WWW.LIB.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Электронные матриалы
 


«Методические указания по теме “Кишечная инвагинация (КИ) у детей” предназначены для подготовки к практическим занятиям по детской хирургии на V и VI ...»

Методические указания по теме “Кишечная инвагинация (КИ) у детей”

предназначены для подготовки к практическим занятиям по детской хирургии на V и VI

курсах специальности “Педиатрия”, VI курсе специальности “Лечебное дело”, а также для

врачей интернов названных специальностей.

Цель занятия: научить студентов и интернов основным принципам

диагностики и лечебной тактики при кишечной инвагинации у

детей.

Задачи занятия: 1. Усвоить клинические критерии диагностики КИ на этапах оказания медицинской помощи детям.

2. Усвоить диагностические критерии КИ при использовании дополнительных методов (УЗИ, ирригоскопия).

3. Усвоить лечебную тактику при кишечной инвагинации у детей с учетом обьективных критериев заболевания.

Новые понятия:

1. Анатомо-физиологические особенности детского организма в прикладном значении к инвагинации кишечника.

2. Факторы, предрасполагающие к инвагинации кишечника у детей.

3. Классификация инвагинации по клиническому течению.

4. Преимущества и возможности УЗ исследования в диагностике кишечной инвагинации у детей.

5. Бальная оценка клинических признаков КИ и их значение в выборе лечебной тактики.

Современные методы лечения кишечной инвагинации у детей.

6.

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

1. Острые хирургические воспалительные заболевания органов брюшной полости у детей. Методические указания. Петрозаводск, 1992.

2. Приобретенная кишечная непроходимость у детей. Методические указания.

Петрозаводск, 1993.

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ.

В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей КИ занимает второе место после острого аппендицита, встречаясь с частотой 1 - 4 случая на 1000 родившихся. Среди причин приобретенной кишечной непроходимости в детском возрасте КИ является наиболее частым видом, составляя до 80% случаев. Пик заболеваемости (60-70%) приходится на возраст от 4 до 9 месяцев. В 10% случаев КИ регистрируется у детей старше 5 лет. У мальчиков примерно в 2 раза чаще. В грудном возрасте в подавляющем числе наблюдений встречается так называемая идиопатическая инвагинация, связанная с дискоординацией перистальтики кишечника, и лишь в 5% случаев выявляются органические причины внедрения. У детей старше 3 лет органические причины КИ диагностируются у 30%, а в возрасте старше 5 лет уже у 60% больных. В 1 - 3% случаев регистрируются семейные случай внедрения.

Неблагоприятный исходы лечения КИ в первую очередь зависят от сроков госпитализации. Так, при поступлении пациента в первые сутки заболевания летальность в настоящее время практически равна нулю, при поступлении через 48 часов и позже составляет 6-8%.

КОРОТКИЙ ЭКСКУРС В ИСТОРИЮ

Учение о кишечной инвагинации насчитывает многовековую историю. Paul Barbette из Амстердама в 1674 году впервые выделил КИ среди других разновидностей кишечной непроходимости и высказался в пользу хирургического ее лечения. В отечественной литературе первое описание инвагинации принадлежит Н.М. МаксимовичАмбодику (1781).

Заслуга полного и правильного анатомического описания инвагинации, как внедрения одного участка кишки в другой, принадлежит известному английскому хирургу John`у Hunter`у (1793).

Шотландский хирург A. Blacklock в 1818г при вскрытии ребенка, умершего от кишечной непроходимости обнаружил кишечную инвагинацию и расправил ее, используя методику “продувки труб”. David Greig другой шотландский хирург в 1864 году опубликовал серию наблюдений консервативной дезинвагинации у 4 из 5 пациентов, нагнетая воздух в прямую кишку с помощью ручных мехов.

Датский педиатр Harold Hirschsprung в 1876г опубликовал свою первую работу по консервативному лечению инвагинации, где использовал одновременно с внешней пальпацией и клизму с солевым раствором. К 1905 году его опыт консервативной дезинвагинации уже составлял 107 наблюдений при летальности в 35%. Летальность после хирургического лечения КИ в это время составляла 80%!

Первая успешная дезинвагинация при хирургическом вмешательстве у ребенка, после неудачной попытки консервативного лечения, выполнена Jonathan Hutchinson в 1871году.

В 1913 году W.E. Ladd, основоположник детской хирургии в Северной Америке, опубликовал работу по рентгенологической диагностике инвагинации с помощью бариевой клизмы. В нашей стране первым контрастное исследование толстой кишки с этой целью применил С.С. Юдин (1928).

Только в 1927 году одновременно в нескольких странах появились публикации по успешной гидростатической дезинвагинации с использованием бария под контролем рентгеновских лучей: G. Olsson и G. Pallin (Швеция), M. Poulquier (Франция), G.M. Retan (США).

Таким образом, гидростатическая дезинвагинация бариевой взвесью явилась одной из первых лечебных процедур в рентгенологии.

После выхода классической работы M. Ravich и M. McCune (1948), в которой была экспериментально обоснована и стандартизирована методика гидростатической дезинвагинации с использованием бариевой клизмы, она постепенно завоевала популярность у детских хирургов всего мира и на долгие годы стала «золотым стандартом» в лечении КИ у детей.

ЭТИОЛОГИЯ.

Инвагинация – это внедрение одного отрезка кишки вместе с брыжейкой в соседний, чаще всего изоперистальтически, при этом сочетаются элементы обтурационной и странгуляционной кишечной непроходимости.

В месте внедрения кишки образуются три цилиндра, составляющие непосредственно инвагинат (Рисунок 1):

наружний цилиндр или влагалище инвагината и два внутренних – тело инвагината.

Вершина инвагината – головка – соответствует переходу внутреннего цилиндра в средний, а окружность, по которой наружний цилиндр перегибается в средний – шейкой.

Между внутренними цилиндрами располагается и ущемляется брыжейка кишки, обуславливая нарушение кровоснабжения ее стенки.

Инвагинация – полиэтиологичное заболевание. “Причина инвагинации, кроме 5-7% документированных органических факторов, заключается во временной дискоординации перистальтики – дисфункции продольной и циркулярной мускулатуры. Трудно предположить, что лежит в основе временной патологической тенденции – эндокринная или нейрогуморальная диспропорция, но сам факт временности данного явления диктует принципиально консервативное отношение к данному заболеванию.” (С.Я. Долецкий 1984).

В грудном возрасте имеется физиологическая незрелость центральной нервной системы, что отражается на ее возможности регуляции перистальтикой кишечника.

Немаловажным фактором является и физиологическая недостаточность ферментативного аппарата ЖКТ. Указанные особенности обьясняют частоту идиопатической инвагинации в период введения прикорма (нарушение ритма кормления, несоблюдение принципа постепенности введения прикорма).

Важное значение в возникновени КИ в этом возрасте придается инфекционному фактору: кишечная, аденовирусная инфекция и др. По данным литературы, инфекционная этиология заболевания выявляется до 40% случаев КИ.

Возникновению КИ способствуют некоторые анатомические особенности кишечника у детей раннего возраста: подвижная слепая и подвздошная кишка, часто наличие у них общей брыжейки; относительно большая разница в диаметре подвздошной и слепой кишки; несовершенство и в результате неполное замыкание баугиниевой заслонки; быстрый рост кишечника.

Кроме того, у 75% детей с КИ обнаружены признаки натальной травмы шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий. Это в свою очередь может привести к раздражению симпатического периартериального сплетения и развитию циркуляторных нарушений, ишемии в бассейне кровоснабжения позвоночных артерий, распространяющихся на вегетативные центры ствола мозга и подкорковые гипоталамические центры, которые в большой степени участвуют в регуляции моторноэвакуаторной функции желудка и кишечника.

Многообразие факторов, провоцирующих дискоординацию кишечной перистальтики, приведены в Таблице 1.

Таблица 1

Предрасполагающие факторы, приводящие к кишечной инвагинации:

Анатомические образования Дивертикул Меккеля Гетеротопия слизистой желудка, поджелудочной железы Червеобразный отросток, его культя Удвоение ЖКТ Полипы ЖКТ (в том числе синдром Петц-Егерса) Доброкачественные и злокачественные новообразования ЖКТ Мезоаденит, часто илеоцекального угла Гипертрофия Пейеровых бляшек (лимфоидная ткань) Шовный материал кишечных анастомозов Инородние тела ЖКТ Сопутствующие инфекционные заболевания Аденовирусная инфекция Ротавирусная инфекция Кишечные паразиты Заболевания крови (чаще вызывают тонко-тонкокишечную инвагинацию) Тромбоцитопеническая пурпура (б.

Шенляйн-Геноха) Лейкоз Гемофилия Травма живота (чаще вызывают тонко-тонкокишечную инвагинацию) Закрытая травма живота Массивные и травматичные оперативные вмешательства Другие Кистофиброз

КЛАССИФИКАЦИЯ

–  –  –

I. Основные виды инвагинации кишечника

1. Слепо-ободочная - «головкой» инвагината является дно слепой кишки, червеобразный отросток и терминальный отдел подвздошной кишки пассивно вовлекаются между цилиндрами инвагината;

2. Подвздошно-ободочная – внедрение подвздошной кишки в ободочную через баугиниеву заслонку (простая подвздошно-ободочная инвагинация);

3. Тонко-тонкокишечная – внедрение тонкой кишки в тонкую;

4. Толсто-толстокишечная – внедрение толстой кишки в толстую.

–  –  –

С точки зрения решения диагностических и лечебно-тактических задач более важным является знание классификации кишечной инвагинации по клиническому течению, предложенная В.В. Подкаменевым и В.А. Урусовым в 1986 году.

–  –  –

1. Острая а). Стадия начальных признаков заболевания (до 12 часов) б). Стадия выраженной клинической картины (от 12 до 24 часов) в). Стадия начинающихся осложнений (от 24 до 48 часов) г). Стадия выраженных (тяжелых) осложнений (свыше 48 часов)

2. Рецидивирующая

3. Хроническая

4. Варианты атипичного течения.

1. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ

Клиническая картина острой КИ слагается из симптомов шока и кишечной непроходимости. Выраженность этих симптомов зависит от уровня внедрения, сроков заболевания, возраста пациента и сопутствующих заболеваний.

В грудном возрасте КИ в 80% наблюдений локализуется в области илеоцекального угла. Заболевание начинается остро. Среди полного здоровья ребенок внезапно начинает резко беспокоиться, кричать, сучить ножками. В ряде случаев ребенок может на короткое время потерять сознание. В момент болевого приступа он становится восковидно бледным, покрывается холодным потом, может быть рвота желудочным содержимым.

Ребенок не успокаивается на руках, отказывается от еды. Приступ боли длится короткое время (10-15 секунд) и также внезапно прекращается. В межприступный период поведение ребенка становится обычным – он может интересоваться игрушками, берет соску или засыпает. Через 5-10-15 минут подобный приступ повторяется с прежней клинической картиной. Со временем “светлые” промежутки становятся продолжительнее, а общее состояние постепенно ухудшается. Генез боли связан с ущемлением и натяжением брыжейки между цилиндрами инвагината. Периодичность перистальтических волн, проходящих через зону инвагинации, обьясняет схваткообразный характер боли. В первые часы заболевания у ребенка может быть самостоятельный стул без патологических примесей. Однако после дефекации характер приступов не меняется. Спустя несколько часов (5-8) от начала заболевания у больного могут появится кровянистые, желеобразной консистенции выделения из прямой кишки без каловых масс – симптом Крювелье. Это, как правило, слизь окрашенная кровью различных оттенков (малиновая, вишневая), однако возможны выделения алой крови и темной крови со сгустками.

При клиническом обследовании ребенка в I и II стадиях заболевания состояние оценивается как средней тяжести, температура нормальная, как правило определяться тахикардия. В этот период характерно сочетание противоположных симптомов – выраженное двигательное беспокойство ребенка и отсутствие перитонеальных признаков со стороны брюшной полости. При пальпации живота определяется запустевание правой подвздошной области (симптом Данса), а в правой мезогастральной области или под печенью выявляется опухолевидное образование – инвагинат.

Для него характерны:

продолговатая конфигурация с четкими контурами, плотно-эластичная консистенция, умеренная подвижность и болезненность при пальпации. Инвагинат удобно искать бимануальной пояснично-брюшной пальпацией или когда ребенок лежит на животе. В том случае, если ребенок беспокоится необходимо воспользоваться методикой пальпации живота во время медикаментозного сна (после введения в/м седуксена). Важным этапом обследования пациента с подозрением на КИ является ректальный осмотр. Бимануальное исследование дает возможность обнаружить инвагинат, который не определялся при простой пальпации через брюшную стенку. По данным В.В. Подкаменева и В.А. Урусова (1986), почти у 50% детей с КИ пальцевое исследование прямой кишки прекращает беспокойство, вызывая эффект «замирания», в отличие от пациентов с другой патологией, отрицательно реагирующих на это исследование. Кроме того, осмотр через прямую кишку позволяет обнаружить скрытую кровь в толстой кишке на перчатке, что может иметь решающее значение для своевременного установления диагноза КИ. В отдельных случаях, при неясной клинической картине в условиях стационара дифференциальнодиагностическое значение имеет слабогипертоническая микроклизма (1% NaCl - 50,0).

Эта простая манипуляция также позволяет рано обнаружить скрытую кровь в толстой кишке.

Частота основных клинических симптомов в зависимости от сроков заболевания (стадии клинического течения) и анатомического варианта кишечной инвагинации представлены в Таблицах 1 и 2.

Таблица 1 Зависимость симптоматики КИ в зависимости от клинической стадии (по В.В. Подкаменеву и В.А. Урусову)

–  –  –

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Типичное начало и характерные симптомы КИ в первых двух стадиях заболевания позволяют, по выражению Г.Мондора (1937), «поставить диагноз по телефону» у подавляющего числа пациентов. В тоже время, пренебрежение к использованию простых, но высокоинформативных дополнительных методов исследования при подозрении на КИ, может привести к тяжелым осложнениям.

Пациенту с подозрением на кишечную непроходимость должна быть выполнена обзорная рентгенограмма брюшной полости в вертикальном положении. Несмотря на то, что в 30% случаев КИ отмечается нормальная картина, исследование позволяет определить косвенные признаки внедрения: отсутствие газа или прерывание газонаполнения по ходу толстой кишки (в месте расположения инвагината), раздутые газом петли кишечника в правой подвздошной области, наличие гомогенной тени, обусловленной инвагинатом в правых отделах живота. Кроме того, обзорная рентгенограмма позволяет исключить перфорацию кишечника, а при тонкотонкокишечном варианте инвагинации рано обнаруживаются чаши Клойбера.

Ирригоскопия – ретроградное контрастирование толстой кишки широко используется в неотложной детской хирургии. Исследование очень информативно при КИ, но должно проводиться специалистами, знающими патологию толстой кишки у детей и технику ее проведения. Противопоказанием к проведению ирригоскопии служат наличие свободного газа в брюшной полости и симптомов перитонита, а также тяжелое состояние больного в момент поступления. Если в первом случае после предварительной предоперационной подготовки ребенок подлежит срочному оперативному вмешательству, то во втором после интенсивной кратковременной подготовки и стабилизации состояния пациента возможно проведение ирригоскопии.

Контрастной средой могут служить раствор сернокислого бария или атмосферный воздух. Выбор зависит от опыта того, кто выполняет исследование. Начинающим врачам, специалистам редко втсречающимися с детьми и КИ, следует рекомендовать бариевую взвесь, так как при ее использовании контуры толстой кишки более четкие и рентгенологические симптомы читаются проще. Работа с воздухом требует навыка и является уделом специалиста – рентгенолога.

Для проведения ирригоскопии необходим следующий инструментарий: кружка Эсмарха или резиновый баллон с резиновой трубкой диаметром 3 – 5 мм и наконечником;

кровоостанавливающий зажим; штатив для подвешивания системы; теплая (температура 37С) жидкая бариевая взвесь в обьеме 1л. Система заполняется жидкой бариевой взвесью и пережимается зажимом. Кружка Эсмарха подвешивается над столом на высоте не более 120 см, т.к. от высоты столба зависит давление поступающей в кишку жидкости.

В исследовании должны принимать участие два специалиста – врач - рентгенолог и лечащий хирург. Под масочным или в/в наркозом ребенок укладывается в положении на спине на рентгеновский стол. Смазанный вазелином наконечник вводится в прямую кишку на глубину до 5 см. После снятия зажима с трубки теплый контрастный раствор медленно поступает в толстую кишку под давлением (70 – 90 мм рт столба). При отсутствии патологии со стороны толстой кишки бариевая взвесь, постепенно продвигаясь в проксимальном направлении, заполняет все отделы кишки и далее забрасывается в терминальный отдел подвздошной кишки. При инвагинации столб контрастной жидкости проникает до головки инвагината и здесь останавливается. При этом наблюдаются дефекты наполнения различной величины и формы, так называемые симптомы «серпа», «клешни ракa» и другие (Рисунок 2). Наличие подобной рентгенологической картины достаточно для окончательной постановки диагноза кишечной инвагинации. При этом исследовании, по данным литературы, у 30% пациентов возможно выявление анатомических причин КИ (опухоли, полипы и др.).

Осложнение в виде перфорации кишки при правильном выборе показаний и соблюдении техники проведения ирригоскопии встречается в 0,5% случаев.

Ультразвуковое исследование брюшной полости как скрининг метод при подозрении на инвагинацию применяется с 1977 года. Это высокоинформативный и высокочувствительный метод диагностики КИ.

При поперечном сечении инвагината определяется эхопозитивное образование округлой формы с наличием чередующихся концентрических эхогенных/гипоэхогенных слоев - симптомы “мишени”, «полого ореха» (Рисунки 3, 4), соответствующих границам поверхностей внутреннего и наружного цилиндров. При продольном сканировании инвагинат визуализируется как эхопозитивное образование овальной/цилиндрической формы, имеющее слоистое строение – симптом “псевдопочки” или “сэндвича” (Рисунки 3, 4).

Преимущества УЗИ перед рентгенологическим методом:

простой и неинвазивный;

современная аппаратура позволяет проводить исследование у постели больного;

нет противопоказаний к многократному проведению исследования;

нет облучения пациента и персонала при обследовании;

позволяет в 64% случаев выявить анатомические образования (опухоль, полип и др.), являющиеся причиной КИ;

позволяет диагностировать у 30% пациентов другие заболевания, симулирующие КИ (о. аппендицит, патологию яичников, мочевыделительной системы и др.);

диагностика сложных многоцилиндровых инвагинаций;

позволяет провести дифференциальный диагноз между тонко-тонкокишечной и тонко-толстокишечной инвагинациями, исходя из диаметра “мишени”.

Кроме того, при УЗ исследовании определяются ряд прямых и косвенных признаков, позволяющих прогнозировать оперативное лечение КИ. К прямым симптомам относятся увеличение толщины стенки наружного цилиндра инвагината более 8-10 мм и нарушение кровотока в инвагинате по данным допплерографии. Косвенными признаками являются наличие свободной жидкости в брюшной полости и ограниченное скопление тканевой жидкости под серозной оболочкой кишки, вовлеченной в инвагинат.

Безусловно, такая тщательная интерпретация выявляемых симптомов при УЗ исследовании посильна только опытному и квалифицированному специалисту ультразвуковой диагностики.

Имеются сообщения о применении фиброколоноскопии в качестве дополнительного диагностического метода при подозрении на КИ.

При неясной клинической и рентгенологической картине острого хирургического заболевания органов брюшной полости такие современные дополнительные методы, как компьютерная томография и лапароскопия могут с большой долей вероятности способствовать ранней диагностике кишечной инвагинации у детей.

Лабораторные методы диагностики при кишечной инвагинации не являются определяющими и решающими. Однако их ценность в определении уровня нарушения гомеостаза пациента с КИ очень велика, в первую очередь, как показатель нарушений водно-электролитного баланса. Клинический анализ крови при этом заболевании не специфичен, но может отражать общие серьезные изменения при поздних сроках заболевания – снижение показателей красной крови, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение гематокритного числа и др. Важное значение имеет биохимическое исследование сыворотки крови, особенно в III и IV стадиях заболевания. Такие показатели, как содержание общего белка, электролитов (особенно калия), показатели кислотно-основного состояния чрезвычайно важны для проведения адекватной коррекции нарушений в пред- и послеоперационном периодах.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Трудности в дифференциальной диагностике КИ возникают у детей в возрасте старше 3-5 лет, при сочетании КИ с другими заболеваниями (ОРВИ, кишечная инфекция).

Постановке диагноза помогает тщательное выяснение анамнеза, методическое обследование брюшной полости в поисках инвагината, в том числе и под медикаментозным сном, ректальное исследование для обнаружения скрытой крови в толстой кишке. Только применение обьективных дополнительных методов исследования УЗ и/или ирригоскопии позволяет достоверно подтвердить или отвергнуть диагноз кишечной инвагинации! В ряде случаев может потребоваться диагностическая лапароскопия, а при ее недоступности – диагностическая лапаротомия.

Практика показывает, что кровянистые выделения из прямой кишки наряду с болями в животе и рвотой зачастую врачи общей практики принимают за проявления дизентерии и госпитализируют ребенка в инфекционное отделение. Наиболее информативные отличительные признаки этих двух заболеваний представлены в Таблице 3.

Таблица 3.

Дифференциальный диагноз острой КИ и острой дизентерии (по Л.М. Рошаль с дополнениями) Симптомы Острая дизентерия Инвагинация Острое Острое Начало

–  –  –

ДополнительОтсутствие патологических Симптомы «мишени», «псевдопочки»

ные методы образований по УЗИ, свободное по УЗИ. Дефект наполнения при обследования прохождение контраста в тонкую ирригоскопии.

кишку при ирригоскопии

ОРГАНИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Результаты лечения детей с КИ, как и других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, зависят от сроков поступления больного в хирургический стационар и времени начала лечебных мероприятий. Кроме того, при этом заболевании отчетливо прослеживается такая тенденция: % консервативного лечения (а значит и крайне низкие показатели осложнений и неблагоприятных исходов) детей с КИ в 1,5 - 2 раза выше в специализированных детских хирургических отделениях, по сравнению с общехирургическими отделениями.

На I этапе (догоспитальном, неспециализированном) главной задачей является выявление всей группы детей с синдромом «острой боли в животе» без уточнения нозологической формы заболевания и направление таких пациентов на срочную консультацию к детскому хирургу. Подробно этот раздел представлен в методических указаниях «Острые хирургические воспалительные заболевания органов брюшной полости у детей» (Петрозаводск, 1992) и монографии И.Н. Григовича «Алгоритмы в неотложной детской хирургии» (Петрозаводск, 1996).

С момента поступления больного в приемное отделение хирургического стационара начинается II (госпитальный, специализированный) этап диагностики заболевания, ограниченный 6-часовым отрезком времени.

Ключевыми клиническими симптомами, позволяющими заподозрить или даже поставить диагноз КИ являются: внезапное начало, приступообразный характер беспокойства ребенка, сопровождающийся бледностью кожного покрова и рвотой, пальпируемое образование в животе. Появление кровянистых выделений из прямой кишки или обнаружение скрытой крови при ректальном исследовании пациента во много раз усиливает это подозрение. В определенной степени сам возраст пациента (4-12 мес.) является «симптомом» КИ Пальпацию живота у беспокоящегося ребенка необходимо проводить под медикаментозным сном Для подтверждения выявленных клинических признаков, проведения дифференциального диагноза необходимо УЗ исследование брюшной полости, если оно недоступно, то диагностическая ирригоскопия с бариевой взвесью В тех ситуациях, когда ребенок с подозрением на кишечную инвагинацию поступает в ЦРБ, где нет детского хирурга и рентгенолога, умеющего квалифицированно выполнить даже диагностическое исследование у грудного ребенка, такой пациент после телефонной консультации и подготовки должен транспортироваться в детское хирургическое отделение. Если такой возможности нет, то диагностику и лечение осуществляет на месте выездная бригада в составе детского хирурга и анестезиолога.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение КИ в зависимости от сроков ее возникновения и причины может осуществляться консервативно или оперативно. К применению каждого из них имеются определенные показания.

Таблица 4 Весовые значения прогностически сильных признаков (Староверова Г.А. 1982г)

–  –  –

Консервативная дезинвагинация в настоящее время является методом выбора при КИ, ее эффективность в условиях специализированных детских хирургических отделений достигает 85-95%. Дезинвагинация проводится совместно детским хирургом и рентгенологом. Показанием к ней являются: отсутствие признаков перитонита, положительная сумма прогностически сильных признаков инвагинаци, что свидетельствует о I степени (обратимой) ишемии кишки. Для решения этого важного вопроса можно использовать только шестой признак – продолжительность кровянистых выделений из прямой кишки не должно превышать 10 часов (Староверова Г.А. 1982) (Таблица 4).

Методы консервативной дезинвагинации:

1. Гидростатическая дезинвагинация бариевой взвесью.

Расправление инвагината производится в рентгенкабинете во время ирригоскопии (лучше под контролем электронно-оптического преобразователя). Манипуляция выполняется под масочным или в/в наркозом. Техника ирригоскопии приведена на стр. 8.

После контрастирования головки инвагината выполняется рентгенограмма для подтверждения клинического диагноза. Далее следят за смещением головки инвагината в сторону илеоцекального угла под действием повышенного внутрикишечного давления.

Признаками полного расправления инвагинации являются отсутствие тени инвагината в толстой кишке, заполнение контрастным веществом слепой и его рефлюкс в терминальный отдел подвздошной кишки. При этом при пальпации брюшной полости инвагинат перестает определяться.

Продолжительность одной попытки дезинвагинации не должна превышать 3-5 минут. Далее следует эвакуировать содержимое толстой кишки и повторить попытку дезинвагинации. Таких попыток рекомендуется не более трех.

В случае неполного расправления инвагината, когда при этом происходило уменьшение его размеров во время дезинвагинации, а также при стабильном состоянии больного (отсутствие лихорадки, тахикардии и при сроке заболевания не более 36 часов), в условиях специализированного детского хирургического отделения возможна отсроченная дезинвагинация. В этом случае ребенок после безуспешной попытки расправления инвагината наблюдается в отделении и спустя 2-4 часа вновь берется в рентгенкабинет. За это время частичное восстановление кровообращения в расправленном участке инвагината, способствует уменьшению отека стенки кишки и в 50% случаев возможна успешная дезинвагинация.

После манипуляции ребенок госпитализируется под наблюдение в хирургическое отделение. Клинически дезинвагинация сопровождается прекращением беспокойства, восстановлением пассажа по кишечнику. При отсутствии рвоты поить ребенка начинают через 4 часа, постепенно переходя на диету, соответственно возрасту. Выписка из стационара при гладком течении осуществляется на 2-3 сутки.

2. Гидростатическая дезинвагинация под контролем УЗИ.

Этот метод лечения КИ, в силу ряда преимуществ (см. выше), по праву завоевал огромную популярность и постепенно вытесняет классические рентгенологические методики.

Манипуляция проводится под наркозом. Используется тот же инструментарий, что и при бариевой ирригоскопии. Только в качестве контраста в толстую кишку вводится теплый стерильный физиологический раствор. Высота резервуара с раствором над трохоскопом не должна превышать 1 метра. Контроль за расправлением инвагината осуществляется при помощи УЗ исследования. При расправлении инвагината исчезают симптомы «мишени» - «псевдопочки», отмечается заполнение слепой кишки и далее жидкость и воздух должны свободно и безостановочно поступать в подвздошную кишку.

В отличие от рентгеноскопии, УЗИ дает возможность диагностировать тонкокишечный компонент при расправлении сложной инвагинации. После эвакуации жидкости из толстой кишки выполняется контрольное УЗ исследование брюшной полости. В ряде наблюдений при рентгеноскопии можно видеть сохраняющийся дефект наполнения в области баугиниевой заслонки, обусловленный ее отеком, что чаще всего трактуется как нерасправленный инвагинат. В результате ребенок идет в операционную. При УЗ исследовании имеются достаточно информативные критерии, позволяющие дифференцировать эти состояния в области баугиниевой заслонки и, тем самым, избежать ненужную лапаротомию.

Продолжительность одной попытки дезинвагинации не должна превышать 5 минут, количество попыток дезинвагинации – три. Также, как и при бариевой ирригоскопии, возможно применение методики «отсроченной» дезинвагинации. При неудаче консервативного лечения, в случае возникшего осложнения ребенку показано срочное оперативное вмешательство.

Рецидивы заболевания после консервативной дезинвагинации, вне зависимости от выбранной методики, не превышают 10%.

3. Эндоскопический способ лечения острой КИ.

Использование колоноскопии позволяет под визуальным контролем выполнить пневмо- или гидравлическую дезинвагинацию и оценить степень повреждения слизистой внедренного участка кишки после манипуляции. В литературе имеются сообщения об успешном удалении полипов толстой кишки, являвшихся причиной толстотолстокишечной инвагинации, после дезинвагинации под контролем колоноскопии.

Однако отсутствие подготовки толстой кишки у срочного больного, использование дорогостоящей и инвазивной аппаратуры не способствовало широкому внедрению данного метода при лечении КИ.

Хирургическое лечение: показаниями являются признаки перитонита, отрицательная сумма прогностически сильных признаков инвагинации (см. Таблицу 4), безуспешная попытка консервативной дезинвагинации или неуверенность в ее расправлении, выявление анатомических причин инвагинации (по данным УЗИ или ирригоскопии).

Подготовка к операции. Длительность предоперационной подготовки зависит от тяжести состояния больного, наличия осложнений и степени нарушений гомеостаза. В среднем составляет 2-4 часа. Подготовка включает в себя декомпрессию желудочнокишечного тракта, инфузионную терапию, обезболивание снижение гипертермии и др.

При КИ осложненной перитонитом, обьем предоперационной подготовки зависит от стадии перитонита и должен включать все необходимые компоненты (смотри «Острые хирургические воспалительные заболевания органов брюшной полости у детей»:

Методические указания. Петрозаводск, 1992, раздел «Лечение»).

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Операционный доступ: должен быть достаточно широким для ревизии брюшной полости и хирургических манипуляций. У детей первого года жизни предпочтение отдается парамедиальному и трансректальному разрезам справа, у старших детей – срединному.

Особенности оперативного лечения КИ:

Дезинвагинация производится после предварительной блокады корня брыжейки 10-20 мл 0,25% раствора новокаина.

Инвагинат расправляют путем осторожного выталкивания («выдаивания») его головки в оральном направлении II и III пальцами руки. Следует помнить, что нельзя вытягивать кишку из инвагината.

Аппендэктомия производится в случае выраженных изменений отростка.

Оценка жизнеспособности кишки (цвет и отек, пульсация сосудов брыжейки, перистальтика) производится после ее отогревания салфетками, смоченными теплым (не более 40С) физиологическим раствором. Сомнения в жизнеспособности являются показанием к резекции кишки и наложению анастомоза.

Если дезинвагинация технически сложна, приводит к надрывам кишки, производят резекцию инвагината без его расправления.

После дезинвагинации необходима ревизия кишечника (у детей старше года, при подозрении на анатомическое образование по данным УЗИ или ирригоскопии) для выявления причины инвагинации.

После дезинвагинации могут образовываться внутристеночные гематомы, которые, сужая просвет кишки, приводят к развитию обтурационной кишечной непроходимости в послеоперационном периоде. Лечение таких гематом заключается в их опорожнении.

Десерозированные участки кишки не ушиваются, так как шовный материал приводит к стимуляции спаечного процесса.

В условиях перитонита, а также при тяжелом состоянии ребенка при некрозе кишки и ее резекции, операцией выбора является двойная илеостомия по Микуличу.

Послеоперационный период и его осложнения.

Лечение в послеоперационном складывается из следующих моментов:

Инфузионная терапия с коррекцией водно-электролитных расстройств;

Декомпрессия желудка зондом проводится всем оперированным пациентам с механической кишечной непроходимостью;

Кормление детей через рот начинают только после восстановления пассажа по желудочно-кишечному тракту;

Антибактериальная терапия назначается больным с осложненным течением заболевания, в случае резекции кишки.

При наличии энтеро- или колостомы несколько раз в день проводят обработку кожи вокруг свища пастой Лассара или используют калоприемник. При значительных кишечных потерях через свищ применяют обтуратор.

Осложнения послеоперационного периода и время их возникновения такие же, как при воспалительных процессах (см. «Острые хирургические воспалительные заболевания органов брюшной полости у детей»: Методические указания. Петрозаводск, 1992).

Рецидивы инвагинации после хирургического лечения наблюдаются в 4% случаев.

В настоящее время в специализированных детских хирургических отделениях для лечения КИ используется лапароскопическая техника (Дронов А.Ф и соавт. 2000).

После безуспешной попытки или неубедительных данных консервативного расправления кишечного внедрения, лапароскопия позволяет:

выполнить ревизию брюшной полости;

провести попытку пневмо- или гидростатической дезинвагинации под контролем или с помощью лапароскопии;

провести лапароскопическую дезинвагинацию.

При безуспешной попытке конервативной дезинвагинации лапароскопия позволяет добиться положительного результата у 50-65% больных с КИ.

Применение лапароскопии уменьшает травматичность оперативного вмешательства, облегчает течение послеоперационного периода, сокращает количество послеоперационных осложнений и койко-день.

2. РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ИНВАГИНАЦИЯ

Рецидивирующая КИ – инвагинация повторяющаяся более одного раза и протекающая по типу острой или хронической. Встречается в 1,5 – 10% случаев, причем после консервативного лечения у 1/3 больных рецидив наступает в первые 48 часов после дезинвагинации. Удельный вес морфологических причин при однократном рецидиве КИ не превышает 5%, повышаясь до 14% в случае двух и более рецидивов. В настоящее время использование ультразвуковой диагностики квалифицированным специалистом позволяет выявлять органические причины инвагинации уже при первом эпизоде заболевания у 64% детей. В настоящее время в специализированных детских хирургических отделениях консервативная дезинвагинация является методом выбора при лечении рецидивирующей инвагинации независимо от возраста, длительности заболевания и частоты рецидивов при отсутствии осложнений со стороны органов брюшной полости (Беляев М.К. 2003). При двух и более рецидивах КИ пациенту показано плановое обследование для исключения анатомических причин заболевания (УЗИ брюшной полости, компьютерная томография, сцинтиграфия для исключения дивертикула Меккеля, лапароскопия).

3. ХРОНИЧЕСКАЯ ИНВАГИНАЦИЯ

Кишечная инвагинация длительностью более 2-х недель считается хронической (ХКИ). Она составляет от 5 до 13 % среди всех КИ. При такой разновидности заболевания нарушения кровообращения минимальны и некроза кишки, как правило, не наступает.

Возраст пациентов превышает 3 года, мальчики заболевают в 3 раза чаще. Анатомические причины хронического внедрения кишки выявляются у 10-15% больных. Клинические проявления ХКИ неспецифичны. Наиболее частыми симптомами являются частый жидкий стул (у 40% больных), нередко с примесью крови, рецидивирующие боли в животе, непостоянная рвота, похудание ребенка. Пальпируемое образование определяется менее чем в 50% наблюдений. Диагностика в большинстве случаев ХКИ запаздывает и больные безуспешно лечатся по поводу кишечной инфекции. Среди дополнительных методов обследования предпочтение отдается УЗ исследованию брюшной полости и ирригоскопии. Лечение ХКИ может быть как консервативное, так и хирургическое.

4. РЕДКИЕ ВИДЫ КИШЕЧНОЙ ИНВАГИНАЦИИ

Послеоперационная инвагинация Составляет от 0,5% до 16% среди всех инвагинаций и 0,08% среди всех лапаротомий в детском возрасте. Среди причин механической кишечной непроходимости в послеоперационном периоде, кишечная инвагинация встречается от 5% до 10% случаев, представляя значительные трудности в ее распознавании.

Большинство наблюдений послеоперационной инвагинации описано после обширных и травматичных операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства (брюшно-промежностная проктопластика, удаление забрюшинных опухолей и др.). Однако она встречается и после аппендэктомии, при этом культя отростка служит причиной внедрения, а подвижная слепая кишка, илеоцекальный мезоаденит – провоцирующими факторами. Возраст пациентов при такой разновидности инвагинации в 75% превышает 12 месяцев, а по форме внедрения в большинстве случаев это тонко– тонкокишечный вариант.

Клинические проявления у 90% больных возникают на второй неделе после операции и напоминают спаечную кишечную непроходимость: рвота или увеличение отделяемого по желудочному зонду, вздутие живота, диффузная боль в животе, задержка отхождения стула и газов. В ряде наблюдений удается пропальпировать образование в брюшной полости, кровянистые выделения из прямой кишки описываются чрезвычайно редко.

Обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости и контрастирование желудочно-кишечного тракта мало помогают в дифференциальной диагностике. Более полезную информацию можно получить при ультразвуковом исследовании живота.

Лечение КИ в послеоперационном периоде, как правило, хирургическое. С широким внедрением в детскую хирургию малоинвазивных технологий возможно использование и лапароскопической техники Кишечная инвагинация у новорожденных.

Встречается в 0,3% - 1,3% среди всех инвагинаций. Клинические проявления напоминают некротический энтероколит – рвота, вздутие живота и кишечное кровотечение. Определение инвагината при пальпации живота затруднено из-за метеоризма. Течение заболевания характеризуется бурным началом, ранним появлением признаков кишечной непроходимости и прогрессивным ухудшением состояния ребенка..

В 30% имеются анатомические причины инвагинации: удвоение ЖКТ в области илеоцекального угла, дивертикул Меккеля, микроколон левой половины и др.

Дополнительные методы исследования в ряде случаев помогают дифференциальной диагностике КИ и некротического энтероколита (обзорная рентгенограмма брюшной полости), постановке диагноза КИ (ирригоскопия и УЗИ). Несмотря на это, диагностика часто запаздывает. Лечение должно начинаться как можно раньше и включает интенсивную предоперационную подготовку и хирургическое вмешательство.

Инвагинация на почве дивертикула Меккеля.

Частота данной разновидности инвагинации составляет 3%. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но чаще у детей 2-3 летнего возраста.

Клинические проявления мало отличаются от таковых при тонкокишечной инвагинации.

В ряде случаев заболевание начинается с внедрения дивертикула Меккеля в собственный просвет и только затем в просвет тонкой кишки. При этом отмечаются приступообразные боли в животе, но сохраняется самостоятельный стул и отходят газы. Общее состояние, как правило, не нарушается. В дальнейшем, при вовлечении в процесс тонкой кишки (спустя несколько часов и даже суток), развивается картина, которая не отличается от клиники тонкокишечной инвагинации. В связи с такими проявлениями заболевания диагностика его трудна. При ультразвуковом исследовании брюшной полости опытным специалистом можно не только выявить симптом “мишени” или “псевдопочки”, что достоверно будет свидетельствовать в пользу кишечной инвагинации, но и заподозрить дополнительное внутрикишечное образование – причину кишечного внедрения. В настоящее время при неясной картине острой хирургической патологии органов брюшной полости широко используется диагностическая лапароскопия. Лечение данной разновидности инвагинации хирургическое.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

За последние 20 лет диагностика и лечение КИ, самой частой причины приобретенной кишечной непроходимости у детей, претерпели значительные изменения.

Неоспоримые преимущества и возможности УЗ диагностики позволили значительно расширить диагностические рамки при КИ у детей всех возрастных групп, помогают в дифференциальной диагностике и определении лечебной тактики при этом заболевании. Правильному выбору лечебной тактики способствовали обьективные математические методы оценки прогностически сильных клинических признаков инвагинации. Гидростатическая дезинвагинация под контролем УЗИ в настоящее время является методом выбора при консервативном лечении инвагинации, и ее эффективность в специализированных детских хирургических отделениях может достигать 85-95%.В дальнейшем эффективность лечебных мероприятий при КИ может быть повышена за счет более широкого внедрения лапароскопических технологий.

Список рекомендуемой литературы:

1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. Т 2. СПб.: Пит – Тал. – 1997.

2. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей СПб., 1997.

3. Беляев М.К. Особенности инвагинации кишечника у детей старше одного года // Хирургия.- 2003. - № 4. - С. 47-50.

4. Беляев М.К. К вопросу о тактике при рецидивах инвагинации кишечника у детей // Детская хирургия.- 2003.- № 5. - С. 20-22.

5. Григович И.Н. Алгоритмы в неотложной детской хирургии. Петрозаводск: Издво ПетрГУ, 1996.- 255с.

6. Григович И.Н., Пяттоев Ю.Г., Савчук О.Б. Выбор лечебной тактики при кишечной инвагинации у детей // Детская хирургия. - 1998. - № 1. - С. 18-20.

7. Долецкий С.Я. Общие проблемы детской хирургии. М.: Медицина, 1984. - 272с.

8. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Агаев Г.А., Аль Машат Н.А. Лапароскопия в диагностике и лечении кишечной инвагинации у детей //Детская хирургия. С. 33-38.

9. Подкаменев В.В., Урусов В.А. Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей. Иркутск: изд-во Иркутского университета, 1986.- 160с.

10. Фельдман Х.И. Инвагинация и эвагинация кишок в детском возрасте. М.:

Медицина, 1977. 152с.

11. Daneman A., Navarro O. Intussusception. Part 1. A review of diagnostic approaches // Pediatr. Radiol. 2003. - V. 33: P. 79-85

12. Daneman A., Navarro O. Intussusception. Part 3. Diagnosis and management of those with an identifiable or predisposing cause and those that reduce spontaneously // Pediatr. Radiol. 2004. – V. 34, № 4. – P. 305-312.

13. Ko S-F., Lee T-Y., Ng S-H. et al. Small bowel intussusception in symptomatic pediatric patients: experiences with 19 surgically proven cases // World J. Surg. V. 26, # 4. - P. 438-443.

14. McDermott V.G.M. Childhood intussusception and approaches to treatment: a historical review // Pediatr. Radiol. - 1994. - V. 24: P. 153-15

15. Navarro O., Daneman A. Intussusception. Part 2. An update on the evolution of

Похожие работы:

«С. А. АЛДАШЕВ (Казахский национальный педагогический университет им. Абая, Алматы, Республика Казахстан) КРАЕВЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ МНОГОМЕРНЫХ ГИПЕРБОЛИЧЕСКИХ УРАВНЕНИЙ Аннотация В работе доказаны однозначные разрешимости краевых задач для многомерных гиперболических урав-нений, к...»

«2013.04.024 СТРАНЫ ЕВРОПЫ 2013.04.024. КИСЕЛЕВ А.А. РОЖДЕНИЕ ИМПЕРИИ. БРИТАНСКОЕ ГОСУДАРСТВО И КОЛОНИАЛИЗМ В ХVII–ХVIII вв. – Волгоград: Изд-во ВолГУ, 2012. – 332 с. Ключевые слова: Британская империя; XVII–XVIII вв.; административная система; становление Британской империи; колониализм. Монография А.А. Киселёва (Волгоградский универ...»

«ГБОУ ДОД Дом детского творчества Курортного района Санкт-Петербурга На реке Сестре Рассмотрен на заседании педагогического совета ГБОУ ДОД ДДТ На реке Сестре от 30.08.2014 г. протокол № 1 Индивидуальный образовательный маршрут к программе по ИЗО "Реальность и фантазия". П...»

«Русская филология: Вестник Харьковского национального педагогического университета имени Г.С. Сковороды. – 2016. – № 1 (56) ЯЗЫКОЗНАНИЕ УДК 81’42 Т. В. Радзиевская ДИСКУРСИВНЫЕ ФОРМЫ ФИКСАЦИИ ОПЫТА: ДНЕВНИКОВЫЕ ЗАПИСИ В. М. ГОЛИЦЫНА Т. В. РАДЗІ...»

«ПАМЯТКИ ДЛЯ РУКОВОДИТЕЛЕЙ, ПЕДАГОГОВ И РОДИТЕЛЕЙ (При подготовке данного документа использованы материалы памяток, разработанных заведующей наркологическим диспансерным отделением государственного бюджетного учреждения здравоохр...»

«1 Принято Утверждаю на Педагогическом совете Заведующий МБДОУ "Марьяновский детский сад №3" от "_" _ 20 г. _ /Андреева В. А/ Приказ № _ от "_" _ 20 г. Самообследование деятельности МБДОУ "Марьяновский детский сад №3" 2014– 2015 учебный год I. Управленческая деятельность Муниципальное бюд...»

«ФИЛОСОФСКИЕ НАУКИ УДК 281.9 Козарезова Ольга Олеговна Kozarezova Olga Olegovna кандидат философских наук, PhD (Philosophy), доцент кафедры культурологии Assistant Professor, Московского педагогического Cultural Science Department, государственного университета Moscow State Pedagogical University ТРИНИТАРНАЯ ДОКТРИНА...»

«Проектирование технологической карты по курсу ОБЖ Учитель, начинающий реализовывать ФГОС, должен внести изменения в свою деятельность, в построение урока и его проведение. Требования ФГОС: формирование универсальных...»

«ISSN 1997-4558 ПЕДАГОГИКА ИСКУССТВА http://www.art-education.ru/AE-magazine № 2, 2015 Пурик Эльза Эдуардовна Elza Purik доктор педагогических наук, профессор, заведующая кафедрой Изобразительного искусства, ФГБОУ ВПО "Башкирский государ...»

«1 Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа №1" г. Долинска Судьбы, опаленные войной Сборник исследовательских и творческих работ учащихся и педагогов 70—летию Победы в Великой Отечественной войне посвящается. Долинск Составители: инициативная группа Совета "Я—гражданин...»

«Annotation В детстве Сартр насочинял себе немало ролей, одна из которых — писатель. В автобиографической повеести "Слова" он вспоминает, что в библиотеке его "забавляли задумчивые дамы, скользившие от полке к полке в тщетных п...»

«МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ЛИНГВИСТИЧЕСКОГО УНИВЕРСИТЕТА АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ НЕПРЕРЫВНОГО ЯЗЫКОВОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ НАУКИ 4 (743) MINISTRY OF EDUCATION AND SCIENCE OF THE RUSSIAN FEDERATION Federal State Budgetary Educational Institution for Higher Education "MOSCOW STATE LI...»

«ФОРМИРОВАНИЕ ЛИЧНОСТИ В МЛАДШЕМ ШКОЛЬНОМ ВОЗРАСТЕ Сошникова А. Л. Тульский государственный педагогический университет им. Л.Н. Толстого Тула, Россия THE FORMATION OF THE PERSONALITY AT YOUNGER SCHOOL AGE Soshnikova A. L. Leo Tolstoy Tula State Pedagogical University Tula, Russia В настоящее время в психологии...»

«Утёмов В. В. Задачи открытого типа как средство развития креативности учащихся средней школы // Концепт: научно-методический электронный журнал официального сайта эвристических олимпиад "Совёнок" и "Прорыв"...»

«О. Е. ЖИРЕНКО Е. А. ШЕСТОПАЛОВА СЛОВАРНАЯ РАБОТА Рабочая тетрадь 3 класс МОСКВА • "ВАКО" УДК 372.8:811.161.1 ББК 74.268.1Рус Ж11 Издание допущено к использованию в образовательном процессе на основании приказа Министерства образования и науки РФ от 14.12.2009 № 729 (в редакции от...»








 
2017 www.lib.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - электронные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.