибами рода Candida. взятия и микроскопии влагалищного мазка и показало К проведению кольпоскопического и цитологиче- высокую эффективность предложенного нами подхода ского обследования наших пациенток мы осуществля- к лечению плоскоклеточных дисплазий шейки матки, ли санацию влагалища комплексными противовоспали- сочетающихся с ВПЧ. Полный клинико-лабораторный тельными препаратами в виде вагинальных овулей или эффект был достигнут нами в 97,0% случаев. Элимитаблеток на ночь от 7 до 14 дней. нацию ВПЧ мы наблюдали также в 97,0% случаев. Во При кольпоскопии у 100% больных определены всех трех случаях мы диагностировали рецидив лейкоявления эндоцервицита и дисплазии эпителия влага- плации шейки матки, не сочетающийся с бактериальлищной части шейки матки. Среди кольпоскопичес- ным вагинитом.

ких картин преобладали доброкачественная (70,0%) Следовательно, для повышения эффективности и предопухолевая (10,0%) незаконченная зона транс- лечения плоскоклеточных дисплазий шейки матки, формации эпителия, папиллярная дисплазия (35,0%), ассоциированных с ВПЧ, целесообразно использовать поля дисплазии (43,0%), простая лейкоплакия (46,0%), следующие подходы:

пролиферативная лейкоплакия (54,0%). • проводить комплексное клинико-лабораторное обЦитологическое исследование мазков с поверхнос- следование больных с целью выявления сопутствуюти экзоцервикса определяло скопление поверхност- щих заболеваний и диагностики состояния экосистемы ных клеток, измененные клетки - койлоциты, глыбки влагалища;

кератина и пласты дискератоцитов. Среди цитологи- • наличие вульвовагинита у больных с плоскоклеческих заключений преобладали Тип-II, воспалитель- точнными дисплазиями шейки матки является показаный процесс. У 23-х пациенток была диагностирована нием к местному назначению комплексных препаратов СІN-II и СІN-III, по поводу чего у этих больных была с антибактериальным и противогрибковым действием;

проведена Петлевая биопсия шейки матки. • хирургическое лечение плоскоклеточных дисплаПри патогистологическом исследовании обнаружи- зий шейки матки эффективно осуществлять АПА с повали утолщение покровного эпителия, наличие рогово- следующим местным назначением препаратов, которые го слоя на поверхности эпителия, наличие зернисто- имеют противовирусное, антибактериальное, ранозаго слоя под роговым (2-3 ряда клеток с базофильными живляющее действие (Генферон).

гранулами), пролиферацию базального слоя эпите- • контрольный осмотр с бактриоскопией влагалищлия, имеющийся роговой слой на поверхности эпите- ных мазков целесообразно осуществлять через 1 месяц лия; зернистый слой под роговым (2-3 ряда клеток после операции. В случае выявления признаков кольс базофильными гранулами) лимфоидную инфиль- пита целесообразно провести повторный курс санации трацию подэпителиальной соединительной ткани. Генфероном.

Иногда вирусное поражение эктоцервикса сопро- Наш опыт лечения плоскоклеточных дисплазий вождалосья образованием рогового вещества не на шейки матки, ассоциированных с ВПЧ, подтверждаповерхности эпителиального пласта, а в толще. Такие ет необходимость соблюдения предлагаемых подхоизменения трактуются как паракератоз. Обычно этот дов к диагностике, лечению и профилактике рецидивов феномен сопровождается койлоцитозом, гиперплази- данной патологии.

ей и дисплазией плоского эпителия. Согласно результатам ПЦР у 32 (32,0%) пациенток определены ВПЧ ЛИТЕРАТУРА только 6-го и 11-го типов (низкого онкогенного риска), и у 68 больных выявлено сочетание вирусов высокого и низкого онкогенного риска - 16-, 18-, 31-, 33-го и 6 -, 1. Волошина Н.Н. Эффективность местной иммунотропной 11-го типов. терапии в комплексном лечении папилломавирусной инПри оценке ближайших результатов лечения следует фекции / Н.Н. Волошина, Т.П. Кузнецова // Здоровье женотметить достижения в 92,0% случаев клинической и щины. – № 9 (45). – 2009. С. – 3-6.

лабораторной эффективности. Это проявилось прежде 2. Подзолкова Н.М. Папилломавирусная инфекция в акувсего отсутствием жалоб у этих женщин и достиже- шерстве и гинекологии: руководство для врачей / [Н.М.

нием I-й и II-й степеней чистоты влагалищной флоры у Подзолкова, С.И. Роговская, И.Е. Фадеев и др.]. – М.:

92 пролеченных пациенток. Динамическое наблюдение ГЭОТАР-Медиа, 2- 12. – 64 с.

и обследование пациенток через 4 недели после АПА 3. Сухих Г.Т. Применение препаратов интерферона при и местного использования Генферона показало наличие лечении плоскоклеточных интраэпителиальных порецидива бактериального вульвовагинита у 8-ми ражений шейки матки низкой степени / [Г.Т.Сухих, больных. Бактериоскопическое исследование влага- В.Н.Прилепская, С.И.Роговская и др.]. Эффективная фарОхрана материнства и детства (2013) №1 (21) 13

–  –  –

Abstract A comprehensive survey of pre-and post-operative period in 100 patients with squamous cervical dysplasia, associated with the human papilloma virus has been carried out. Argon plasma coagulation of pathological focus in the cervix and the subsequent antiviral and immunomodulating therapy by vaginal introduction of suppositories Genferon allowed to increase the effectiveness of treatment to 97,0 %, elimination of HPV was noted in 92,0 % of cases.

–  –  –

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА,

СОСТОЯНИЕ УГЛЕВОДНОГО И ЛИПИДНОГО ОБМЕНОВ

Е. П. ГАНЧАР, М. В. КАЖИНА, В. Б. БЕЛУГА

–  –  –

Реферат Проведен анализ частоты распространения экстрагенитальной патологии у 87 женщин репродуктивного возраста с метаболическим синдромом (МС). Выявлен ведущий дополнительный критерий МС у данной категории женщин – дислипидемия. Исследованы показатели углеводного (глюкоза, инсулин, индекс HomaIR, индекс Caro) и липидного (триглицериды, общий холестерин, липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности, коэффициент атерогенности) обмена у женщин с МС, страдающих эндокринным бесплодием и/или нарушением менструальной функции (n=57) и у женщин с МС, с нормальным менструальным циклом и реализованной генеративной функцией (n=30). Доказано отсутствие достоверных различий в показателях углеводного обмена у женщин сравниваемых групп. Выявлена более выраженная дислипидемия у пациенток с нормальной функцией репродуктивной системы, что подтверждает отсутствие связи между степенью дислипидемии и нарушением функции репродуктивной системы.

Ключевые слова: метаболический синдром, углеводный обмен, бесплодие.

–  –  –

принципу обратной связи тормозит синтез фолликул- фикации ВОЗ (1997), наличие ожирения определяли по стимулирующего гормона, что приводит к формирова- индексу массы тела (ИМТ). ИМТ30 кг/м2 указывает на нию ановуляторного цикла [12, 14, 15]. Таким образом, наличие ожирения. Женщины с ИМТ в пределах 25-29,9 инсулинорезистентность и компенсаторная гиперин- имели избыточную массу тела, 30-34,9 имели ожирение сулинемия являются основными патогенетическими I степени; 35-39,9 – II степени; 40 и более – III степени звеньями в развитии овариальной дисфункции на фоне (ВОЗ, 1997). Состояние углеводного обмена оценивали ожирения [3, 8, 13]. по уровню глюкозы в сыворотке крови утром натощак с И все же, зная патогенетические механизмы влияния помощью аппарата «Konelab 30i» (Финляндия). Нормоинсулина, жировой ткани на репродуктивную функцию гликемия определялась при уровнях глюкозы менее женщин, остается неясным: почему существует 5,6 ммоль/л натощак. Уровень инсулина определяли категория пациенток с МС, у которых нет нарушения на биохимическом анализаторе «AXIM» (США). Для менструальной и репродуктивной функции? Гипотети- оценки степени инсулинорезистентности использовали чески мы можем предположить, что та группа пациен- малую математическую модель гомеостаза глюкозы ток, у которых имеются нарушения репродуктивной и (Homeostasis Model Assessment) с определением показаменструальной функции на фоне МС, должны иметь теля НОМА-IR - инсулин натощак (мкЕД/мл) х глюкоза более выраженные изменения углеводного и липидно- натощак (ммоль/л)/22,5, индекс Caro - глюкоза натощак го обмена. В литературе мы не нашли ответа на этот (в ммоль/л) х инсулин натощак в (мкЕД/мл). У женщин вопрос, что и явилось поводом для научного поиска. репродуктивного возраста при увеличении уровня инсуЦелью нашей работы было изучение особеннос- лина натощак более 180 пмоль/л (25 мкЕД/мл) диагнотей соматического статуса, углеводного и липидного стировали базальную гиперинсулинемию. Липидный обмена у женщин репродуктивного возраста, страда- спектр сыворотки крови определяли на биохимическом ющих МС, с учетом наличия или отсутствия у них анализаторе «Konelab 30i» (Финляндия). Содержание дисфункции репродуктивной системы. общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) определяли энзиматическим методом. Уровни холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) и холеМАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ стерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) определяли методом химической преципитации без

В исследование были включены 116 женщин репродук- осаждения. Коэффициент атерогенности (Ка), опредетивного возраста (от 18 до 44 лет). Основную группу со- ляли по формуле:

ставили 87 пациенток с МС. Критерии включения в основ- Ка=(ХС–ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП ную группу: наличие МС согласно критериям International (Климов А. Н., 1977). У женщин с МС проводили сравDiabetes Federation (2005). Критерии исключения из нительное изучение репродуктивного анамнеза; сомаосновной группы: наличие органического поражения тических и гинекологических заболеваний. Методом гипоталамо-гипофизарной области, надпочечников. Груп- анкетирования подробно изучались жалобы паципу контроля составили 29 практически здоровых женщин енток, анамнез заболевания. Особое внимание обрабез МС, с нормальным менструальным циклом. Больные щали на порядок и давность возникновения различных основной группы были разделены на 2 подгруппы: 1 под- компонентов МС, отягощенную наследственность группа – 57 женщин с МС с дисфункцией репродуктивной по ожирению, артериальной гипертензии, сахарному системы, 2 подгруппа – 30 женщин с МС с реализован- диабету 2 типа, сердечно-сосудистым заболеваниям и ной репродуктивной функцией на фоне МС и нормаль- их осложнениям.

ным менструальным циклом. Критериями включения в 1 Статистические расчеты произведены с помощью подгруппу было наличие у пациенток с МС нарушений программы Statistica (версия 10.

0). В качестве описагенеративной функции (эндокринного бесплодия, невы- тельной статистики указывались медиана, 25 %, 75 %-ый нашивания беременности) и/или нарушения менструаль- процентили. Сравнение групп по количественному приного цикла. Нарушения менструального цикла зарегистри- знаку проводилось непараметрическими методами рованы у 64,9 % женщин данной подгруппы. В структуре ANOVA. Сравнение групп осуществлялось с использонарушений менструального цикла выявлена олигомено- ванием критерия Краскела-Уоллеса. Различия считались рея – 54,05 %, аменорея – 18,9 %, дисфункциональные ма- статистически значимыми при значении р0,05.

точные кровотечения – 13,5 %, дисменорея – 13,5 %. Эндокринным бесплодием страдали 50,88 % женщин данной

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ

подгруппы. Синдром поликистозных яичников диагностирован у 35,1%. Невынашивание беременности выявлено у 21,05 % пациенток 1 подгруппы. У женщин репродуктивного возраста с МС частоОпределяли антропометрические показатели: объем та встречаемости его компонентов была следующей:

талии (ОТ), объем бедер (ОБ), соотношение окружности ОТ80 - 100 %, дислипидемия - 96,55 %, нарушение талии и бедер (ОТ/ОБ), рассчитывали индекс массы тела углеводного обмена - 89,66 %, артериальная гипертенИМТ) (ВОЗ, 1997). Тип распределения жировой ткани зия - 36,78 %. Достоверных различий в частоте встревысчитывали по соотношению объема талии (ОТ) к чаемости компонентов МС между подгруппами выявобъему бедер (ОБ) (ОТ/ОБ0,85 – абдоминальный тип, лено не было (р0,05).

ОТ/ОБ0,85 – глютеофеморальный). Согласно класси- Генетическую предрасположенность к сахарному Е.П.Ганчар,М.В.Кажина,В.Б.Белуга диабету 2 типа имели 20,69 % пациенток с МС (1 под- (0,33) характерна для 32,18 % женщин с МС и 6,9% группа – 22,81%; 2 подгруппа - 16,67 %) и 10,34 % из женщин контрольной группы (р0,05). Статистически контрольной группы; ожирению – 60,92% (1 подгруппа значимых различий в частоте инсулинорезистентносподгруппа – 60 %) и 13,79 %; артериальной ти по индексу Caro между подгруппами не выявлегипертензии – 51,72 % (1 подгруппа – 50,88 %, 2 под- но: 35,09 % и 26,7 % (р0,05). По индексу HOMA-IR группа – 53,33 %) и 31,03 %, соответственно. Различия в (2,86) наличие инсулинорезистентности отмечено у частоте встречаемости вышеописанных заболеваний в 47,13 % пациенток основной группы и у 6,7 % женщин анамнезе у пациенток с МС были статистически значи- контрольной группы (р0,05).

Достоверных различий мы относительно контрольной группы (р0,05), однако между подгруппами по данному показателю не было:

подгруппы пациенток с МС не различимы по частоте 50,88 % и 40 % (р0,05).

встречаемости данных факторов риска (р0,05). При исследования липидного спектра выявлены При анализе соматического статуса обследуемых на- значимые различия по уровню триглицеридов, ХС, ХС ми пациенток только у женщин с МС выявлена артери- ЛПНП, -ЛП, -ЛП основной и контрольной группы, альная гипертензия (36,78 %), варикозное расширение при сравнении показателей 1 и 2 подгруппы выявили вен нижних конечностей (6,9 %), желчекаменная болезнь достоверные различия по уровню триглицеридов, ХС и (6,9 %). Статистически значимых различий в частоте экс- ХС ЛПНП, Ка (таблица 2).

трагенитальной патологии в исследуемых подгруппах выявлено не было. Ожирение диагностировано у 62,07 % ОБСУЖДЕНИЕ пациенток с МС (1 подгруппа – 42,1%, 2 подгруппа – 100%), избыточная масса тела – у 56,14 % пациенток 1 подгруппы. Абдоминальный тип распределения жировой Таким образом, анализируя полученные результаты, ткани выявлен у 71,26 % женщин с МС, в 1 подгруппе – мы выявили, что ведущим дополнительным критерием 68,42 %, во 2 подгруппе – 76,67 %. Глютеофеморальный МС у женщин репродуктивного возраста является дистип распределения жировой ткани у 28,74 % женщин с липидемия. Такой дополнительный критерий, как арМС, в 1 подгруппе – 31,58 %, во 2 подгруппе - 23,33 % териальная гипертензия, встречается только у 36,78 % (р0,05). Ожирением с детства страдали 29,82 % пациен- женщин с МС репродуктивного возраста. МС чаще реаток 1 подгруппы и 53,33 % 2 подгруппы (р0,05). лизуется у пациенток с отягощенным наследственным При сравнении показателей углеводного обмена анамнезом. Метаболические сдвиги в липидном и углеосновной и контрольной группы выявлены статисти- водном обменах достоверно различимы с контрольной чески значимые различия по уровню глюкозы, инсули- группой. Выявленные статистически достоверные мена, индексов инсулинорезистентности HOMA-IR, Caro, таболические изменения уровня ТГ, ХС, ЛПНП и Ка у тогда как достоверных различий при сравнении показа- женщин 2 подгруппы по сравнению с 1 подгруппой, телей 1 и 2 подгруппы выявлено не было (таблица 1). подтверждает отсутствие связи между степенью выраГиперинсулинемия констатирована у 14,94 % пациенток женности дислипидемии и нарушением функции рес МС и у 6,7 % женщин контрольной группы (р0,05). продуктивной системы. Следовательно, изменения поДостоверных различий в частоте гиперинсулинемии казателей углеводного и липидного обмена не могут между подгруппами выявлено не было: 12,28 % и 20 % считаться значимыми для прогноза формирования нар0,05). Инсулинорезистентность по индексу Caro рушений репродуктивной функции у женщин с МС.

Охрана материнства и детства (2013) №1 (21) 17

–  –  –

Abstract The anaуsis of extragenital pathology distribution was carried out in 87 females of reproductive age with metabolic disorders (MD). Dislipidemia was revealed as additional criteria for MD. The exponents of carbogenic (glucose, insulin levels, Homa-IR, Caro index) and lipid metabolism (triglycerides, cholesterol, lipoproteines of high and low density, index of aterogenesity) were examined in group of females with MD and endocrinal sterility and menstrual disorders (n=57) in comparison with the group of females with normal menstrual and reproductive function (n=30). Statistically significant differences were not discovered in carbogenic metabolism in comparable groups. Hore significant dislipidemia was revealed in females with normal reproductive function. This fact proves the absence of correlation between the degree of dislipidemia and disturbances of reproductive health.

–  –  –

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОПТИМИЗАЦИИ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ПОДХОДОВ В ОКАЗАНИИ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕДОНОШЕННЫМ ДЕТЯМ С

ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЕЙ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

И. Н. СТРУПОВЕЦ, Г. А. ШИШКО

–  –  –

Реферат Изучали катамнез детей с гипербилирубинемией, родившихся недоношенными. Проанализирована частота патологических наиболее часто встречающихся состояний у детей раннего возраста в зависимости от уровня билирубина по шкале Кокингтон в неонатальном периоде.

Ключевые слова: патологическое состояние новорождённых, гипербилирубинения.

–  –  –

Адресадлякорреспонденции:И. Н. Струповец, главный педиатр управления здравоохранения Гомельского облисполкома, 246050 г. Гомель, ул. Ланге, д.5, тел.: раб. 8-0232-745829, моб. +375 29 3700308 Г. А. Шишко, профессор, доктор медицинских наук

, зав. кафедрой неонатологии с медицинской генетикой ГУО «БелМАПО».

Охрана материнства и детства (2013) №1 (21) 19 Наличие неврологического дефицита отмечалось у фиксии с минимальными поражениями ЦНС.

8 (19,0 %) детей с уровнем билирубина, включенным в Для детей с уровнем билирубина более 170 мкмоль/л зоны шкалы Cockington и у 1 (2,4 %) ребенка с уровнем к 72 часу жизни и с массой тела до 1500 граммов при билирубина, не вошедшим в зоны шкалы Cockington. рождении: осмотр невролога совместно с инструктором Это подтверждает данные о многофакторности токси- по лечебной физкультуре в 5 месяцев жизни и далее ческого воздействия билирубина на ЦНС, которое ежемесячно для неврологической оценки двигательприводит к поражению головного мозга без грубого ных, речевых и психических функций у ребенка.

органического дефекта и проявляется в более позднем Консультация психолога каждые два месяца жизни.

возрасте как задержка психического развития. Психологическое обследование проводится с целью Необходимо отметить, что по данным нейросоно- более тонкой оценки психологического развития графии, среди детей с уровнем билирубина, включен- младенцев и качества взаимодействия в паре мать и ным в зоны шкалы Cockington, патологии не было у 6 дитя. Оценка ранних этапов формирования родительскодетей, у 15 (71,4 %) были изменения – перивен- детских отношений в паре мать и младенец.

трикулярная инфильтрация (ПВИ) у 11 (52,3 %) младенцев и внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) 1 ЗАКЛЮЧЕНИЕ степени у 4 (19,0 %).

При этом среди детей зоны с уровнем билирубина, не включенным в зоны шкалы Cockington, изменений Таким образом, сочетание минимальных нейросонограпо данным нейросонографии не было выявлено вдвое фических данных поражения головного мозга (ВЖК I больше – у 14 (66,7 %) детей, и только треть младен- и ПВИ) с гипербилирубинемией являются факторами цев имели патологические изменения: ПВИ у 5 (23,8 %) риска по развитию неврологического дефицита у недомладенцев, ВЖК 1 степени у 2 (9,5 %) детей. ношенных детей в раннем возрасте и требуют эффекПосле выписки из стационара амбулаторно-поли- тивной диспансеризации, а также профилактических клиническое наблюдение за недоношенными детьми мероприятий как в неонатальном периоде, так и на перосуществляется в соответствии с «Инструкцией о вом году жизни, направленных на профилактику забопорядке проведения диспансеризации детей», утверж- леваемости и инвалидности детей.

денной приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10. 05. 2007 г. №352, с изменеЛИТЕРАТУРА ниями – приказ от 29. 08. 2008 г. №811. Выхаживание недоношенного ребенка после выписки из стационара осуществляется в соответствии с индивидуальной 1. Вельтищев, Ю.Е. Детская инвалидность: медицинские программой реабилитации, которая зависит от выяв- и социальные аспекты, меры профилактики. Лекция для ленных факторов риска развития патологии. врачей, Москва. – 2000. – 68 с.

На основании результатов собственных исследо- 2. Волгина, С. Я. Менделевич В.Д. Нервно-психическое разваний и систематизации литературных данных для витие недоношенных детей в отдаленные периоды жизни наблюдения недоношенных новорожденных детей мы // Неврологический вестник. - 2001. - Т. XXXIII, вып. 3-4.

предлагаем следующую междисциплинарную програм- - С. 84 – 88.

му наблюдения: 3. Володин, Н.Н. Актуальные проблемы неонатологии. М.:

- Осмотр врача-педиатра: патронаж младенцев Гэотар, 2004.

и их матерей с целью оказания медицинской и психо- 4. Гипербилирубинемия новорожденных: традиционные и логической помощи. Оценка нейрофизиологического, новые аспекты этиологии, патогенеза и потенциальных психологического развития в зависимости от сроков ге- осложнений / Г.А. Шишко [и др.] // ARS Medica. – 2008. – стации. Осмотр педиатра после выписки из стационара № 7. – С. 83 – 87.

и далее 1 раз в две недели в течение 4-7 месяца жизни, 5. Гордеев, В.И., Александрович, Ю.С. Качество жизни с 7 месяцев жизни 1 раз в месяц. (QQL). Новый инструмент оценки развития детей. –

- Осмотр логопеда в 3 месяца жизни совместно с СПб.: Речь, 2001. – 197с.

психологом, затем в 5 месяцев, 7 месяцев, 9 месяцев и 6. Hyperbilirubinemia in preterm infant and neurodevelopment в 12 месяцев жизни для детей с уровнем билирубина: outcome 2 years of age: Results of a National Collaborative более 200 мкмоль/л к 72 часу жизни и массой тела 1500- Survay/M.van de Bor//Pediatrics Vol.83, № 6. – 1989. – 2000 граммов при рождении; более 230 мкмоль/л к 72 Р.915-920.

часу жизни и массой тела более 2000 граммов при рож- 7. Раpile, L. A. Incidence and evolution of subependimal and дении. intraventricular hemorrhage: A study of infants with birth

- Осмотр логопеда в 5 месяцев жизни совместно с weights less than 1500 gm / L. A. Papile // J. Pediatr. – 1978.

психологом, затем в 7 месяцев, 9 месяцев и в 12 меся- – Vol. 92. – P. 529- 534.

цев жизни для детей с уровнем билирубина более 170 мкмоль/л к 72 часу жизни для детей с массой тела до 1500 граммов при рождении.

- Осмотр невролога после выписки ребенка из стационара и далее 1 раз в месяц для всех недоношенных младенцев с гипербилирубинемией, родившихся в асИ.Н.Струповец,Г.А.Шишко

OPTIMIZING ORGANIZATIONAL APPROACHES IN THE CARE GIVEN

TO PRETERM INFANTS WITH HYPERBILIRUBINEMIA AT THE OUTPATIENT STAGE

–  –  –

Abstract Catamnesis of children with hyperbilirubinemia who were born preterm was studied. The frequency of the most common pathological conditions on young children, depending on the level of bilirubin scale Cockington in the neonatal period was analyzed.

–  –  –

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ ПОСЛЕ ВЛАГАЛИЩНЫХ

РОДОРАЗРЕШАЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ

Л. Н. ВАСИЛЬЕВА, Е. В. НИКИТИНА, О. Г. ДРАЖИНА*, Н. М. ШУЛЕЙКО**, Т. И. КОНЬКОВА***

–  –  –

Реферат Изложены результаты сравнительного исследования ближайшего исхода родов для матери и новорожденного при использовании разных методов влагалищного оперативного родоразрешения по сходным показаниям.

Ключевые слова: вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы, асфиксия.

Самыми распространенными методами современ- тозной коррекции; гипоксия плода (дистресс плода);

ного оперативного родоразрешения при живом плоде слабость родовых сил и присоединившаяся гипоксия являются кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум плода.

– экстракция плода. Нами был проведен ретроспективный анализ 278 В современном акушерстве стало очевидным историй родов, проведенных с применением влагалищперераспределение оперативных вмешательств в ных родоразрешающих операций по сходным показапользу кесарева сечения над влагалищными родораз- ниям в родовых отделениях акушерских стационарешающими операциями как более бережной опера- ров г. Минска (УЗ ГКБ№1, №5, №6, ГКРД№2) в 2005 ции для плода. Так, ушло в историю плановое примене- -2010 г.г. В 1 группу вошли пациентки, роды у которых ние акушерских шипцов и вакуум-экстракции плода по завершились наложением полостных и выходных поводу экстрагенитальной патологии у матери. Совре- акушерских щипцов (119 женщин), во 2 группу -159 менный уровень анестезиологического пособия, техни- женщин, для родоразрешения которых применялась ки выполнения операции, использование качественно- вакуум – экстракция плода.

го шовного материала делают в данном случае кесарево В обеих исследуемых группах преобладали первосечение неоспоримо операцией выбора. родящие женщины (1 группа – 99 рожениц (83 %), 2 Однако, мнение полного отказа от применения группа - 130 (82 %)). Все анализируемые роды были акушерских щипцов и вакуум – экстрактора и замена срочными. Все дети родились живыми, доношенными.

их кесаревым сечением не обосновано. По структуре гестационных осложнений и перенеДля выполнения операции кесарева сечения среди сенных во время беременности заболеваний пациентки прочих условий важнейшим является положение голов- обеих групп не отличались.

ки плода по отношению к плоскостям малого таза. Показания для оперативного влагалищного родоразВыполнение этой операции возможно, пока предлежа- решения распределились в группах следующим щая часть не прошла плоскость широкой части полости образом:

малого таза. Если же показания для быстрого заверше- • слабость родовых сил не поддающаяся медикаменния родов возникают во 2 периоде родов, когда головка тозной коррекции (1 группа – 23 случая (19 %), 2 группа плода располагается в полости или на выходе из малого – 14 случаев (9 %));

таза применяют акушерские щипцы, вакуум – экстрак- • гипоксия плода (дистресс плода) (1 группа – 45 цию плода. случаев (38%), 2 группа – 53 случая (33 %));

При возникновении необходимости ускорить роды • сочетание слабости родовых сил и присоединивво втором периоде родов, когда состояние матери требу- шаяся гипоксия плода (дистресс плода) (1 группа – 51 ет выключения потуг, операцией выбора несомненно случай (43 %), 2 группа – 92 случая (58 %)) являются акушерские щипцы. В других случаях, когда В анализируемых историях пациенткам преимущеучастие матери в потугах не опасно для ее здоровья, ственно накладывались выходные акушерские щипцы перед акушером – гинекологом встает вопрос, какой из (92 женщины (77 %)).

двух методов оперативного влагалищного родоразре- Ближайший исход для матери оценивался по общей шения предпочесть. кровопотере в родах, травмам мягких родовых путей, Целью нашего исследования явилось сравнение по частоте внутриматочных вмешательств сразу после ближайшего исхода родов для матери и новорожден- родов. Исход родов для новорожденных оценивалного при использовании разных методов влагалищного ся нами по состоянию детей при рождении (оценка по оперативного родоразрешения по сходным показаниям: шкале Апгар), а также по наличию прямых и непрямых слабость родовых сил, не поддающаяся медикамен- осложнений.

Л.Н.Васильева,Е.В.Никитина,О.Г.Дражина,Н.М.Шулейко,Т.И.Конькова

–  –  –

Abstract The purpose of the research is to compare accouchements outcomes for mothers and infants after applying vacuum extraction versus applying of forceps in similar cases.

–  –  –

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ ЭНДОТЕЛИОПРОТЕКТИВНЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ

СРЕДСТВАМИ НА КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО

СИНДРОМА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

Е. А. КОЛБАСОВА УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»

Реферат Нами пролечены 60 пациенток в периоде постменопаузы, в том числе 40 женщин (I группа) с использованием эндотелиопротективных лекарственный средств и 20 женщин (II группа) с применением традиционной терапии (ЗГТ, фитоэстрогены). При использовании лекарственных средств на основе высокоочищенных аминокислот в сочетании с антиоксидантными и поливитаминными лекарственными средствами, содержащими витамины группы В, у женщин с климактерическими нарушениями в постменопаузе эффективно купируются клинические проявления климактерического синдрома (отмечается снижение нейровегетативных нарушений на 45,5%, метаболических - на 25%, психоэмоциональных - на 43% и общего ММИ на 25,7%), повышается качество жизни на 29,3%, снижается уровень депрессии на 33,3%. Во II группе на фоне проводимой терапии изменения уровня депрессии были менее выраженными, показатели ММИ, качества жизни статистически значимо не изменялись.

Ключевые слова: постменопауза, качество жизни, модифицированный менопаузальный индекс, депрессия, аминокислоты, антиоксиданты.

В последние десятилетия в связи с увеличением терапия (ЗГТ) с использованием натуральных эстросредней продолжительности жизни в современном генов или их аналогов, оказывающая быстрый полообществе и, соответственно, увеличением количества жительный эффект на большинство клинических женщин, находящихся в постменопаузе, растет интерес симптомов [10, 11]. Вместе с тем, существуют докак проблемам здоровья и улучшения качества жизни занные риски при длительном приеме ЗГТ: повыпациенток старшей возрастной группы [1, 2]. шение свертываемости крови и риск тромбоэмболичеНесмотря на то, что климактерический период яв- ских осложнений, влияние на пролиферативную активляется закономерным процессом старения, его течение ность в тканях молочных желез и др. [12, 13]. Кроме у 35-80 % женщин сопровождается патологическими того, большинство женщин настороженно относятся к симптомами [3, 4]. При этом дефицит эстрогенов, на- приему гормональных препаратов, какими бы эффекступающий в связи с возрастным угасанием функции тивными они не были [14].

яичников или вследствие радикальных оперативных Учитывая, что в патогенезе развития климактеривмешательств, приводит не только к появлению прили- ческих осложнений в настоящее время ведущая роль вов, повышенной ночной потливости, урогенитальной отводится дисфункции эндотелия [15], в терапии КС атрофии, снижающих качество жизни, но и к развитию оправданно применение лекарственных средств, облазаболеваний (остеопороз, гипертоническая болезнь, дающих эндотелиопротективным действием, в частатеросклероз, ишемическая болезнь сердца, инфаркт ности, лекарственных средств на основе высокоочимиокарда), угрожающих жизни пациенток [4, 5, 6]. щенных аминокислот (нейрамин, аспаргит), антиоксиВ связи с этим, важное значение в лечении климак- дантных комплексов и витаминов группы В (В6, В9, В12).

терического синдрома (КС) имеет эффективная Вместе с тем, в настоящее время не изучена динамика коррекция нейро-вегетативных и психо-эмоциональных клинических проявлений и показателей качества жизни расстройств, развивающихся в первые годы после пациенток с климактерическим синдромом на фоне менопаузы, и одновременно как можно более ранняя приема данных лекарственных средств.

коррекция метаболических нарушений и дисфункции В связи с этим целью исследования явилось изучеэндотелия, ведущих к поздним осложнениям климакте- ние динамики клинических проявлений климактерического периода [7, 8, 9]. рического синдрома и показателей качества жизни Традиционно для купирования симптомов климак- пациенток в постменопаузе на фоне терапии эндотелитерия применяется заместительная гормональная опротективными лекарственными средствами.

–  –  –

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ дифицированный менопаузальный индекс (ММИ) Куппермана - Е. В. Уваровой [16]. Учитывались нейИсследования проводились на базе кафедры акушер- ровегетативные (нестабильное артериальное давлества и гинекологии УО «Витебский государственный ние, головные боли, вестибулопатии, сердцебиение, медицинский университет» и УЗ «Витебский город- потливость, отечность, повышенная возбудимость, ской клинический родильный дом № 2». В исследова- сонливость, нарушение сна, приливы, приступы удуние включены 60 пациенток с естественной и хирурги- шья), метаболические и психоэмоциональные (утомческой менопаузой, которые до участия в исследовании ляемость, снижение памяти, повышенная плаксивость, не принимали гормональные или негормональные ле- изменение аппетита, депрессия) симптомы. Степень карственные средства для коррекции климактеричес- выраженности того или иного симптома определялась ких расстройств. по 4-х бальной шкале: 0 баллов – норма; 1 балл – неярко В первую (основную) группу вошли 40 женщин в выраженная легкая степень; 2 балла – симптомы средпостменопаузе (средний возраст 49,9±3,1 года, средняя ней степени выраженности; 3 балла – выраженная стедлительность менопаузы 1,8 (0,9; 2,9) года), имевшие пень проявления климакса. Подсчет баллов проводился клинические проявления климактерического синдрома. отдельно по 3 группам, а также оценивалась общая сумС целью коррекции симптомов менопаузы пациент- ма баллов.

кам, помимо ЗГТ или терапии фитоэстрогенами, назна- Значения ММИ до 10 баллов по шкале нейровегетачали лекарственные средства, обладающие эндотелио- тивных симптомов рассматривали как отсутствие КС, протективным действием: нейрамин по 2-3 капсулы от 10 до 20 баллов – как КС легкой степени; от 21 до внутрь 3 раза в день в течение 3 недель или аспаргит 30 баллов – КС средней степени тяжести; от 31 балла по 1 капсуле 2 раза в день после еды в течение 3 недель; – тяжелый КС. Метаболические и психоэмоциональантиоксидантный комплекс по 1 дозе в сутки внутрь в ные нарушения, оцененные в пределах 1-7 баллов, течение 10-14 дней с перерывом 2-3 недели в течение определяли как КС легкой степени; 8-14 баллов – 3 месяцев; поливитаминные ЛС, содержащие фолие- средней и свыше 14 баллов – тяжелой степени. Сумма вую кислоту и витамины группы В (неуробекс-нео или всех полученных данных формировала общее значепентовит по 2 капсулы 3 раза в день в течение 30 дней); ние ММИ: 12-34 - соответствовало легкой степени КС;

ЗГТ по показаниям, при наличии противопоказаний к 35-58 - средней степени и от 58 и более - тяжелому ЗГТ или нежелании женщины - фитоэстрогены и гомео- течению КС [17].

патические ЛС 3-6 мес. Для оценки качества жизни использовали русскую Нейрамин содержит свободные аминокислоты версию опросника SF-36, который не специфичен для L-триптофан, L-аргинина-L-аспартат, глицин и оказы- возрастных групп, заболеваний, программ лечения и вает ноотропное, анксиолотическое, седативное, анти- характеризуется высокой воспроизводимостью и валиддепрессантное средство, нормализует обмен веществ. ностью, в том числе в исследованиях с участием малых Аспаргит (аминокислота L-аргинина гидрохлорида, групп. Анкета включает 36 вопросов, отражающих 8 ацетилсалициловая кислота) обладает антиагрегантны- доменов (шкал) здоровья (физическую работоспособми, ангиопротекторными, кардиопротекторными свой- ность, социальную активность, степень ограничения ствами. физической работоспособности и социальной активноАнтиоксиданты и витамины группы В, улучшая сти, психическое здоровье, энергичность или утомляефункциональное состояние эндотелия, смягчают при- мость, боль, общую оценку здоровья и его изменения в ливы и перепады настроения, уменьшают головокру- течение последнего года), и обеспечивает количественжения, утомляемость, чувство страха, беспокойства, ное определение качества жизни по указанным шкалам способствуют укреплению иммунной системы и опорно- [18]. При этом показатели могут колебаться от 0 до двигательного аппарата. 100 баллов. Чем выше значение показателя, тем лучше Во II (контрольную) группу вошли 20 женщин оценка по избранной шкале.

(средний возраст 51,1±2,8 года, средняя длительность Уровень депрессии определяли с помощью шкалы менопаузы 2,0 (1,0; 3,0) года), 6 из которых получали за- депрессии Бека (Beck Depression Inventory), включаюместительную гормональную терапию (17-эстрадиол, щей в себя 21 категорию симптомов и жалоб. Каждая эстрадиола гемигидрат, дидрогестерон), 14 – терапию категория состоит из 4 утверждений, соответствуюфитоэстрогенами в течение 6 месяцев. щих специфическим проявлениям / симптомам депресГруппы обследованных женщин статистически сии. Результаты теста оценивали следующим образом:

значимо не различались по данным репродуктивно- 0-9 баллов - отсутствие депрессивных симптомов (ОД), го анамнеза, наличию гинекологических и соматиче- 10-15 баллов - легкая депрессия (субдепрессия - СД), ских заболеваний, возрасту наступления менопаузы, 16-19 баллов - умеренная депрессия (УД), 20-29 баллов длительности постменопаузы, тяжести КС. - выраженная депрессия (депрессия средней тяжести Все пациентки дали письменное информированное ВД), 30-63 балла - тяжелая депрессия (ТД) [19].

согласие на участие в исследовании. Статистическая обработка данных проводилась с Обследование пациенток в постменопаузе проводи- помощью пакета прикладных программ «STATISTICA ли до начала терапии и через 6 месяцев после начала 6.0», Microsoft Excel. Для обработки статистических исследования. данных использовались методы непараметрической Для оценки степени тяжести КС использовали мо- статистики. Результаты исследования представляли в Охрана материнства и детства (2013) №1 (21) 25 виде медианы (Ме), верхнего и нижнего квартилей. При Метаболические симптомы у пациенток обеих сравнении независимых групп с ненормальным распре- групп соответствовали КС легкой степени и статистиделением признаков использовался непараметрический чески значимо не отличались (4,0 (3,0; 6,0) балла и 3,0 U – критерий Манна-Уитни. Сравнение данных до и по- (2,0; 5,5) балла соответственно, р=0,1).

сле лечения проводили с помощью парного критерия Психоэмоциональные симптомы у женщин I группы Вилкоксона. Сравнение групп по качественным призна- свидетельствовали о КС легкой степени выраженности кам проводилось с использованием классического кри- - 7,0 (5,0; 9,0) баллов и статистически значимо не отлитерия Хи – квадрат Пирсона или двустороннего точного чались от показателя II группы - 8,0 (5,0; 10,5) баллов критерия Фишера. Во всех процедурах статистического (р=0,72).

анализа критический уровень значимости р принимали Данные медианного значения итогового ММИ равным 0,05. свидетельствуют о наличии у пациенток I и II групп КС средней степени тяжести - 35,2 (28,0; 40,0) балла и 30,5 (24,0; 35,0) баллов, р=0,12.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Комплексная терапия менопаузальных нарушений с включением ЛС на основе высокоочищенных аминоПеред началом лечения у 15 (37,5%) женщин I группы кислот, антиоксидантных и поливитаминных ЛС, содери у 10 (50%) женщин II группы имел место КС легкой жащих витамины группы В, привела к статистически степени тяжести, у 18 (45,0%) и 9 (45,0%) женщин соот- значимому снижению медианных значений всех покавественно - КС средней степени тяжести; у 7 (17,5%) и зателей ММИ. Через 6 месяцев после начала лечения 1 (5%) женщины соотвественно - КС тяжелой степени. медиана ММИ нейровегетативных нарушений уменьНаиболее часто женщины основной и контрольной шилась на 45,5 % (с 22,0 (18,0; 26,0) баллов до 12,0 групп предъявляли жалобы на приливы жара (95 %), (8,0; 16,0) баллов, р0,001), метаболических - на 25 % потливость (88,3%), головные боли и головокружение, (с 4,0 (3,0; 6,0) баллов до 3,0 (2,0; 5,0) баллов, р0,001), снижение работоспособности, утомляемость (75%), по- психоэмоциональных - на 43 % (с 7,0 (5,0; 9,0) баллов вышение артериального давления, сердцебиение, боли до 4,0 (3,0; 6,0) баллов, р0,01), общий ММИ - на 25,7 % в области сердца (80 %), онемение, зябкость, «полза- (с 35,0 (28,0; 40,0) баллов до 26,0 (22,0; 34,0) баллов, ния мурашек», плохую переносимость высокой темпе- р0,001).

ратуры (81,6 %), изменение эмоционального состояния, У пациенток II группы при назначении ЗГТ и фиплаксивость, депрессию, раздражительность, повы- тоэстрагенов отмечалась тенденция к уменьшению шенную утомляемость (78,3 %). психоэмоциональных проявлений КС: до лечения 7,5 На фоне проводимой терапии у женщин основной (5,0; 9,5) баллов, после лечения - 6,0 (4,0; 8,0) баллов, группы отмечался статистически значимый положи- p = 0,09. ММИ нейровегетативных, метаболических нательный клинический эффект, оцениваемый по измене- рушений и общий статистически значимо не отличанию показателей ММИ (таблице 1). лись от исходных данных: 21,0 (19,0; 30,0) балл и 19,0 Как видно из данных, представленных в таблице 1, (16,0; 28,0) баллов, p=0,1; 3,0 (2,0; 5,5) балла и 3,5 (2,0;

до начала лечения медианное значение ММИ по шкале 5,0) балла, p=0,85; 35,0 (26,0; 45,0) баллов и 30,5 (22,0;

нейровегетативных симптомов у пациенток I группы 44,0) баллов, p=0,16.

статистически значимо не отличались от аналогично- Нами изучено влияние проводимой терапии на го показателя у пациенток II группы 22,0 (18,0; 26,0 и изменение показателей качества жизни у обследовани соответствовало КС средней степени ных женщин (таблица 2).

тяжести, р=0,1. Как свидетельствуют данные, представленные в таЕ. А. Колбасова блице 2, обследованные нами женщины I и II групп до У женщин обеих групп несколько ниже были оценки начала лечения имели умеренную физическую актив- жизненной активности (VT) (47,5 (35,0; 70,0) баллов в ность, которая составила 75,0 (50,0;85,0) баллов и 65,0 основной группе и 60,0 (42,5; 72,5) баллов в контрольбаллов соответственно, p = 0,23. Достаточно ной группе, p=0,38) и психического здоровья (MH) низким в обеих группах был показатель RP (25 (0;75,0) (58,0 (38,0; 74,0) баллов и 52,0 (40,0; 72,0) балла соотбаллов и 25 (12,5; 87,5) баллов, соответственно, p=0,49), ветственно, p=0,96).

свидетельствующий о влиянии физического состояния В основной группе при использовании комплексной на повседневную ролевую деятельность (работу, вы- терапии наблюдалась положительная динамика по всем полнение повседневных обязанностей) женщин. шкалам опросника SF-36. Показатель общего здоровья У пациенток основной и контрольной групп не- (GH) увеличился на 12 баллов (19,4 %) (р0,01), физивысока была выраженность болевых ощущений: 51,0 ческого функционирования (PF) – на 5 баллов (6,3 %) (41,0;63,0) балл в основной группе и 46,0 (36,5; 61,5) (р=0,05) от максимально возможного уровня. Роль баллов в контрольной (p=0,42). Отмечался средний уро- физических и эмоциональных проблем стала меньше вень социальной активности (SF) - 63,0 (50,0; 88,0) бал- влиять на повседневную деятельность: показатели RP ла и 63,0 (38,0; 81,5) балла соответственно. Показатель и RE улучшились на 75 баллов (75 %) (р0,001) и на общего восприятия здоровья (GH) также был в средних 33 балла (33 %) (р=0,01) соответственно. Социальная пределах – 50,0 (40,0; 66,0) баллов и 69,5 (48,5; 75,0) активность (SF) возросла на 25 баллов (28,4 %), р=0,01.

баллов соответственно (p=0,054), что свидетельствует о Было отмечено снижение влияния боли на выполнение невысокой оценке пациенткой своего состояния здоро- повседневной деятельности (ВР) на 11 баллов (17,7 %) вья в настоящий момент и перспектив лечения. У жен- (р0,01) через 6 месяцев терапии. В ходе лечения проищин I и II групп имела место средняя эмоциональная зошел рост жизненной активности (VT) на 17,5 баллов способность заниматься профессиональной работой (26,9 %) (р0,01) и показателя психического здоровья (RE) – 67,0 (0; 100,0) баллов и 67,0 (33,0; 100,0) баллов (MH) на 14 баллов (19,4 %) (р0,01).

соответственно, p=0,96. У пациенток основной группы отмечается увелиОхрана материнства и детства (2013) №1 (21) 27 ВЫВОДЫ чение медианного значения общего показателя здоровья по физической компоненте на 27,7 % (р0,01), общего показателя здоровья по психологическому компо- 1. Дефицит половых стероидов вследствие овариоэкненту – на 34,2 % (р0,05), общего значения - на 29,3 % томии или возрастного угасания функции яичников (р0,01),что свидетельствует об улучшении качества в ранней постменопаузе оказывает неблагоприятжизни женщин в постменопаузе на фоне проводимой ное влияние на качество жизни пациенток в болькомплексной терапии с использованием ЛС, облада- шей степени за счет проявления нейровегетативных ющих эндотелиопротективным действием. и психоэмоциональных нарушений, в меньшей стеПри назначении традиционной терапии у пациен- пени – метаболических нарушений.

ток отмечалась положительная динамика физического функционирования (показатель увеличился с 65,0 (35,0; 2. При использовании лекарственных средств на 77,5) баллов до75,0 (65,0; 85,0) баллов, p=0,04) и имела основе высокоочищенных аминокислот в сочетаместо тенденция к увеличению показателя интенсивно- нии с антиоксидантными и поливитаминными лести боли с 46,0 (36,5; 61,5) баллов до 61,0 (46,0; 65,5) карственными средствами, содержащими витамины балла (p=0,06). Остальные показатели шкалы оценки группы В, у женщин в постменопаузе эффективно качества жизни женщин статистически значимо не купируются клинические проявления климактериотличались от исходных значений (p0,05). ческого синдрома (отмечается снижение нейровеПри оценке эффективности проводимой терапии гетативных нарушений на 45,5 %, метаболических учитывали уровень депрессии. У 10 (25,0 %) женщин - на 25 %, психоэмоциональных - на 43% и общеосновной группы отсутствовали депрессивные наруше- го ММИ на 25,7 %), повышается качество жизни на ния, у 9 пациенток (22,5 %) наблюдалась легкая депрес- 29,3 %, снижается уровень депрессии на 33,3 %.

сия (субдепрессия), у 7 (17,5 %) - умеренная, у 10 (25 %)

- выраженная, у 4 (10,0 %) - тяжелая. 3. Применение у женщин с хирургической и естестВ контрольной группе у 5 (25%) женщин не было венной менопаузой лекарственных средств на оснопризнаков депрессии, у 10 (50 %) отмечались признаки ве высокоочищенных аминокислот в сочетании легкой депрессии, у 3 (15 %) - выраженной и у 2 (10 %) с антиоксидантными и поливитаминными лекартяжелой. ственными средствами, содержащими витамины Данные о динамике уровня депрессии у обследо- группы В, является эффективным и безопасным ванных пациенток на фоне лечения представлены в способом коррекции климактерических нарушений таблице 3. в постменопаузе.

–  –  –

INFLUENCE OF ENDOTHELIOPROTECTIVE DRUG THERAPY ON CLINICAL MANIFESTATIONS OF

CLIMACTERIC SYMPTOMS AND QUALITY OF LIFE OF POSTMENOPAUSAL WOMEN

–  –  –

Abstract We have treated 60 post-menopausal patients, including 40 women (1st group) using endothelioprotective medical products and 20 women (2nd group) using conventional therapy (hormone replacement therapy, phytoestrogens). Usage of drugs based on highly purified amino acids in combination with antioxidant and multivitamin drugs containing B group vitamins in postmenopausal women with climacteric disorders effectively reduces clinical manifestations of the climacteric syndrome (there is a decrease of neurovegetative disorders at 45.5 %, metabolic disorders - 25 %, psycho-emotional disorders - 43 % and total MMI to 25.7 %), the quality of life rises by 29.3 %, level of depression the reduces by 33.3 %. In the 2nd group on the background of the therapy changes in the level of depression were less pronounced, figures MMI values, quality of life were not significantly altered.

–  –  –

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ МОЩНОСТЬ ПРОСТОЙ ФЕТОМЕТРИИ

ДЛЯ СВОЕВРЕМЕННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЗАДЕРЖКИ

ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ У ПЛОДА

Ю. В. ЗАНЬКО, Е. В. КОВАЛЁВ, Т. Ю. ТРУБКИНА УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»

Реферат Было проведено проспективное исследование на базе клинических роддомов г. Витебска. Целью исследования явилось изучение диагностической значимости простой фетометрии (ПФ) в качестве рутинного теста для диагностиики ЗВУРП на амбулаторном и стационарном этапах оказания медицинской помощи беременным. Клинически значимым исходом считалось наличие гипотрофии при рождении, степень которой оценивалась в соответствии с перцентильными шкалами Kattner et al. (1992). Определена чувствительность и специфичность ПФ для ЗВУРП, прогностическая значимость положительного и отрицательного результата, отношения правдоподобия положительного и отрицательного заключений. Полученные данные свидетельствуют о том, что простая фетометрия при рутинном применении имеет низкую чувствительность (31,8 и 38,6 %), низкую прогностическую ценность положительного заключения (53,8 % и 58,6 %), низкое отношение правдоподобия для отрицательного заключения (0,7 и 0,39), в виду чего непригодна для окончательного подтверждения ЗВУРП.

Ключевые слова: гипотрофия плода, простая фетометрия, чувствительность, специфичность.

–  –  –

живота, измерение высоты стояния дна матки (ВСДМ), сти (ИАЖ), допплеровское исследование, кардиотоультразвуковую фетометрию, ультразвуковое определе- кографию и биофизический профиль плода низконие предполагаемой массы плода (ПМП) (таб. 1). эффективны для диагностики ЗВУРП. Несмотря на Среди перечисленных тестов пальпация живота положительную корреляцию между ИАЖ и морфомедемонстрирует самую низкую чувствительность – трическими показателями новорожденных, диагностипорядка 30 % - в связи с чем признана малоэффек- ческая мощность данного метода диагностики остаеттивной методикой определения ЗВУРП в группе паци- ся низкой и демонстрирует ограниченную точность в енток низкого перинатального риска и поэтому изоли- определении ЗВУРП, прогнозировании вероятности рованно от других методов диагностики в настоящее перинатальной смерти. Имеются данные литературы, время не применяется. Чувствительность измерения указывающие на важность применения допплеровскоВСДМ для диагностики ЗВУРП, по данным крупных го исследования объемов кровотока в маточных артериисследований, демонстрирует чувствительность 27 %, ях, пуповине, средней мозговой артерии плода. Так, специфичность 88 %. Измерение ВСДМ в динамике, показана положительная корреляция между снижена также использование оптимизированных таблиц ным объемом кровотока в артериях пуповины и ЗВУРП.

позволяет несколько улучшить данные показатели, Однако рутинное применение данных методик в группе однако, согласно систематическому обзору, применение пациенток низкого перинатального риска не имеет данного диагностического теста не улучшает перина- диагностической ценности из-за низкой чувствительтальные исходы. [11] ности метода [13].

Для диагностики ЗВУРП при ультразвуковой фето- Таким образом, из всех существующих в настояметрии традиционно используется: измерение окруж- щее время методов диагностики ЗВУРП, ультразвуности живота (ОЖ), бипариетального размера головки ковой является наиболее применимым в клинической (БПР), окружности головки (ОГ), длины бедра (ДБ) и практике и обладающим оптимальной диагностической предполагаемой массы плода (ПМП) в рамках обяза- мощностью и доказательной базой.

Целью работы было изучить диагностическую тельного минимального объема исследования. У беременных группы высокого риска по развитию ЗВУРП значимость рутинного применения ПФ для определения определение ОЖ ниже 10-го перцентиля для диагно- ЗВУРП на амбулаторном и стационарном этапах оказастики данной патологии имеет чувствительность 72,9- ния медицинской помощи беременным. ПФ включаи специфичность 50,6-83,8 %, для методики ет в себя измерение бипариетального размера (БПР) и определения ПМП эти показатели составляют 33,3- окружности (ОГ) головки, окружности живота (ОЖ), 89,2 % и 53,7-90,9 % соответственно. В систематиче- диаметра бедра (ДБ) и предположительной массы плода ском обзоре Chang et al. (1992), было показано, что (ПМП).

использование в качестве порогового значения диагностики ЗВУРП 10-го центиля является оптимальным с

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

точки зрения чувствительности и специфичности, по сравнению с другими общеупотребимыми значениями.

Предпочтительным является измерение фетометриче- Нами с 1. 09. 2012 по 31. 12. 12 гг. проведено проспекских показателей и ПВП в динамике, т. к. однократное тивное исследование частоты возникновения ЗВУРП у измерение и/ или измерение в динамике с интервалом беременных женщин. Базы проведения исследования менее 1 недели приводит к росту количества ложнопо- УЗ «Витебский городской клинический роддом №2» и ложительных заключений [12]. Не оправдывает себя ис- родильное отделение УЗ «Витебская городская клинипользование с целью диагностики ЗВУРП определение ческая больница скорой медицинской помощи». Критеразличных отношений фетометрических показателей: рии включения в исследование – постановка диагноза ОГ/ОЖ, ДБ/ОЖ (входящие в протокол расширенной ЗВУРП на амбулаторном и/или стационарном этапах фетометрии), которые демонстрируют более низкие по- оказания медицинской помощи беременным, а также казатели чувствительности и специфичности по срав- наличие гипотрофии, степень которой оценивалась в нению с определением ОЖ и ПВП изолированно. соответствии с процентильными шкалами Kattner et al.

Систематический обзор в Cochrane Database of (1992). Ультразвуковое исследование плода, включаюSystematic Reviews показал, что рутинное проведение щее ПФ и определение ПМП проводилось на аппарафетометрии после 24 недель у беременных группы тах УЗИ предэкспертного класса фирмы Siemens (ФРГ).

низкого риска не улучшает перинатальные исходы у Определение сооответствия фетометрических показатеданных пациенток [13]. Использование биофизических лей и ПМП гестационному сроку осуществлялось с истестов, включающих индекс амниотической жидко- пользованием таблиц F. Hadlock. Распределение встреОхрана материнства и детства (2013) №1 (21) 31 чаемости гипотрофии у новорожденных в зависимости наличием данной патологии.

от наличия диагноза ЗВУРП во время беременности по 6. Отношение правдоподобия для отрицательного результатам проведения ПФ представлено на рисунке 1. заключения (LR-) (формула 6) Полученные результаты были проанализированы с LR- = [a/(a+c)]/[d/(d+b)] использованием метода построения четырёхпольноль- LR- - вероятность исключения осложнения у пациных таблиц. Согласно полученным данным, для каждо- ентки, имеющей заболевание, делённая на вероятность го этапа диагностики ЗВУРП произведён расчёт следу- исключения заболевания у здоровой пациентки. Знающих показателей. чение LR-,близкое к 1, также указывает на бессмысЧувствительность (Sp) (формула 1) Se= a/(a+c) Чувствительность определяется как вероятность ситуации, когда при помощи данного метода будут выявлены пациентки с заболеванием.

2. Специфичность (Sp) (формула 2) Sp= d/(d+b) Cпецифичность - отношение количества истинноотрицательных (ИО) заключений к сумме ИО и ложноположительных (ЛП) диагнозов и определяющее процент пациенток без заболевания и имеющих отрицательное заключение теста. ленную диагностику. Чем меньше LR-, тем сильнее

3. Положительная предиктивная оценка (PV+) взаимосвязь между исключением заболевания у конформула 3) кретной пациентки и вероятностью того, что пациентка PV+ = a/(a+b) действительно не имеет данной патологии.

PV+ определяется как процент пациенток с диагностированным заболеванием, у которых оно действиРЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ тельно имеет место. Этот показатель позволяет оценить, насколько высока вероятность того, что что патология действительно имеется, если диагноз был выставлен. Всего за время проведения исследования родилось 969

4. Отрицательная предиктивная оценка (PV-) детей, при этом у 44 новорожденных отмечалась гипоформула 4) трофия, что составило 4,5%. ПФ проводилась 969 береPV- = d/(d+c) менным на амбулаторном этапе и 669 на стационарном PV- определяется как процент пациенток, которым этапе оказания медицинской помощи.

диагноз заболевания не был выставлен, и при этом не Данные, характеризующие диагностическую имеющих данной патологии. мощность ПФ в качестве рутинного метода диагноОтношение правдоподобия (likelihood ratio - LR) стики ЗВУРП, представлены в таблице 1.

для положительного заключения (LR+) (формула 5) Чувствительность ПФ для диагностики ЗВУРП на LR+ = [a/(a+b)]/[c/(b+d)] амбулаторном и стационарном этапах составила 31,8% LR+ определяется как отношение вероятности и 38,6% соответственно, что означает, что данный выставления диагноза пациентке, имеющей данное метод не очень полезен для выявления беременных с осложнение к вероятности выставления этого диагно- гипотрофией.

за здоровой беременной. LR+, близкое к 1, указыва- Низкие показатели чувствительности ПФ для ет на бесполезный диагностический тест, который не диагностики ЗВУРП обусловливают высокую частоту позволяет достоверно разделить пациенток на группы с ложноотрицательных заключений: у 30 (68,1%) пацизаболеванием и без такового, другими словами, вероят- енток на амбулаторном этапе и 27 (61,4%) женщин в ность выставления данного диагноза составляет 1:1. И стационаре.

наоборот, чем выше значение LR+, тем сильнее связь Благодаря высокой специфичности, которая составимежду выставленным диагнозом и действительным ла 97,4% и 98%, ПФ исключает беременных с нормальЮ.В.Занько,Е.В.Ковалёв,Т.Ю.Трубкина

–  –  –

Educational institution «Vitebsk State Order of People’s Friendship Medical University»

Abstract We have made prospective research in maternity houses in Vitebsk. The aim of research was to assess diagnostic value of routine fetometry in cases of IUGR in ambulatory and stationary stages. Hypotrophy was considered to be clinically significant. The level of hypotrophy was determined by percentile scale of Kattner et al. (1992). We assessed sensibility and specificity of diagnostics of IUGR at each stage, prognostic value of positive and negative results, likelihood ratio in negative and positive cases. It was found out that routine fetometry has low sensibility (31,8 и 38,6%), low prognostic value in positive cases (53,8% и 58,6%), low likelihood ratio in negative cases (0,7 и 0,39), that makes this method unacceptable for ultimate verification of IUGR.

–  –  –

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

В ПРОФИЛАКТИКЕ АБОРТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

У СЕКСУАЛЬНО-АКТИВНЫХ ПОДРОСТКОВ

Н. П. ЖУКОВА, И. М. АРЕСТОВА, Н. И. КИСЕЛЕВА УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»

Реферат В статье освещены вопросы медико-социальной проблемы искусственного прерывания беременности среди девочек-подростков. Обоснована необходимость применения различных методов контрацепции сексуальноактивными подростками. Аргументированы преимущества современных гормональных контрацептивов при предохранении от нежеланной беременности у девочек-подростков, приведены основные показания и противопоказания к их использованию, предложена схема послеабортной реабилитации.

Ключевые слова: профилактика, аборт, комбинированные оральные контрацептивы, подростки.

Подростковый возраст является переходным от (ИППП) [2, 5, 7].

детства к взрослению в физиологическом, психоло- По оценкам экспертов в мире до настоящего времени гическом и социальном смыслах этих слов. Согласно ежегодно производится от 36 до 53 миллионов абортов, определению Всемирной Организации здравоохране- то есть каждый год около 4 % женщин фертильнония подростковый возраст включает в себя временной го возраста подвергаются этой опасной операции [2, период от 10 до 19 лет и является одним из наиболее 9]. Беременность в подростковом возрасте является критических периодов в жизни человека [2, 5]. серьезной социальной и медицинской проблемой, и чем Сексуальные отношения среди молодых людей моложе беременная, тем сложнее ее решение.

являются важной сферой их жизни. Подростки, неза- Многие несовершеннолетне беременные, особенвисимо от пола, отличаются транзиторной гипер- но находящиеся в ситуации полной психологической и сексуальностью и, если, путем воспитания в семье социально-экономической зависимости от родителей, (не позже, чем до 10-12 – летнего возраста), не было при отсутствии перспективы относительно формиросоздано психологического барьера для раннего начала вания собственной семьи видят на данном этапе жизни половой жизни, то она может начаться уже в подрост- в прерывании беременности единственно возможный ковом возрасте. [2, 5, 7]. выход из сложившейся ситуации.

Для молодежи Республики Беларусь, согласно Особенно часто прерывается первая беременклассификации ВОЗ, характерен первый тип сексу- ность. Именно так заканчивается беременность у ального и репродуктивного поведения, который имеет преобладающего большинства первобеременных место главным образом в развитых странах: девочек до 14-летнего возраста (88 %) и у половиначало половой жизни в возрасте около 15-19 лет; ны (51,3 %) девочек 15-19 лет. В возрастной группе

• относительно нечастое употребление противоза- до 20 лет наблюдается самая высокая доля абортов, чаточных средств; выполненных в сроке беременности более 12 недель

• высокая частота нежеланных внебрачных бере- в основном по социальным и медицинским показанименностей; ям [1, 2, 7, 8].

• четко выраженная тенденция к применению Несмотря на успехи современной медицины, операаборта (как правило, законного и относительно безо- ция искусственного прерывания беременности, провепасного); денная даже в условиях гинекологического стационара,

• весьма высокая частота случаев заболеваний, пе- может иметь тяжелые последствия. У юных беременредаваемых половым путем; ных значительно чаще (в 2-2,5 раза), возникают те и

• совершение половых преступлений. или иные осложнения этого оперативного вмешательРеальная возможность удовлетворения потребно- ства, а материнская смертность в 5-8 раз выше, чем у стей молодежи в охране репродуктивного здоровья женщин репродуктивного возраста. При этом частота заключается в том, чтобы помочь им воздержаться от осложнений зависит от срока беременности, способа ее половых контактов в раннем возрасте до брака и содей- прерывания и ряда сопутствующих обстоятельств [2, 5, ствовать тому, чтобы все сексуально активные подрост- 7, 9].

ки использовали контрацептивы для профилактики Наиболее частым осложнением аборта в подростнежеланной беременности, предупреждения венериче- ковом возрасте является развитие в 9,29-20 % случаев ских и других инфекций, передаваемых половым путем эндомиометрита, даже при предварительной санации Охрана материнства и детства (2013) №1 (21) 35 очагов инфекции, который чаще всего обусловлен ной беременности и соответственно, использование задержкой частей плода в матке и восходящей инфек- малоэффективных методов контрацепции;

цией, распространенность которой среди подрост- • страх разоблачения сексуальной активности пеков постоянно растет [2, 9]. Среди других осложне- ред родителями и другими взрослыми;

ний аборта следует выделить следующие: перфорации • использование советов друзей в выборе метода шейки и тела матки, развитие маточных кровотече- контрацепции;

ний, травмирование кишечника, мочевого пузыря, что • наличие нескольких половых партнеров и высов ряде случаев может явиться причиной летально- кий риск ИППП.

го исхода. Кроме этого, искусственное прерывание Основными задачами

контрацепции у подростков беременности является одной из главных причин являются:

истмико-цервикальной недостаточности, невынашива- 1. Профилактика первого аборта и непланируемых ния беременности, нарушений менструальной функции первых родов.

и вторичного бесплодия [5, 7, 9]. 2. Лечебные аспекты некоторых контрацептивов.

Объективным подтверждением патогенетической 3. Профилактика ИППП.

связи искусственных абортов с последующим наруше- Метод контрацепции считается хорошим, если он нием детородной функции женщин служат следующие эффективен, а его применение не наносит вред как здоданные [2, 5, 9]: ровью женщины, так и будущему ребенку. Не вызывает

- аборт, как причина вторичного бесплодия, состав- сомнения, что к контрацепции для сексуально активляет до 41 % соответствующих наблюдений и имеется ных подростков необходимо предъявлять самые стров анамнезе почти у половины женщин с эктопической гие требования.

беременностью; Ухудшение состояния репродуктивного здоропосле аборта частота самопроизвольных выкиды- вья подростков, рост распространенности нарушешей увеличивается в 8-10 раз; ний менструальной функции среди данной категории

- около 60 % первородящих женщин в возрасте населения создают необходимость индивидуального старше 30 лет страдают невынашиванием беременности подбора средств контрацепции не только для предохрав связи с предшествующими многочисленными аборта- нения от нежеланной беременности, но и для достижеми; ния лечебного эффекта.

- у 38 % пациенток после искусственного аборта на Для подростков приемлемы любые методы контрапротяжении, как минимум, двух месяцев отмечается не- цепции, кроме стерилизации, однако каждый из них достаточность лютеиновой фазы менструального цикла; должен быть тщательно подобран.

- у каждой второй женщины, перенесшей аборт, Требования к методам контрацепции для подроствыявляются признаки формирующего эндометриоза, ков:

подтвержденного гистероскопически. 1. Надежность (высокая, близкая к 100% эффективИзучение контрацептивного поведения девушек в ность).

возрасте 15-19 лет показало, что сексуально-активные 2. Доступность (наличие в аптеке, доступная цена, подростки либо вообще не предохраняются от беремен- простота использования метода, возможность применености, либо используют неэффективные и малоприем- ния в неблагоприятных условиях).

лемые средства. Сексуальное поведение подростков в 3. Безопасность (определяется максимальной безбольшинстве случаев является «опасным сексуальным вредностью для здоровья подростка).

поведением», приводящим во многих случаях к прово- 4. Обратимость (восстановление фертильности покации сексуальных посягательств, к возникновению сле отмены метода).

нежеланной беременности и распространению инфек- 5. Индивидуальность (учет противопоказаний, фоций, передающихся половым путем. новых заболеваний, жизненных планов, поведенческих Именно поэтому наиболее важным в решении стереотипов, вредных привычек).

данной проблемы является профилактика нежеланной 6. Конфиденциальность (учет факторов социальнобеременности путем применения различных методов го и личного характера).

контрацепции в качестве альтернативы для искусствен- Из широкого арсенала средств и методов контраных абортов. цепции в настоящее время подростками используются

Контрацепция – это предупреждение нежеланной следующие:

беременности с минимальным вредом для собственно- • естественные методы контрацепции;

го здоровья и сохранением достойной, доставляющей • барьерные методы (БАР) (презервативы, спермиудовлетворение, сексуальной жизни. циды);

Особенности контрацептивного поведения девочек- • внутриматочные средства (метало- и гормоносоподростков проявляются в следующем: держащие);

• недостаточная информированность по вопросам • комбинированные оральные контрацептивы репродуктивного и сексуального поведения; (КОК);

• нерегулярная половая жизнь, в большинстве случа- • таблетки для неотложной контрацепции (ТНК);

ев обусловленная желанием партнера, а не девушки; • прогестагеновые противозачаточные средства

• нерегулярный менструальный цикл; (ПТП, мини-пили).

• отсутствие опыта в предохранении от нежелан- Использование таких методов предохранения от Н.П.Жукова,И.М.Арестова,Н.И.Киселева

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ

беременности, как комбинированные иньекционные КОНТРАЦЕПТИВЫ (КОК) контрацептивы, комбинированные пластыри и вагинальные кольца, медроксипрогестерона ацетат пролонгированного действия, имплантаты с левоноргестрелом Сегодня во всем мире оральные контрацептивные преподросткам не рекомендуется. параты принимают более 150 миллионов женщин. ПриПредоставление подросткам информации о совре- менение КОК с целью контрацепции у подростков нименных методах контрацепции не способствует более сколько не противоречит пропаганде воздержания, как раннему сексуальному дебюту, в то время как отказ наиболее приемлемого метода профилактики нежеланот предоставления данной информации не может ной беременности.

предотвращать раннее начало половой жизни. Результаты исследований последних лет показали несомненные преимущества применения комбинированных микро- и низкодозированных гормональных ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ контрацептивов для профилактики аборта и послеабортных осложнений [2, 6, 7]. В результате угнетения Создание гормональных противозачаточных препара- секреции гонадотропных релизинг-гормонов и гонатов дало возможность акушерам-гинекологам полу- дотропинов на фоне приема КОК создается искусчить в свое распоряжение контрацептивы, которые по ственный цикл с базальными уровнями собственных надежности приближаются к женской стерилизации. эстрогенов и прогестерона без флюктуаций, что позвоОжидаемый и реальный индексы Перля при использо- ляет восстановить менструальный цикл, уменьшить вании гормональной контрацепции мало различаются и количество теряемой во время менструации крови, составляют 0,2-0,5. уменьшить частоту развития дисменореи, снизить вероАктуальность применения гормональной контра- ятность возникновения выраженной воспалительной цепции у подростков обусловлена причинами как реакции в органах малого таза.

социального, так и медицинского характера. Учиты- Фармакологические свойства комбинированных вая высокую частоту нежелательных беременностей оральных контрацептивов обусловлены эстрогенным и абортов у женщин в возрасте до 20 лет, в 1997 году и гестагенным компонентами, входящими в их состав.

на заключительной Ассамблее ВОЗ были разработаны Основным синтетическим эстрогенным компоненрекомендации по длительному применению гормональ- том современных КОК является этинилэстрадиол, коной контрацепции у подростков. торый определяет принадлежность контрацептивов к

Механизмы контрацептивного действия гормональ- микро-, низко- или высокодозированным. Специфиченых препаратов основаны на подавлении овуляции за ское эстрогенное воздействие этинилэстрадиола на орсчет снижения синтеза фолликулостимулирующего ганизм девочек-подростков проявляется в следующем:

гормона (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов и вызывает пролиферацию эндометрии, стимулирует разблокадой овуляторного пика ЛГ. Доказано также ин- витие вторичных половых признаков и внутренних гибирующее влияние гормональных контрацептивов половых органов при их недоразвитии. Данный компонепосредственно на яичники. Контрацептивный эф- нент КОК оказывает также положительное влияние на фект зависит от исходного функционального состоя- липидный обмен.

ния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, от Гестагенный компонент в современных контрацепсостава гормонального препарата (эстрогены потенци- тивах представлен в основном гестагенами III поколерую действие гестагенов), от дозы входящих в препарат ния (дезогестрел, гестоден, норгестимат), хотя в состав компонентов. некоторых современных оральных контрацептивов Контрацептивные эффекты гормональных препара- входят гестагены II (левоноргестрел – Ригевидон). В тов, обусловленные гестагенным компонентом состоят основном эти гестагены относятся к синтетическим в следующем: прогестинам класса гонанов, которые отличаются

• замедляется прохождение яйцеклетки в полость высокоактивными и избирательными гестагенными матки, за счет замедления перистальтики маточных свойствами за счет наличия в их структуре этинильной труб; группы в 13 положении стероидного кольца. Все гестанарушается процесс имплантации оплодотворен- гены III поколения относятся к препаратам с высоким ной яйцеклетки за счет ранней трансформации эндоме- индексом селективности и характеризуются низкой трия – антиимплантационный эффект; андрогенной активностью и высокой избирательнозамедляется прохождение сперматозоидов в по- стью по отношению к прогестероновым рецепторам.

лость матки, за счет повышения вязкости цервикальной За счет этого, содержащие их оральные контрацептислизи. вы оказывают лечебный эффект при гиперандрогении Наиболее оправданными и оптимальными средства- [3, 4, 9].

ми гормональной контрацепции для подростков являют- Некоторые прогестины, синтезированные в последся комбинированные оральные контрацептивы (КОК). нее десятилетие, могут считаться прогестагенами Выбирая конкретный препарат из большого арсенала нового поколения: диеногест, дроспиренон, нестокомбинированных препаратов, следует помнить, что рон, номегестрола ацетат и тримегестон. Особое для подростков наиболее приемлемы микро-, низкодо- место среди комбинированных оральных контрацептизированные монофазные или трехфазные препараты. вов занимают препараты, в состав которых в качестве Охрана материнства и детства (2013) №1 (21) 37 гестагенного компонента входит дросперинон, который ческих признаков конституционально-биологического является производным 17a-спиролактона, а по своим характера и заключается в выборе КОК с определенфармакологическим свойствам максимально прибли- ной дозой эстрогенного и гестагенных компонентов.

жен к эндогенному прогестерону и оказывает геста- Такой подход к подбору контрацептива позволит уменьгенное, антиандрогенное и антиминералокортикоидное шить побочные эффекты КОК и за счет нормализации действие [1, 6, 8, 10]. эстроген-гестагенного баланса в организме подростка По рекомендациям Всемирной Организацией Здра- получить при необходимости лечебное воздействие.

воохранения и Международной ассоциации детских Особенностью организма подростков являются, как и подростковых гинекологов препаратами выбора правило, умеренная эстрогенная насыщенность, высодля постоянной гормональной контрацепции у сексу- кая чувствительность рецепторного аппарата органовально активных подростков признаны монофазные мишеней и относительный дефицит прогестерона.

комбинированные оральные контрацептивы (КОК), Поэтому сексуально- активным подросткам чаще всего содержащие малые дозы этинилэстрадиола (0,02-0,03 подходят препараты с низким содержанием эстрадиола мг) и прогестагены третьего поколения. При непере- и выраженными гестагенными свойствами.

носимости монофазных КОК препаратами резерва в подростковой контрацепции являются трехфазные

МИКРОДОЗИРОВАННЫЕ КОК

контрацептивы.

Назначение комбинированных оральных контрацептивов возможно после 2-3 спонтанных овулятор- Преимущества микродозированных КОК заключаются ных циклов, которые устанавливаются у подростка в в снижении риска эстрогенозависимых побочных эфтечение 1-2 лет после менархе. Отсроченное назначение фектов (тошнота, задержка жидкости, нагрубание моэстрогенсодержащих препаратов, к которым относятся лочных желез, головные боли), отсутствии клинически КОК, обусловлено с возможным влиянием оральных значимого влияния на свертываемость крови, возможконтрацептивов на преждевременное закрытие эпифи- ности использовать их женщинами любого репродукзальных зон роста. тивного возраста, начиная с менархе.

Выбор КОК для юных женщин осуществляется в В Белоруссии зарегистрированы комбинированзависимости от дозы и типа гестагенного компонен- ные оральные контрацептивы, в состав которых входит та с учетом контрацептивных (активность подавления 20 мкг этинилэстрадиола – Новинет, Линдинет-20, Диовуляции) и неконтрацептивных (лечение дисменореи, миа, Логест, Мерсилон, Джес.

гиперплазии эндометрия, ребаунд-эффект в лечении Чаще всего сексуально-активным подросткам набесплодия и нормализации менструальной функции и значают именно эти препараты. Прием этих КОК т. д.) свойств. практически не дает побочных эффектов, именно поНаряду с лечебными свойствами оральные комби- этому формируется положительное отношение юных нированные оральные контрацептивы имеют и защит- пациентов к методам контрацепции. Рекомендуются ные эффекты. Продолжительная блокада овуляции девушкам с высокой или умеренной эстрогенной наспособствует уменьшению риска формирования кист сыщенностью, менструальный возраст которых не меяичников, частоты развития миомы матки, эндометри- нее 2-х лет.

оза, рака яичников и эндометрия в будущем на 60 %. Новинет, Мерсилон - микродозированные моноПри этом защитный эффект гормональной контрацеп- фазные гормональные-комбинированные контрацепции сохраняется до 15 лет после прекращения приема тивы, содержащие синтетический эстроген этинилэпрепаратов. У пациенток, применявших для контра- страдиол – 0,02 мг и синтетический гестаген – дезогецепции КОК, содержащие прогестагены 3 поколения, стрел 0,15 мг.

отмечается снижение частоты доброкачественных Линдинет 20, Логест - микродозированные комбизаболеваний молочных желез и масталгии. нированные контрацептивные препараты, состоящие Прогестагены последнего поколения отличаются из 0,02 мг этинилэстрадиола и 0,075 мг гестодена.

высокой степенью безопасности в отношении развития Димиа, Джес - микродозированные комбинировансердечнососудистых и заболеваний, что дает возмож- ные контрацептивы, содержащие этинилэстрадиола ность применять их у юных женщин с пороками сердца, 0,02 мг и дроспиренона - 3 мг.

сахарным диабетом, нарушением липидного обмена, Основными показаниями для назначения микроварикозной болезнью и тромбофлебитами в анамнезе. дозированного препаратов являются: контрацепция, Перед назначением гормональной контрацепции функциональные расстройства менструального цикла, необходимо убедить юную пациентку в необходимо- предменструальный синдром.

сти клинического обследования, которое проводится Препараты, в состав которых входит дезогестрел, 1 раз в полугодие и включает общий и гинекологиче- обеспечивает высокую контрацептивную эффекский осмотр, УЗИ органов малого таза, исследование тивность, хорошую переносимость, низкую частогемостазиограммы и мазков из шейки матки на онкоци- ту побочных эффектов, положительное влияние на тологию и флору. менструальную функцию (уменьшение болезненности Индивидуальный подбор комбинированного ораль- менструаций и менструальной кровопотери, регуляция ного контрацептива осуществляется после клиническо- с восстановлением 28-дневного цикла), способствуго обследования девушки с учетом гено- и фенотипи- ет снижению уровня пролактина, что в последующем Н.П.Жукова,И.М.Арестова,Н.И.Киселева играет положительную роль в восстановлении фертиль- • высокая эффективность;

ности, оказывает позитивное влияние на кожу. Учиты- • низкий уровень побочных эффектов;

вая, что дезогестрел практически не вмешивается в • регулирующее воздействие на менструальный углеводный обмен, данный препарат не противопока- цикл;

зан пациенткам с избыточной массой тела, с сахарным • лечебный эффект при предменструальном синдиабетом. дроме, дисменорее, дисфункциональных маточных Преимуществами препаратов, содержащих гесто- кровотечениях, эндометриозе, андрогении, кистах яичден, являются следующие: высокая контрацептивная ников.

надежность; минимальная доза не только эстрогенного, Многогранность клинического действия КОК но и гестагенного компонента; положительное влияние позволяет считать их препаратами первого выбора для на менструальный цикл; уменьшение частоты прояв- защиты от нежелательной беременности у сексуальнолений дисменореи, предменструального синдрома и активных подростков.

масталгии; отсутствие снижения либидо. Оптимальным методом контрацепции для подростВысокая контрацептивная надежность, устранение ков в настоящее время общепризнан так называесимптомов предменструального синдрома, отсутствие мый «двойной» метод («голландский», «метод пояса и прибавки веса во время приема препарата, космети- подтяжек») защиты сексуальных партнеров, основанческий эффект при acne vulgaris и режим дозирования ный на одновременном применении КОК и презерваявляются главными преимуществами микродо- тивов, что обеспечивает надежную защиту от нежелазированных КОК, в состав которых входит дроспире- тельного зачатия и от ИППП.

нон. Противопоказания к применению гормональной

Микродозированные препараты являются препа- контрацепции у подростков:

ратами, рекомендованными ВОЗ к применению 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы, соподросткам, впервые начинающим прием оральных судов головного мозга.

гормональных контрацептивов, их можно применять 2. Заболевания печени (симптоматическая желпостоянно сколько угодно долго, не делая перерывов туха, вирусный гепатит, синдром Дюбина-Джонсона, каждые 2 года. синдром Ротора, опухоли печени).

3. Мигрени неясной этиологии и очаговые неврологические симптомы.

НИЗКОДОЗИРОВАННЫЕ КОК 4. Эндокринная патология (сахарный диабет, аутоиммунный тироидит).

Низкодозированные препараты Регулон, Линдинет-30 5. Кровотечения из половых путей неясной и Мидиана, Марвелон, Фемоден, Ярина рекомендуют- этиологии.

ся подросткам с гипоэстрогенией и умеренной эстро- 6. Заболевания почек (гломерулонефрит, пиелогенной насыщенностью (уравновешенного типа), при нефрит).

перевесе андрогенов и прогестерона лучше назначать 7. Злокачественные новообразования.

КОК с дезогестрелом или дроспиреноном, так как их 8. Наличие заболеваний системы гемостаза.

гестагенный компонент не препятствует позитивным 9. Нарушения жирового обмена (ожирение или эффектам эстрогенов, тем самым, оказывая довольно дефицит массы тела).

выраженное антиандрогенное действие. 10. Менструальный возраст менее 2 лет.

Регулон, Марвелон - монофазные низкодозиро- 11. Подтвержденная или предполагаемая береванные гормональные контрацептивы, состоящий из менность.

0,03 мг этинилэстрадиола и 0,15 мг дезогестрела. 12. Индивидуальная непереносимость.

Линдинет 30, Фемоден - монофазные низкодози- Большинство авторов считают более целесообразрованные препараты, содержащий 0,03 мкг этинилэ- ным считать абсолютными противопоказаниями: тястрадиола и 0,075 мкг гестодена. Механизм действия желую степень ревматоидного артрита, волчаночный данных контрацептивов аналогичный вышеуказанным эритроцитоз, ангиомы, тяжелые иммунные заболевапрепаратам. ния, рост менее 150 см.

Мидиана, Ярина монофазные низкодозированные контрацептивы, содержащие 3 мг дроспиреноРЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ АБОРТА на и 30 мкг этинилэстрадиола, показаны подросткам в основном с лечебной целью и при необходимости контрацепции. Если же подростку пришлось прервать беременность

Как и у каждого метода контрацепции при исполь- путем медицинского аборта, то для профилактики позовании микро- и низкодозированных КОК имеются следующих осложнений необходимо выполнение слесвои недостатки – это необходимость ежедневного ре- дующих мероприятий:

гулярного приема, что требует внимательности, вы- • с первых суток послеабортного периода провосокой мотивации и дисциплинированности от юных дится измерение температуры тела в течение 5 дней;

женщин. • прокладки меняются на протяжении суток не меОднако преимущества применения данных контра- нее 5-6 раз даже при умеренном и скудном отделяемом цептивов неоспоримы: (тампоны не использовать!);

Охрана материнства и детства (2013) №1 (21) 39

–  –  –

Educational institution «Vitebsk State Order of People’s Friendship Medical University»

Abstract In the article are discussed the issues of medical-social problem of artificial termination of pregnancy among girls-adolescents.

The necessity of use of different methods of contraception by sexually active adolescents is justified. The advantages of use of modern hormonal contraceptives for prevention of unplanned pregnancy among girls-adolescents are given, main indications and contraindications for their use are shown, is given the scheme of post-abortion rehabilitation.

Key words: prevention, abortion, combined oral contraceptives, adolescents.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ

–  –  –

И. М. ЛЫСЕНКО УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»

Реферат В клинической лекции представлены современные данные о патогенезе, клинике и лечении диффузного токсического зоба.

Ключевые слова: диффузный токсический зоб, щитовидная железа, тиреотоксикоз.

Диффузный токсический зоб – заболевание, сопровож- больных с преходящим тиреотоксикозом поглощение дающееся гиперпродукцией гормонов щитовидной же- железой радиоактивного йода снижено (тиреотоксилезы и изменением функционального состояния раз- ческая стадия подросткового тиреоидита), антитиреоличных органов и систем. По распространенности идные средства не применяются.

среди заболеваний щитовидной железы занимает второе место после эндемического зоба. Разнообразие клиЭТИОЛОГИЯ нических проявлений обусловливает возникновение определенных трудностей при диагностике. Особенно важно уметь своевременно выявить симптомы тирео- Причины тиреотоксикоза классифицируются следуютоксикоза, провести дифференциальную диагностику щим образом (таблица 1).

основных его проявлений, оценить особенности тече- Все перечисленные причины чаще вызывают тиреония заболевания, назначить адекватное патогенетиче- токсикоз у больных среднего и пожилого возраста.

ское и симптоматическое лечение. Диффузный токсический зоб - самая частая причина у Тиреотоксикоз - синдром, который обусловлен детей.

действием избытка Т4 и Т3 на ткани-мишени.

В литературе этот синдром иногда называется

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

гипертиреозом, а под «тиреотоксикозом» подразумевается ситуация с избытком экзогенных тиреоидных гормонов. Сопровождается усилением поглощения Наиболее частая причина тиреотоксикоза - диффузный радиоактивного йода щитовидной железой и требует токсический зоб, распространенность его достигает медикаментозного или хирургического лечения. У 0,5%.

Охрана материнства и детства (2013) №1 (21) 41 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ПАТОГЕНЕЗ Со стороны кожи отмечается: кожа теплая, влажная, бархатистая (витилиго), ладони потные и горячие; ониВыраженность симптомов зависит от тяжести и про- холиаз указывает на длительный нелеченный тиреотокдолжительности заболевания. сикоз; могут отмечаться локальные слизистые отеки, Со стороны нервной системы отмечается: мелкий преимущественно передней поверхности голеней (претремор, нервозность, неуравновешенность, возбуди- тибиальная микседема) с утолщением кожи, выступаюмость, гипергидроз, гиперрефлексия. Предъявляются щими волосяными фолликулами, гиперпигментацией жалобы на чувство внутреннего напряжения, неспособ- («апельсиновая корка»).

ность сосредоточиться, трудность в общении с окружа- Со стороны половой системы наблюдается: задержка ющими, депрессию. менархе (девочки); снижение фертильности; олигомеДля детей и подростков характерна плохая успева- норея; снижение сперматогенеза и потенции; геникомаемость, для взрослых - снижение производительности стия (связанная с ускорением превращения андрогетруда. нов в экстрагены (мальчики); повышение содержания Со стороны сердечно-сосудистой системы отме- тестостерона и экстрадиола.

чается: наджелудочковая тахикардия (как следствие Со стороны обмена веществ наблюдается: ускорепрямого воздействия тиреоидных гормонов на прово- ние роста; снижение массы; изменение аппетита (у дящую систему сердца) - главный симптом тиреоток- молодых возрастает, у пожилых - анорексия); легкая сикоза; усиленный верхушечный толчок - мерцательная полидипсия; гипергидроз; плохо переносят тепло; при аритмия и трепетание предсердий; внесердечные шумы; ИЗСД - увеличивается потребность в инсулине; гиперувеличение пульсового давления; кардиомегалия (при кальциурия; гиперкальциемия.

длительном тиреотоксикозе) с сердечной недостаточ- Со стороны щитовидной железы отмечается: увелиностью; комплекс симптомов называется тиреотоксиче- чение размеров; усиление кровотока в железе, обусловским сердцем (усиление I тона, громкий систолический ливающего появление местного сосудистого шунта;

шум, внесердечные шумы, сердечная недостаточность ощущается дрожание.

с высоким сердечным выбросом). Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) в Со стороны опорно-двигательного аппарата отме- 80 % случаев обусловливает тиреотоксикоз. Появлячается: атрофия; миастения; периодический паралич, ются тиреостимулирующие антитела в сыворотке, тиреотоксическая миопатия (слабость и атрофия мышц которые связываются с рецепторами ТТГ на тироцина фоне усиления катаболизма, истощенный внешний тах и стимулируют секрецию тиреоидных гормонов.

вид); переходящий тиреотоксический паралич (от не- Тяжесть тиреотоксикоза соответствует титру тиреостискольких минут до нескольких суток); усугубление мулирующих аутоантител.

течения миастении и семейного гипокалиемического Диффузный токсический зоб - семейное заболевание.

периодического паралича; повышение концентрации кальция в моче и крови (резорбция костной ткани преДИАГНОСТИКА ТИРЕОТОКСИКОЗА обладает над ее образованием; остеопения (при длительном нелеченном тиреотоксикозе).

Со стороны желудочно-кишечного тракта отме- Обследование включает два этапа:

чается: неутолимый аппетит, жажда, увеличение по- 1. Оценка функции щитовидной железы, то есть подтребления пищи при астеничной фигуре; усиленная тверждение тиреотоксикоза.

перистальтика; частый стул (из-за усиления перисталь- 2. Выяснение его причины.

тики), но понос бывает редко; ухудшение биохимиче- 1. Оценка функции щитовидной железы:

ских показателей функции печени. а) общий Т4 и свободный Т3 - повышены у всех больСо стороны органов зрения отмечается: нечеткость ных с тиреотоксикозом;

зрения, двоение в глазах, расширение глазных щелей, б) общий Т3 и свободный Т3 - повышены (называется пристальный, испуганный взгляд; симптом Дальрим- Т3 - тиреотоксикоз, при нормальном Т4);

пля (при взгляде прямо видна полоска склеры меж- в) базальный уровень ТТГ - снижен или не опредеду верхним веком и радужкой); симптом Грефе (при ляется ( нормальный или увеличенный ТТГ при увеливзгляде вниз опускание верхнего века отстает от глаз- чении общего Т4 или Т3 - указывает на тиреотоксикоз, ного яблока); симптом Штелльвага (редкое мигание); вызванный избытком ТТГ);

офтальмопатия Грейвса (аутоиммунное органоспеци- г) поглощение радиоактивного йода (123I или 131I) фическое заболевание, которое сопровождается лимфо- щитовидной железой у больных с усиленной секрецицитарной инфильтрацией всех образований глазницы и ей тиреоидных гормонов увеличено, а при тиреоидите ретроорбитальным отеком), у детей выражен меньше. - снижено (гормоны пассивно поступают из ткани жеГлавный симптом - экзофтальм, ограничение под- лезы в кровь);

вижности глазного яблока, диплопия, резь в глазах, све- д) супрессивные пробы с Т3 и Т4: при тиреотоксикотобоязнь, слезотечение. При несмыкании век роговица зе поглощение радиоактивного йода щитовидной желевысыхает и может изъязвляться. Сдавление зрительно- зой под влиянием экзогенных тиреоидных гормонов не го нерва и кератит может привести к слепоте (частота: уменьшается. Проба противопоказана при заболеваниу 3-20 % больных с хроническим лимфоцитарным ти- ях сердца и пожилым больным.

реоидитом). 2. Установление причины тиреотоксикоза:

И.М.Лысенко

а) тиреостимулирующие антимаркеры диффузного железы, иррадирующей в уши, усиливающейся при токсического зоба определяются методом ИФА; глотании или поворотах головы. Железа плотная, узлоб) аутоантитела к рецепторам ТТГ - определяют, из- ватая, чрезвычайно болезненная, происходит постепенмеряя связывание Ig класса G из сыворотки больных с ный захват воспалительным процессом долей железы.

рецепторами ТТГ. Выявляются у 75 % больных с диф- Лабораторный мониторинг. СОЭ - ускоренная, фузным токсическим зобом. Эта проба проще и дешев- антитиреоидные антитела не выявляются, поглощение ле изложенной выше; радиоактивного йода щитовидной железой снижено.

в) антитела к микросомальным антигенам и к йодид- Тиреотоксикоз развивается в начальной (тиреотокпероксидазе специфичны для диффузного токсического сической) стадии болезни, длящейся несколько недель, зоба и хронического лимфоцитарного тиреоидита; и обусловлен повреждением ткани железы.

г) сцинтиграфия щитовидной железы проводится у Для уменьшения болей и неприятных ощущений больных с тиреотоксикозом и узловым зобом для вы- в железе назначают аспирин в дозе 30-40 мг/сут (по яснения: имеются один или множественные гиперфунк- возрасту), которую постепенно уменьшают и отменяют ционирующие узлы, накапливающие йод, и являются к 7-14-м суткам.

ли они холодными (гиперфункционирующая ткань рас- Тиреотоксикоз при хроническом лимфоцитарном полагается между узлами). тиреоидите наблюдается редко (менее 5 %), бывает преходящим. Чаще наблюдается небольшой плотный зоб, безболезненный.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ Лабораторный мониторинг

ТИРЕОТОКСИКОЗОМ



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«© 2001 г. Ю.П. ПЕТРОВ ПРОБЛЕМА ИНТЕЛЛИГЕНТНОСТИ В ПОНИМАНИИ СТУДЕНТОВ ПЕТРОВ Юрий Павлович кандидат философских наук, профессор кафедры философских наук Нижнетагильского педагогического института. Социологические исследо...»

«Программа государственного экзамена по специализации "Клиническая психология младенческого и раннего возраста" основной образовательной программы специалитета по специальности 030302 "Клиническая психология" (шифры образ...»

«2 "ПИЩЕПРОМ УКРАИНЫ" http://ukrprod.dp.ua/ 16-31 января 2013 г. №2 (210) СОДЕРЖАНИЕ НОМЕРА Стр. Бакалейные товары 4 Вино 5 Детское питание 6 Кондитерские изделия 6 Корма 7 ЖУРНАЛ ИЗДАЕТСЯ С 2004 г. Ликеро-водочные изделия 8 ЭЛЕКТРОНН...»

«Бакушкина Елена Сергеевна "АРХИТЕКТУРА МУЗЕЙНЫХ ЗДАНИЙ ВТОРОЙ ПОЛОВИНЫ XX – НАЧАЛА XXI ВЕКА" Специальность: 17.00.04 – изобразительное и декоративно-прикладное искусство и архитектура Диссертация на соискание ученой степени кандидата искусствоведения Научный руководитель доктор ис...»

«ВЗАИМОСВЯЗЬ В РАБОТЕ ВОСПИТАТЕЛЯ И УЧИТЕЛЯ-ЛОГОПЕДА Картотека заданий для детей 5-7 лет с общим недоразвитием речи Авторы-составители: Михеева И. А. Чешева С. В. ИзДАТЕЛЬСТВО Санкт-Петербург Михеева, Чешева Взаимосвязь в работе в...»

«"Наша газета", №5, 2012-2013 учебный год. Страница 1 №5 2012-2013 учебный год С НОВЫМ ГОДОМ! Новый год, гирлянды светят, И качаются шары, Пусть и взрослые, и дети Будут счастливы, добры! Пусть хорошие подарки Дед Мороз всем принесет, И весь год пусть будет ярким, Как веселый хоровод! С НОВЫМ СЧАСТЬНаша газета", №5, 2012-2013...»

«Основная образовательная программа дошкольного образования с.Сергеевка 2015 г. №п/п Содержание. Целевой раздел. I Пояснительная записка Основной общеобразовательной 1. программы дошкольного...»

«8 МЛАДЕНЧЕСКАЯ И ДЕТСКАЯ СМЕРТНОСТЬ Дж.М.Салливан и Н.К.Туреева В данной главе представлена информация о смертности среди детей в возрасте до пяти лет. Представленные коэффициенты смертности иллюстирируют уровни и тенденции смертности, и различия между отдельными группами населения. Коэфф...»

«ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ – УЧЕБНО-НАУЧНОПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ КОМПЛЕКС, г. ОРЁЛ, РОССИЯ ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ, КУЛЬТУРЫ И СПОРТА АДМИНИСТРАЦИИ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ, СПОРТА И ТУРИЗМА, г. МОСКВА, РОССИЯ СЕВЕРНЫЙ (АРКТИЧЕСКИЙ) ФЕДЕРАЛЬ...»

«ТУКАЕВА ИРИНА ИЛДАРОВНА Четыре ступени сущности языковой репрезентации социотипических характеристик персонажей в сказках о животных Специальность: 10.02.19 – Теория языка Автореферат диссертации на соискание учёной степен...»

«ФИЛОЛОГИЯ И ЧЕЛОВЕК НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ Выходит четыре раза в год №3 Филология и человек. 2009. №3 Учредители Алтайский государственный университет Алтайская государственная педагогическая академия Бийский педагогический государственный университет имени В.М. Шукшина Горно-Алтайский государственный университет Редакционный совет О.В. Алекс...»

«ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Программа по борьбе на поясах и национальной спортивной борьбе курэш для ДЮСШ №1 составлена на основе программы спортивной подготовки по борьбе на поясах для детскоюношеских спортивных школ, специализированных...»

«Консультация для родителей "Ранний возраст — это серьёзно" В развитии ребёнка образование и среда играют большую роль, чем наследственность. Близнецы, воспитанные в разных семьях, отличаются по характеру, способностям, таланту.В Яп...»

«1 Принято Утверждаю на Педагогическом совете Заведующий МБДОУ "Марьяновский детский сад №3" от "_" _ 20 г. _ /Андреева В. А/ Приказ № _ от "_" _ 20 г. Самообследование деятельности МБДОУ "Марьяновский детский сад №3" 2014– 2015 учебный год I....»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ КАЗАНСКИЙ (ПРИВОЛЖСКИЙ) ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Елабужский институт Факультет русской филологии и журналистики Кафедра русского языка и контрастивного языкознания Э.Р. Ибрагимова КУЛЬТУРА РЕЧИ Конспект лекций Казань 2014 Направление подготовки: 050100.62 – Педагогическое образование Название учеб...»

«Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение детский сад общеразвивающего вида с. Верхние Услы муниципального района Стерлитамакский район Республики Башкортостан Районный конкурс "Зеленый мир детского сада 2015"Коллектив МБДОУ д/с с.Верхние Услы: З...»

«Учреждение образования "Белорусский государственный педагогический университет имени Максима Танка" Факультет дошкольного образования Кафедра общей и дошкольной педагогики _ (рег.№ дата) СОГЛАСОВАНО СОГЛАСОВАНО Заведующий кафедрой Декан факультета У Поздеева Т....»

«Первые шаги (Мозаика-Синтез) Софья Мещерякова Развитие речи. Игры и занятия с детьми раннего возраста. 1-3 года "МОЗАИКА-СИНТЕЗ" Мещерякова С. Ю. Развитие речи. Игры и занятия с детьми раннего возраста. 1-3 года / С. Ю. Мещерякова — "МОЗАИКА-СИНТЕЗ", 2007 — (Первые шаги (Мозаика-Синтез)) ISBN 978-5-...»

«Вестник ПНИПУ. Проблемы языкознания и педагогики № 3 2016 УДК 367.322:811.111 DOI: 10.15593/2224-9389/2016.3.4 А.А. Стрельцов Получена: 29.07.2016 Принята: 10.08.2016 Южный федеральный университет, Опубликована: 30.09.201...»

«Изучение динамики некоторых социокультурных ориентаций учительства позволяет выявить по крайней мере следующее противоречие. С одной стороны, сегодня к системе образования предъявляются новые, повышенные требования в духе постиндустри...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра _Д.Л. Пиневич 13.04.2012 Регистрационный номер №044-0312 МЕТОД ДИАГНОСТИКИ БЫСТРОПРОГРЕДИЕНТНОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ У ЛИЦ МУЖСКОГО ПОЛА МОЛОДОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА НА ОСНОВЕ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА ПЕРЕН...»

«ИНСТИТУТ СОЦИАЛЬНЫХ И ГУМАНИТАРНЫХ ЗНАНИЙ БИБЛИОТЕКА СТУДЕНТА-ЗАОЧНИКА 0044.05.01 ПСИХОЛОГИЯ И ПЕДАГОГИКА ОСНОВЫ ПСИХОЛОГИИ 4-е издание, пересмотренное Казань П863 Оригинал-макет издания предоставлен издательством "Хронос-Пресс" (Москва) Психология и педагогика. Основы психологии. — 4-е изд., переП863 смотр. — Казань: ИСГЗ,...»

«ПРИНЯТО: УТВЕРЖДАЮ: Педагогическим советом Заведующий ГБДОУ № 74 ГБДОУ №74 В.И. Казакова Протокол № 4 Приказ № 52 от " 27 " августа 2015 г от " 01" сентября 2015 г. РАБОЧАЯ ПРОГРАММА образовательной деятельности в младшей группе №1 общеразвивающей направленности на 2015 2016 учебный год Государственного бюджетного дошкольного...»

«ВИХОРЕВА НАДЕЖДА НИКОЛАЕВНА НАТУРАЛИСТИЧЕСКИЙ РОМАН: ПОЭТИКА ЖАНРА Специальность 10. 01. 08 теория литературы и текстология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук Тверь 2001 Диссертация выполнена на кафедре теории литературы Тверск...»

«2015, № 1 (31) ВОПРОСЫ РУССКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ, УДК 821.161.1 ЧУЖОЕ КАК СВОЁ: ПЕРЕСОЗДАНИЕ ЧЕХОВСКОГО ТЕКСТА И МИРА В "ЧАЙКЕ" Б. АКУНИНА В. В. Савельева Казахский национальный педагогический университет имени Абая. Республика Казахстан, 050010, г. Алматы, пр. Достык, 13. Доктор филологических наук, профессор кафедр...»

«Елена Алексеевна Нефедова Ольга Васильевна Узорова Контрольные диктанты по русскому языку. 1-2 классы (учителям и родителям) Серия "Для начальной школы (АСТ)" http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=8643745 О.В. Узорова, Е.А. Нефедова. Контрольные диктанты по русскому языку. 1-2 классы (у...»

«Р АЗВИТИЕ ТОЧНОСТИ ВОСПРИЯТИЯ Р АССТОЯНИЯВ СПОРТИВНОМ ОРИЕНТИРОВАНИИ Скрипченко И.Т., Козина Ж.Л. Днепропетровский государственныйинститут физической культурыи спорта Харьковский национальный педагогический университет им...»

«Пояснительная записка к сетке занятий по комплексным программам: "Детский сад 2100" Комплексная программа развития и воспитания дошкольников в Образовательной системе "Школа 2100" научный руководитель Д.И.Фельдштейн; "Программа воспитания и обучения в детском саду" под редакцией М.А.Васильевой, В.В. Г...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного образования детей Федеральный центр детско-юношеского туризма и краеведения ИНН7722071412 КПП 772201001 111033, Москва, ул. Волочаевская, д. 38А, тел./факс: (495) 362-82-33,(495) 362-8...»

«Государственное бюджетное дошкольное образовательное учреждение детский сад № 53 Колпинского района Санкт-Петербурга "Утверждаю" приказ от _ № _ _ (подпись руководителя ОУ ) Рабочая образовательная программа Средней "А" группы "Солнышко" (4-5лет) На 2016-2017 уч. год Составили воспитатели: Козаренко Е.С. Соловьёво...»








 
2017 www.lib.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные материалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.